Теоретические модели ПТСР

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию, механизмы возникновения и развития ПТСР, хотя в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить психологические, психосоциальные, бихевиоральные и комплексные подходы.

Психологические модели были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации к нормальной жизни у жертв травмирующих событий. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния ПТС (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации.

Основой для разработки психодинамических моделей послужило представление о психической травме, начало исследований которой относят к работам Пьера Жанэ. Работая у Шарко в знаменитой клинике Сальпетриер, в 1903 году он обнаружил, что многие психопатологические симптомы пациентов связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях. Возникающие при этом психические состояния зачастую не поддаются интеграции и могут в крайних случаях вести к диссоциативным расстройствам. Первоначальное убеждение Зигмунда Фрейда, который также работал в клинике Шарко, заключалось в том, что сексуальное соблазнение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежат в основе любого истерического невроза. Однако в последующем он пришел к другому — «энергетическому» — пониманию психической травмы, причиной которой служит чрезмерной силы стимул или раздражитель, пробивающий «стимульный барьер» или «щит». З. Фрейд предлагал различать случаи, когда травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру и когда она детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, вновь возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и др. можно понять как попытки отреагировать на травму.

В современном психоаналитическом сообществе травма рассматривается как:

  1. внешнее событие, субъективно воспринимаемое индивидом как травматическое;
  2. психопатологические последствия травматического события, возникающие немедленно либо отсроченно;
  3. усиление подверженности будущей травматизации вследствие пережитого травматического события;
  4. причина любой психопатологии и, следовательно, фокус психотерапевтического воздействия (Sandler J., Dreher A. U., Drews S., 1991).

«Энергетическое» понимание травмы З. Фрейдом некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz M., 1986; Lazarus R., 1966). Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти. Успешность совла-дания с травмирующим воздействием зависит от оптимального соотношения между фиксацией на травмирующей ситуации и вытеснением ее из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания (инкапсуляция травмы), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР — когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта — отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. В основе когнитивных концепций ПТСР лежит когнитивная модель реакции страха, которую описали А. Бек и Г. Эмери в 1985 году. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее.

В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, воспринимающая только те признаки, которые ей соответствуют, т. е. люди воспринимают лишь то, что ожидают увидеть или услышать. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную информацию. В итоге работа схемы приводит к определенным моторным реакциям — застыванию на месте, борьбе или бегству.

К когнитивным моделям ПТСР также относится концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман (Janoff-Bulman R., 1998). В ее интерпретации психическая травма представляет собой изменение базисных убеждений личности о доброжелательности — враждебности окружающего мира, его справедливости, а также о ценности и значимости собственного Я. Базисные убеждения формируются у ребенка в раннем детстве, обеспечивая его чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем — ощущением собственной неуязвимости и стабильности. Имплицитная концепция окружающего мира и собственного Я у большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает в основном с теми, кто делает что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Данная уверенность легко подтверждается тем, что часто из уст жертв травматических ситуаций можно услышать: «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».

Согласно Р. Янофф-Бульман, базисные убеждения о доброжелательности и справедливости окружающего мира и значимости собственного Я подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым внешним миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью. Привычные комфортные убеждения рушатся, повергая человека в состояние дезинтеграции. Процесс совладания с травмой состоит в восстановлении базисных убеждений.

Авторы данных концепций травмы считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»). В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом — восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Психосоциальные модели. Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях A. МакФарлейна (1988) и Е. Вернера (1989), получивших название психосоциальных (McFarlane C., 1988; Werner E. E., 1989).

Б. Грин и С. Хобфолл выделили основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени (Green B., 1983; Hobfoll S., 1988).

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации возвращающихся домой ветеранов войны в Афганистане, подчеркивалось, насколько ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими ветеранов мешают их возвращению к мирной жизни. Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с данными, уже вторичными по отношению к экстремальному военному опыту, стрессорами часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн и Вьетнама, и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов — как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей (Знаков В. В., 1990; Абдурахманов Р. А., 1992).

Бихевиоральные модели. До недавнего времени в качестве основной теоретической бихевиоральной концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала двухфакторная теория. В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР. Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы пробуждают первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что собственно и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно объяснить природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно условные стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Комплексные интегративные модели. Для объяснения упомянутых проявлений ПТСР Роджер Питмен предложил теорию патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Питера Ланга (1979). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний — «сеть», включает три компонента:

  1. информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
  2. информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
  3. информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе ПТСР лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Р. Питменом, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось (Pitman R. K., 1988).

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным (интегративным) моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психологические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихопогическая гипотеза Л. Колба (Kolb L., 1989), который, обобщив в 1989 году данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимула происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Содержательный анализ вышеизложенных теорий говорит о том, что каждая из них отражает одну из сторон развития и динамики ПТСР и, по сути, они дополняют друг друга. А. Мэркер предлагает этиологическую мультифакторную модель, с помощью которой он делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие — нет. Он говорит о том, что можно выделить три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

  1. наличие самого факта травматического события в сочетании с интенсивностью травмы, ее неожиданностью и неконтролируемостью;
  2. форма и сила защитных механизмов личности, способность к осмыслению ситуации и наличие социальной поддержки;
  3. факторы риска — возраст к моменту травматизации, наличие травматических событий и психических расстройств в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень (Maercker A., 1998).

Таким образом, анализ современных концептуальных моделей, разработанных для изучения ПТСР, показывает, что ни одна из них полностью не объясняет симптоматику ПТСР. Каждая из вышеизложенных теоретических моделей может быть рассмотрена как моделирующее представление о детерминантах развития ПТСР. Очевидно, что создание адекватной теоретической теории ПТСР возможно на основе многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра (Холмогорова А. Б., 2002).

Ключевые слова: Стресс
Источник: Психология кризисных и экстремальных ситуаций: учебник / под ред. Н. С. Хрусталёвой. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2018. — 748 с.
Материалы по теме
Динамика эмоционального стресса
...
Физиология стресса
Брайт Джим, Джонс Фиона, Стресс. Теории, исследования, мифы
Физиологические механизмы стресса
Столяренко Л.Д., Основы психологии
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): симптомы, проявления
Лисняк М. А., Курс судебной психиатрии для юристов: учебное пособие. — Москва : Проспект,...
Общие положения в отношении реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации
...
Стресс и обучение в группе
Фопель Клаус, Психологические принципы обучения взрослых
Стресс и фрустрация
Столяренко Л.Д., Основы психологии
Острая реакция на стресс (F43.0)
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий