Психоорганический синдром впервые выделил в самостоятельную клиническую единицу Е. Bleuler, обозначив его как «органический симптомокомплекс» или «органический психосиндром» и отмечая в качестве ведущих нарушений интеллектуально-мнестическое снижение, конкретность мышления, ригидность, а также эмоциональную неустойчивость (Самедова Э. Ф., 2017). Завершение оформления клинических представлений о психоорганическом синдроме связывают с Н. Walther-Buel, описавшем его как состояние общей психической беспомощности с триадой облигатных признаков:
- нарушения памяти;
- интеллектуальное снижение;
- выраженное эмоциональное недержание.
В настоящее время к проявлениям психоорганического синдрома относят истощаемость психических процессов, замедление, тугоподвижность мышления, обеднение образной составляющей мышления, снижение или утрату критики, нарушение волевой активности, сужение и затруднения переключения активного внимания, перцептивные нарушения, а также эмоциональную неустойчивость (Краснов В. Н., 2011).
При преобладании и значительной выраженности одного из компонентов феноменологической триады Вальтер-Бюэля выделяют следующие синдромы (табл. 2):
- деменции — грубые стабильные когнитивные нарушения;
- амнестический — фиксационная амнезия, сопровождающаяся парамнезиями;
- эпилептиформный — судорожные припадки в сочетании с пароксизмаль-но возникающими аффективными нарушениями (дисфория, агрессия вплоть до поведенческих нарушений) и иными психопатологическими феноменами (дереализация, деперсонализация, галлюцинации).
В ряде изданий, преимущественно иностранных, можно встретить понятие «острый психоорганический синдром», описывающее клиническую картину делирия, однако в отечественной психиатрии он традиционно рассматривается в разделе синдромов нарушенного сознания.
Примечание. Выраженность признака: + незначительно выражен; ++ умеренно выражен; +++ значительно выражен.
Психоорганический синдром (органический психосиндром) — состояние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (при сосудистых заболеваниях, сифилисе, черепно-мозговых травмах, различных интоксикациях, хронических нарушениях обмена веществ, опухолях и абсцессах головного мозга, энцефалите, а также при заболеваниях, сопровождающихся судорожными припадками). Но особенно часто психоорганический синдром возникает при атрофических процессах головного мозга в предстарческом и старческом возрасте (болезнь Альцгеймера, Пика и т. п.). В наиболее легкой форме психоорганический синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. Нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь снижением критики при самооценке и оценке окружающего. Так, больной достаточно верно оценивает плохое и хорошее, но в отношении окружающих совершает неправильные поступки, бестактно высказывается, не понимая этого. Ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объем и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. Мышление становится консервативным, односторонним, что вместе с измененной оценкой окружающего ведет к нарушению способности больного охватить ситуацию в целом. Ухудшается речь, в частности устная (уменьшается словарный запас, упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). В разговоре он не способен выделить главное, легко отвлекается на второстепенные детали и застревает в них.
Иногда в ночное время возникают рудиментарные признаки делирия и сумеречного расстройства сознания. В отдельных случаях развиваются депрессивные состояния, бредовые синдромы и галлюцинации, а также эпилептиформные припадки с явлениями дереализации и деперсонализации (периодические психозы). В редких случаях симптоматика психоорганического синдрома может стабилизироваться или приобретать характер обратного развития. Обычно же под влиянием внешних психотравмирующих и вредных физических воздействий он развивается прогредиентно и достигает степени органического слабоумия (деменции).
Деменция
Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности. Приобретенное слабоумие возникает в результате травматического, сосудистого, интоксикационного и иных поражений головного мозга экзогенно- и эндогенно-органического генеза. Проявляется нарушением ряда высших корковых функций, утратой социальной адаптации, имеет тенденцию к прогрессирующему течению. Различают парциальное и тотальное слабоумие. При парциальной (частичной, лакунарной) деменции отмечается неравномерность выпадения интеллектуальных функций с преобладанием мнестических расстройств, определенной сохранностью «ядра личности» и частичной критикой к своему состоянию. Тотальная деменция — глубокое снижение всех свойств личности с поражением всех сторон познавательной деятельности, невозможностью самообслуживания, отсутствием критики.
Амнестический (Корсаковский) синдром
Амнестический (Корсаковский) синдром характеризуется выраженным расстройством кратковременной памяти и нарушением чувства времени при отсутствии генерализованного снижения интеллекта. Больной может вспомнить события сразу же после того, как они произошли, но не в состоянии сделать это через несколько минут или часов. Так, при использовании теста на запоминание однозначных чисел испытуемый показывает хорошие результаты лишь при немедленном (в течение нескольких секунд) воспроизведении предложенного ряда чисел, тогда как уже через 10 мин воспроизведение нарушается. Способность к усвоению нового материала значительно снижена, но память на отдаленные события относительно сохранена. По некоторым данным, расстройство памяти отнюдь не обязательно заключается в полном нарушении запоминания: не исключено, что подобные случаи иногда объясняются неспособностью воспроизводить усвоенную информацию, возможно из-за помех, создаваемых вмешательством не относящейся к делу информации. Одним из последствий глубокого нарушения памяти при амнестическом синдроме является дезориентировка во времени. Провалы в памяти часто заполняются конфабуляциями. Больной может дать яркое и подробное описание каких-либо недавних событий, но при проверке вся эта информация оказывается не соответствующей действительности. Он как будто не в состоянии отличить подлинные факты от продукта своего воображения или отграничить воспоминания о событиях определенного периода от воспоминаний, относящихся к другому времени. Другие когнитивные функции сравнительно хорошо сохранены. Больной кажется достаточно быстро соображающим, способным разумно рассуждать и вести обычную беседу, так что психиатр, обследующий его, нередко с удивлением обнаруживает, до какой степени нарушена память. Однако все же расстройство не ограничивается только памятью, наряду с этим часто наблюдаются некоторое эмоциональное притупление и отсутствие волевых побуждений.
Эпилептиформный синдром
Эпилептиформный синдром — общее название пароксизмальных расстройств (припадков), являющихся одним из проявлений органического процесса в головном мозге. Возникновение эпилептиформного синдрома свидетельствует об утяжелении основного заболевания. Особенности клинических проявлений судорожного припадка нередко отражают локализацию очага поражения в головном мозге. Эпилептиформный синдром может проявляться только психическими пароксизмами (дереализация, деперсонализация, дисфория), а также сочетанием этих пароксизмов с фокальными и генерализованными судорожными приступами. Психопатологическая картина межпароксизмального периода характеризуется наличием психоорганического синдрома с различными психопатологическими феноменами — церебрастеническими, неврозоподобными, психопатоподобными с преобладанием аффективной неустойчивости, эксплозив-ностью. В отличие от эпилепсии, типичные эпилептические изменения личности при этом отсутствуют.
Другие психопатологические синдромы, вызванные очаговыми поражениями мозга
Апаллический синдром (бодрствующая кома). При поражении медиобазальных отделов лобных и височных областей головного мозга может развиться апаллический синдром (бодрствующая кома). При этом глаза больного открыты, он вращает ими в глазницах, но взор не фиксирует, речь и эмоциональные реакции отсутствуют, словесные команды больным не воспринимаются, и контакт с ним невозможен. В тяжелых случаях больной прикован к постели, производит хаотические движения конечностями, напоминающие гиперкинезы. Могут обнаруживаться ответные реакции на болевые раздражители в виде общих или местных двигательных реакций, нередко с выкрикиванием нечленораздельных звуков. Основные вегетативные функции (дыхание, деятельность сердечно-сосудистой системы, сосание, глотание, выделение мочи и кала) у больного сохраняются. Вегетативное состояние отличается от апаллического синдрома тем, что при вегетативном состоянии происходит поражение не только коры головного мозга, но и подкорковых структур.
«Лобный» (лобнодолевой) синдром. Повреждение лобной доли головного мозга оказывает заметное влияние на поведение и изменение личности. Растормаживается поведение, в том числе пищевое и сексуальное. Возникают когнитивные нарушения в виде затруднения концентрации и переключаемости внимания, незначительного снижения интеллекта (преимущественно в абстрактной логике). Исчезают высшие корковые (лобные) психические качества, такие как скромность, чувство такта, способность сопереживания. Аффективные нарушения определяются, как правило, эйфорией или морией. Осознание своего психического состояния нарушено. Такой больной расторможен в поведении, чрезмерно фамильярен, бестактен и очень болтлив. Он склонен к примитивным шуткам, нередко допускает ошибки в рассуждениях, может быть нескромным в вопросах, связанных с сексуальными отношениями, зачастую не считается с чувствами других. Если повреждение лобной доли захватывает двигательную область коры головного мозга или его глубинные структуры, могут наблюдаться контралатеральный спастический парез или дисфазия.
Психопатология, обусловленная повреждением височной доли. В большинстве случаев при поражении височной доли доминантного полушария головного мозга отмечается нарушение интеллектуальных функций. Возможно изменение личности, аналогичное наблюдаемому при повреждении лобной доли, но чаще сопровождающееся нарушением мышления и неврологическими симптомами. Так, могут развиться эпилепсия и шизофреноподобный психоз. При раздражении коры височной извилины возникают слуховые галлюцинации. Также своеобразным проявлением галлюцинаций памяти являются феномены «deja vu» (уже виденного) и «jame vu» (никогда не виденного), которые возникают при раздражении правой височной доли и проявляются сложными психическими расстройствами, сновидным состоянием, иллюзорным восприятием действительности. Если поражен задний участок верхней височной извилины слева (у правшей), наступает сенсорная афазия Вернике, когда больной перестает понимать смысл слов, хотя звуки слышит хорошо. Типичной для процессов в задних отделах височной доли является амнестическая афазия. При редко встречающемся двустороннем повреждении срединных структур височных долей может возникать амнестический синдром. Вследствие повреждения височной доли доминантного полушария нередко затрудняется речь.
Психопатология, обусловленная повреждением теменной доли. По сравнению с повреждением лобной или височной доли головного мозга поражение теменной доли реже вызывает изменения со стороны психики, но в этом случае возникают различные психические нарушения, которые легко ошибочно принять за истерию. Повреждение теменной доли недоминантного полушария вызывает трудности со зрительным восприятием трехмерного пространства. Аналогичные повреждения, локализованные в доминантном полушарии, связаны с дисфазией, апраксией при движениях и одевании, нарушением способности различать правую и левую стороны тела, аграфией и аграфестезией.
Психопатология, обусловленная повреждением затылочной доли. Повреждение затылочной доли может вызывать сложные нарушения распознавания визуально воспринимаемых объектов. Сложные зрительные галлюцинации, которые также иногда возникают при рассматриваемых поражениях, легко принять за признак неорганического психического заболевания. Необходимо тщательно проверить поля зрения и провести тестирование на выявление зрительной агнозии.
Психопатология, обусловленная повреждением Corpus callosum. Для поражений Corpus callosum типично то, что они распространяются латерально на оба полушария. При этом наблюдается картина острой и быстрой интеллектуальной деградации с очаговыми неврологическими признаками, варьирующими в зависимости от степени вовлеченности лобной или затылочной доли либо диэнцефальной области.
Психопатология, обусловленная повреждением диэнцефальной области и мозгового ствола. При повреждении срединных структур наиболее характерными признаками являются мнестические нарушения, гиперсомния и акинетический мутизм (апаллический синдром). Могут также наблюдаться прогрессирующее снижение интеллекта, эмоциональная лабильность с эйфорией и внезапными вспышками гнева, булимия и эндокринные признаки нарушения функции гипофиза.