Синдромы нарушенного сознания

Под сознанием понимается высшая, свойственная лишь человеку, интегративная форма психического отражения объективной действительности. Сознание — это способ отношения человека к миру и самому себе, опосредованный на протяжении всей истории развития человечества общественно-исторической деятельностью людей, это — целостное состояния знания (co-знание) о внешнем и внутреннем мире, это — осознание бытия.

В силу многогранности естественной природы и общественно обусловленных свойств сознание личности служит предметом изучения различных наук: философии, истории, биологии, нейрофизиологии, психологии и психопатологии.

Еще в 1890 г. В. Джеймс говорил, что «каждый знает, что подразумевают под сознанием, до тех пор пока не пытаются его определить...». В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому реально можно говорить лишь о некоторых его моделях (Самохвалов В. П., 1998).

В «Общей психопатологии» К. Ясперс (1913) образно отмечал, что «сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания». Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), во тьме оказываются все пограничные психические явления, если же он достаточно широк — множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. По К. Ясперсу, сознание, во-первых, — действительный опыт психической жизни, во-вторых, — дихотомия субъекта и объекта и, в-третьих, — знание собственного сознательного «Я». Как считал К. Ясперс, сознание в нашем воображении подобно «сцене», на которую выходят и с которой уходят отдельные психические феномены (и тогда можно говорить о «сужении сцены»), или «среде», внутри которой они передвигаются (и тогда можно говорить об «омрачении среды»).

Согласно одному из современных определений (Сидоров П. И., Парников А. В., 2010), под сознанием понимается высший уровень психического отражения действительности и саморегуляции, проявляющийся способностью личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и, в соответствии с ситуацией, управлять своим поведением.

Сознание нельзя рассматривать как эпифеномен, стоящий над восприятием, представлениями, мышлением и т. д. и управляющий ими, равно как нельзя и располагать сознание в одном с ними ряду. Психические функции правильнее рассматривать как «формы сознания» и одновременно как «уровни отражательной деятельности», коль скоро их содержание знаменует постепенное углубление отражения действительности на пути от ощущений через восприятия к мышлению. При таком подходе, по мнению П. Г. Сметанникова (1970), под сознанием понимается совокупность всех проявлений психической деятельности человека в единстве ее форм и во взаимодействии ее различных уровней. Оно представляется нарушенным во всех случаях психических заболеваний, а при наличии дезориентировки следует говорить о «помрачении сознания», рассматривая его как частный случай нарушения сознания.

Выделяется четыре разновидности сознания:

  1. предметное — познание и отражение предметной действительности;
  2. самосознание — система знаний о самом себе и своих отношениях с окружающими;
  3. социальное сознание — отражение общественных отношений;
  4. индивидуальное сознание - превращение общественного сознания в факт внутренней жизни субъекта (Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б., 2008).

Все эти виды сознания составляют интегральное единство психики и неразрывно связаны с формированием личности на всем протяжении жизни. Сознание рассматривают как высшую интегрирующую психическую деятельность человека, обеспечивающую единство и целостность психики и регулирующую его поведение. Сознание неразрывно связано с другими психическими функциями — высшими формами мышления (абстрактным, речевым), волевой сферой, высшими эмоциями. В то же время сознание само является предпосылкой этих сторон психики, обеспечивая связность, организованность, преемственность психической деятельности.

В литературе описаны этапы формирования сознания, его структура, основные характеристики и свойства. Так, Г. К. Ушаковым (1973) выделяются следующие этапы формирования сознания:

  1. бодрствующее сознание (до 1 года);
  2. предметное сознание (1-3 года);
  3. индивидуальное сознание (3-9 лет), когда происходит выделение себя из объектов внешнего мира;
  4. коллективное сознание (9-16 лет), формирующее взаимоотношения в системе «личностьколлектив»;
  5. рефлексивное сознание, сознание высшее, социальное (16-22 года), когда происходит осознание своей социальной роли в обществе.

Структура сознания, по А. В. Петровскому, М. Г. Ярошевскому (1978), включает в себя важнейшие познавательные процессы, способность различать «субъект» и «объект» (сознание и самосознание), способность обеспечения целеполагающей деятельности и отношений к реальной действительности, ее переживания.

К основным характеристикам сознания относятся степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полнота, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего). В активно функционирующем сознании формируются его «фокус» и «периферия», находящееся в непрерывной динамической взаимосвязи.

Следует отметить и то, что сознание обладает свойствами активности (наличием внутренней цели, обусловливающей поведение), интенциональности (направленностью на какой-либо объект внешнего или внутреннего мира) и рефлексии (способностью осознать самого себя и отношения объектов к себе).

Выделяются следующие группы синдромов нарушенного сознания (табл. 3).

Синдромы выключения сознания относятся к «непродуктивным» расстройствам сознания, для которых характерно снижение активности сознания и отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций). Качественная характеристика этих синдромов — «опустошенность» сознания, выключение, выпадение функций.

Кома характеризуется полной утратой сознания, полным угнетением психической деятельности. Активные движения при коме отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются, отсутствуют реакции на световые и болевые раздражители, отмечаются бульбарные расстройства, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые расстройства и т. д.

При сопоре сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. В ответ на громкий оклик больной может, например, повернуть голову, ненадолго открыть глаза, на укол отреагировать гримасой боли, стоном, отдергиванием руки. Выявляются различные неврологические нарушения: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов и др. Болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не нарушены. Больной лежит неподвижно. Глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и, изредка, голосовые реакции.

Оглушенность проявляется выраженным замедлением и скудностью психических реакций — внешний раздражитель едва доходит до сознания больного, поэтому речевой контакт с ним затруднен. Наиболее общими признаками являются заторможенность, вялость, сонливость, недостаточная ориентировка, выраженное понижение психической активности. Обращенную к ним речь больные понимают плохо, на вопросы отвечают не всегда, часто — с большой задержкой. Оглушение характеризуется значительным повышением порога восприятия для внешних и внутренних впечатлений, замедлением и обеднением психической деятельности в направлении полного ее прекращения. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее — внешним. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы.

Выделяют легкую форму оглушения — обнубиляцию («облачность сознания», «вуаль на сознании»), характеризующуюся чередованием легких нарушений сознания с моментами просветления.

К оглушению относится и синдром пресомноленции (Walther-Buel Н., 1951), при котором оглушенность сочетается с амнестическими расстройствами. Этот синдром рассматривается как легкое проявление органического психосиндрома. Для него характерны дезориентировка во времени и месте, затруднение понимания обстановки и обращенной к больному речи, значительное ослабление запоминания. По мере нарастания оглушенности могут развиться сопорозное состояние и кома.

Синдромы выключения сознания, которые развиваются вследствие гипоксии мозга, отека и набухания мозговой ткани, поражения нейронов токсическими продуктами, возникновения ацидоза при различных патологических состояниях, встречаются при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т. д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.

Синдромы помрачения сознания относятся к группе «продуктивных расстройств» сознания, т. е. расстройств, характеризующихся наличием богатой продуктивной симптоматики. Доказательством наличия синдрома помрачения сознания является совокупность четырёх признаков, выделенных К. Ясперсом (1913). Первый признак — отрешенность от окружающего мира, которая не дает возможность оценить и понять происходящее вокруг. Второй признак — дезориентировка во времени, пространстве (аллопсихическая дезориентировка) и в собственной личности (аутопсихическая дезориентировка). Третий признак — расстройство мышления, которое проявляется слабостью или невозможностью суждений и очень часто сопровождается резко выраженной речевой бессвязностью. Наконец, последний признак — это амнезия периода помраченного сознания. Иногда больной амнезирует абсолютно все — и свое поведение, и психопатологическую симптоматику, которая имела место (как это бывает при сумеречном помрачении сознания), иногда воспоминания частично в памяти сохраняются, как при делирии или онейроиде. А. С. Тиганов (2008) выделяет несколько вариантов ведущего признака помрачения сознания — отрешенности, а именно: отрешенность в собственном смысле этого термина, загруженность психопатологическими расстройствами и растерянность.

Делирий является одним из наиболее частых и показательных вариантов общего помрачения сознания, качественная характеристика которого определяется как «галлюцинаторное помрачение сознания». Структура делириозного синдрома характеризуется преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий устрашающего или бытового характера, чувственно-образного отрывочного бреда и изменчивого аффекта (преимущественно страха, тревоги), что и обусловливает психомоторное возбуждение больных.

Как правило, делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и в динамике обнаруживает ряд стадий, описанных впервые при соматических заболеваниях Г. Либермейстером (1866).

В первой стадии (инициальной) отмечаются некоторое повышение настроения, ускорение течения ассоциаций, наплывы ярких образных воспоминаний, суетливость, явление гиперестезии, нарушения засыпания, тревожные сновидения, неустойчивость внимания, кратковременные эпизоды нарушения ориентировки во времени, обстановке, ситуации, аффективная лабильность. Во второй (иллюзорно-парейдолической) возникают парейдолии, нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость, сновидения приобретают характер кошмаров. На высоте делирия, в третьей его стадии (разгара), наблюдаются множественные, подвижные, изменчивые, различные по содержанию истинные галлюцинации, которые обусловливают психомоторное возбуждение и дезориентировку. Делирий характеризуется ложной и постоянно меняющейся ориентировкой в месте, времени, окружающих лицах, ситуации. Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена. Выход на делирий нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией. Больные противопоставляют себя видениям, относятся к ним как к внешним по отношению к себе, не отождествляют себя с ними.

Типичны колебания интенсивности делириозных явлений с усилением их вечером и ночью и ослаблением днем. Кратковременные прояснения сознания можно наблюдать во время беседы с больными. Отмечается быстрая смена проявлений страха, ужаса, удивления, любопытства, возмущения, отражающая содержание обманов восприятия. Преобладают отрицательные эмоциональные реакции. Последние могут быть окрашены своеобразным юмористическим отношением к воспринимаемым видениям, как это бывает при алкогольном делирии («юмор висельника»). Поведение характеризуется двигательным возбуждением, повышенной говорливостью. Иногда отмечается повышенная откликаемость на речь (например, больной немедленно может отвечать на вопросы, причем адресованные также посторонним). Больные подвижны, суетливы, постоянно чем-то лихорадочно заняты, прячутся, убегают, нападают, защищаются и т. д.

Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могут ограничиваться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быстро третьей, например при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом. Регресс делирия может быть или критическим, или литическим. Неблагоприятное развитие основного заболевания (соматического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего.

  • Профессиональный делирий («делирий занятости») — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т. п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего, — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т. д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирии происходит, как правило, на ограниченном пространстве.
  • Мусситирующий делирий («делирий с бормотанием») — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое наблюдается в пределах постели, однообразно по своим проявлениям и лишено целостных действий. Характерна симптоматика «обирания»: больные постоянно что-то стряхивают, снимают, хватают; речь при этом представляет невнятное бормотание.

Делирий — одна из наиболее распространенных реакций экзогенного типа. Он может иметь место при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т. п.), при менингоэнцефалитах, сосудистых поражениях головного мозга, а также при интоксикациях лекарственными (антидепрессанты, стимуляторы, атропиноподобные вещества и пр.) и промышленными (например, тетраэтилсвинец) средствами.

Главными признаками аментивного помрачения сознания являются инконгеренция, спутанность, дезинтеграция психической деятельности, в силу чего окружающая действительность у больного распадается на фрагменты, а способность к синтезу, по существу, отсутствует. При сохранной способности к элементарному анализу всего происходящего в реальности соединить частности в единое целое не удается, отсюда — растерянность, недоосмышление, недопонимание, беспомощные попытки разобраться в происходящем. Качественная характеристика аменции — инкогерентность, бессвязность.

При аменции нарушены все виды ориентировки. Характерен и внешний вид больного: глаза блестят, на запавших щеках лихорадочный румянец, язык сухой, обложен налетом, пульс ускорен, дыхание учащено, температура тела нередко повышена. Больной растерян, мышление и речь бессвязны, движения беспорядочны, хаотичны. Резко нарушено внимание, особенно его сосредоточение. Больной не может охватить ситуацию в целом. Речевой контакт совершенно невозможен, спонтанная речь больного беспорядочна, аграмматична, не связана с реальными стимулами речевой деятельности. Больной производит впечатление человека, испытывающего страх. Характерно возбуждение в пределах постели (яктация), неопрятность. Пациент самостоятельно не ест, а при кормлении с рук выплевывает пищу. На высоте этого хаотического возбуждения могут возникать кататонические расстройства, свидетельствующие о крайне тяжелом состоянии больного. Часто наблюдается симптом карфологии («обирания»): больной перебирает пальцами или мелкими их движениями ловит в воздухе несуществующие предметы, теребит простыню, рубашку, постельное белье.

Для аменции характерны так называемые астенические лакуны, при которых возбуждение внезапно прерывается периодом глубокой астенической прострации: в это время с больными удается наладить минимальный контакт. Пациенты жалуются на невероятную слабость, усталость, хотя после завершения этих состояний полностью их амнезируют. На фоне растерянности, недоосмышления аменция проявляется разрозненными галлюцинациями, несвязными бредовыми идеями, маниакальными и депрессивными аффектами, делириозны-ми, онейроидными эпизодами, предшествующими наступлению собственно аментивной спутанности.

Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому заболеванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания характеризуется, прежде всего, обилием полиморфной психопатологической симптоматики романтически-фантастического содержания, которая в переживаниях больного обнаруживает определенную последовательность, сюжетность, подчиненность какой-либо одной теме, одной фабуле. В сознании больного наблюдаются непроизвольное течение ярких, образных представлений, наплывы грез, похожих на сновидения, которые содержат видоизмененные фрагменты виденного, услышанного, пережитого когда-либо пациентом в сочетании с искаженно воспринимаемыми объектами и событиями реальности, при этом одно событие фантастического, как правило, характера как бы вытекает из другого, т. е. обнаруживаются сце-ноподобность, последовательность онейроидных переживаний. Качественная характеристика онейроида — грезоподобное помрачение сознания.

Больные, у которых наблюдается онейроид, очень напоминают людей, которые видят яркие сновидения: они оказываются участниками глобальных исторических событий, летают в космос, переселяются в прошлые века или в будущее, хотя могут иметь место и переживания обыденного содержания. Для онейроида свойственно нарушение ориентировки в собственной личности. Больные чувствуют себя не свидетелями мнимых событий, а их непосредственными и активными участниками, ощущают себя перевоплотившимися в другие существа умершими или воскресшими, изменившими свои человеческие качества и т. п. При делирии, согласно известному сравнению, пациента можно уподобить зрителю в партере, наблюдающему за происходящим на сцене, при онейроиде пациент уже не зритель, он сам становится актером, действующим лицом. Контакт с больным резко ограничен либо отсутствует. По тому, как ведет себя пациент в онейроиде, невозможно определить, каково в это время содержание его внутренней жизни. Лишь некоторые детали поведения позволяют догадываться об этом: зачарованный, устремленный в пространство взгляд, отдельные слова и фразы, символические действия, загадочная улыбка, выражение восхищения.

Онейроид отличается отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и внешним рисунком поведения, характеризующегося часто явлениями кататонического ступора. В зависимости от преобладающего настроения различают депрессивный и экспансивный варианты онейроидного помрачения сознания. В первом из них содержание сновидных грез созвучно господствующему депрессивному аффекту (сцены ада, мировых катаклизмов и т. д.), во втором — повышенному настроению (захватывающие космические путешествия, картины рая и т. п.).

Кроме того, есть клинические основания для выделения грезоподобного и фантастически-иллюзорного вариантов онейроида (Тиганов А. С., 2008). При грезоподобном онейроиде больной практически не воспринимает реальную действительность, с ним происходит нечто близкое к тому, что происходит с теми, кто видит сны, окружающее полностью исключается из сознания пациента. В случае же фантастически-иллюзорного онейроида в построении той или иной его фабулы принимают участие окружающие предметы, присутствующие лица. Характерна фантастическая трактовка внешнего вида и назначения обыденных предметов. Например, соседние больные воспринимаются как космонавты, палата — как космодром, а сам пациент считает себя командиром космического корабля и т. п. Некоторые случаи определяются как ориентированный онейроид: это, как правило, грезоподобный онейроид, но в момент контакта с окружающими пациент отвечает на вопросы, ориентируется в пространстве; предоставленный же самому себе, больной вновь погружается в мир грез.

Характерно, что личность больного при онейроиде нередко перевоплощается в разные образы: больной считает себя то космонавтом, то персонажем исторических событий настоящего и прошлого, часто больные говорят о том, что перевоплощение касается не только Сущности, но и их внешности. Известны случаи, когда физическое «Я» больного исчезает, и он воспринимает себя как скопление атомов или молекул и в таком виде перемещается в пространстве, сохраняя свою психическую сущность. Воспоминания о субъективных явлениях во время онейроидного помрачения сознания могут быть относительно полными и связными. Значительно хуже воспроизводятся или полностью забываются впечатления о происходящем в окружающей действительности.

В развитии онейроида в рамках приступов периодической шизофрении выделяется несколько стадий (Пападопулос Т. Ф., 1966). На первой из них появляются расстройства аффективного круга, далее обнаруживается острый чувственный бред в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда; на завершающей стадии наблюдается состояние онейроидного помрачения сознания. Если в структуре приступа преобладают аффективные нарушения, приступ оценивается как аффективный, если доминируют синдромы чувственного бреда, приступ квалифицируется как аффективно-бредовой. Преобладание онейроида наблюдается в картине приступов онейроидной кататонии.

Описанная выше динамика онейроидного синдрома наиболее характерна для рекуррентной шизофрении, однако она может наблюдаться и при шизофрении шубообразной, фебрильной кататонии и шизоаффективных психозах. Онейроидное помрачение сознания может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептических и послеродовых психозах, хотя указанная этапность при них может не наблюдаться.

Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным началом и окончанием болезненного состояния (пароксизмальностью) и патологическим сужением поля сознания с фиксацией на узком круге представлений или на извращенно воспринимаемых реальных раздражителях, что и определяет качественную характеристику этого вида помрачения сознания как «суженное». Внешний рисунок поведения в одних случаях — внешне правильный и формально упорядоченный, в других обнаруживается неистовое возбуждение с бессмысленной агрессией и разрушениями. Сумеркам свойственна глубокая дезориентировка с последующей полной амнезией. Выделяются «простая» и «психотигеская» формы сумеречного помрачения сознания.

Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от реальности, перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены (вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний), то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В частности, сохраняются последовательные, чаще сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме.

При амбулаторном автоматизме действия внешне производят впечатление совершенно упорядоченных, как бы целенаправленных, но впоследствии больной о них ничего не помнит. Придя в себя, иногда очень далеко от своего дома, больной не может понять, как он там очутился. Разновидностями амбулаторного автоматизма являются фуга, транс и сомнамбулизм.

  • Фуга — кратковременное состояние амбулаторного автоматизма, характеризующееся внезапным, импульсивным началом. Больной сбрасывает с себя одежду или бросается куда-то бежать. Фуга всегда протекает с резким двигательным возбуждением, часто хаотическим и нелепым. Состояние фуги длится от нескольких секунд до двух-трех минут и заканчивается также остро, внезапно, с последующей амнезией пережитого.
  • Транс также чаще всего длится недолго. Больной не выходит на нужной ему остановке, оказывается на другой улице. Однако иногда состояние транса оказывается более продолжительным, и больные в этом состоянии могут совершать длительные поездки.
  • Сомнамбулизм — ночной припадок амбулаторного автоматизма, являющийся непосредственным продолжением физиологического сна и вновь в него переходящий. Больные как бы в сонном состоянии совершают бесцельные действия, отличающиеся точностью координации движений и отсутствием чувства страха.

Абсанс представляет собой выключение сознания на доли секунды, при этом больной внезапно замолкает, из его рук выпадают предметы, и он приходит в себя не сразу.

Психотические формы сумеречного помрачения сознания сопровождаются галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возникают относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств, о наличии которых можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.

Галлюцинаторный вариант психотической формы сумерек характеризуется наплывом устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций с развитием резкого галлюцинаторного возбуждения и частичной или отставленной амнезией. При бредовом варианте преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Амнезия здесь бывает неполной — при расспросе больные сообщают отдельные подробности о возникших в период нарушения сознания бредовых переживаниях. Дисфорический вариант характеризуется аффективными нарушениями в виде злобы, ярости, страха при относительно неглубоком помрачении сознания. Могут выявляться также дромоманические тенденции.

Сумеречные состояния следует отличать от ауры сознания. Суть ауры состоит в том, что у больного сохраняется воспоминание о психопатологической картине, которая наблюдалась в период этого кратковременного состояния, длящегося несколько секунд, и этим она отличается от сумеречного помрачения сознания. Вместе с тем такие больные в период ауры полностью амнезируют свое поведение и реальную окружающую обстановку. Выделяются ауры сома-товегетативные, сопровождающиеся нарушением функции тех или иных органов, и сложные психигеские: отчетливые, цветные галлюцинации, психосенсорные расстройства, сенестопатии, явления deja vu и jamais vu, ощущения мистического проникновения в окружающее и т. д.

Следует отметить, что аура может иметь ранг самостоятельного психопатологического синдрома в тех случаях, когда вслед за ней не возникает генерализованный припадок с судорожным компонентом и весь пароксизм ограничивается аурой. В этом случае аура рассматривается как эквивалент эпилептического пароксизма.

Сумеречные помрачения сознания наблюдаются при травматических, сосудистых и органических заболеваниях головного мозга, но с особой частотой и тяжестью — при эпилепсии. Возможно возникновение и истерических сумерек, находящихся в отчетливой временной связи с интенсивной психической травмой.

Самосознание рассматривается как одна из сторон сознания, это, по сути, осознание человеком себя как личности с присущим ей мировоззрением, мотивами поведения, целями и интересами. По К. Ясперсу, сознание «Я» противопоставлено предметному сознанию, т. е. осознанию объектов, и имеет четыре формальных признака:

  1. чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа;
  2. осознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един;
  3. осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был всегда;
  4. осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я». В рамках этих четырех признаков сознание «Я» выказывает различные уровни развития: от простейшего, убогого бытия до полнокровной жизни, богатой самыми разнообразными осознанными переживаниями.

С клинических позиций самосознание определяется как интегративная составляющая сознания, отражающая его функцию в чувственно-когнитивном образе «Я», детерминированная интеллектуально-мнестическим развитием и состоянием с реализацией в поведенческих актах (Яворский А. А., 2007). Выделяются когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты самосознания. Индивидуальные особенности функциональных и структурных связей, эмоциональных и когнитивных процессов, проявляющиеся в поведенческих актах, составляют триединую структуру компонентов самосознания.

С психологических позиций (Чеснокова И. И., 1977) самосознание рассматривается как особо сложный процесс опосредованного познания самого себя, который проявляется в саморегулировании поведения (процесс организации личностью своего поведения), в эмоционально-ценностном отношении к себе (гордость, самолюбие, самоуважение, чувство долга, совесть и т. д.) и в самопознании, включающем в себя самоанализ, самонаблюдение и самовосприятие.

Считается, что расстройства самосознания лежат в основе развития многих, если не большинства, психопатологических феноменов. Эти расстройства, по сути, являются базисным явлением, одним из фундаментальных и постоянно действующих механизмов симптомообразования.

Одним из характерных примеров нарушения самосознания является неадекватная самооценка. Самооценка — это оценка личностью самой себя, своих способностей, возможностей, качеств и места, занимаемого человеком среди других людей. Относясь к так называемому ядру личности, самооценка является важным регулятором ее поведения. Самооценка тесно связана с уровнем притязаний человека, т. е. характеристикой тех целей, которые он ставит перед собой. Именно от самооценки зависят взаимоотношения человека, отношение к неудачам и успеху.

  • Пониженная самооценка — значительное снижение практически всех параметров самооценки (самый плохой характер, самая плохая память, самое плохое мышление и т. д.). Наблюдается при депрессивных и депрессивно-бредовых синдромах.
  • Повышенная самооценка — завышение своих способностей, умений, знаний, привлекательности и т. д., равномерно распределенных. Встречается при маниакальных, маниакально-бредовых и паранойяльном синдромах.
  • Диссоциированная (мозаичная) самооценка выражается в завышении одних параметров психических свойств «Я» и занижении других.
  • Парадоксальная самооценка представлена противоречивыми параметрами по близким психическим и физическим свойствам «образа ,,Я“». Свойственна негативным и некоторым бредовым синдромам.
  • «Продуктивная» самооценка включает в себя целый ряд параметров, обусловленных содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний.
  • Тотальное нарушение самооценки — полное нарушение осознания различных параметров своего физического и психического «Я». Свойственно острым аффективно-бредовым синдромам, помрачению сознания, глубоким негативным синдромам.

Под дереализацией в целом понимается искаженное восприятие объективной действительности или ее отдельных образов, предметов, явлений окружающего мира во времени, пространстве, по форме, величине, окраске, взаимному расположению и т. п. (Гуськов В. С., 1965).

Узнавание реальности и ее частностей при таком восприятии не нарушено, сохранено, хотя и сопровождается чувствами нереальности, чуждости происходящего. В описании дереализации Н. Е. Бачериковым (1989) она проявляется следующим образом: окружающее кажется больному неестественным, нереальным, чуждым, тусклым, безжизненным или неестественно ярким, имеющим особый смысл, измененным по расположению в пространстве. Течение времени кажется ускоренным или замедленным, остановившимся. Пространственные соотношения предметов и само пространство кажутся изменившимися. Иногда наблюдаются явления дезориентировки в пространстве и пространственной агнозии. К дереализационным расстройствам относятся явления «уже виденного», «никогда не виденного», «уже слышанного» и «никогда не слышанного», «уже пережитого», «никогда не переживаемого, ложного узнавания окружающих лиц», или симптом Капгра (симптом положительного или отрицательного двойника), другие аналогичные нарушения, которые являются психическими иллюзиями. Дереализационные расстройства, как правило, сопровождаются растерянностью, удивлением, недоумением, состоянием беспомощности, тревоги и страха. В целом же сохраняются правильная оценка окружающего, критическое отношение к болезненной измененности восприятия, ее осознание. Больной стремится избавиться от этого состояния, преодолеть его. С нарастанием интенсивности указанных расстройств и аффективного напряжения критическая оценка может нарушаться, может появиться бредовое истолкование окружающей ситуации. Наблюдается переход непсихотической формы дереализации в психотическую. Эпизодические дереализационные явления (типа ложного узнавания в незнакомом человеке знакомого) могут быть у вполне здоровых людей. Такие единичные явления не имеют существенного диагностического значения.

Деперсонализация — расстройство самосознания, проявляющееся ощущением изменения, утраты, отчуждения некоторых или всех психических и физических процессов (чувств, мыслей, воспоминаний, речи, движений и т. д.). Более тяжелая форма деперсонализации проявляется отчуждением или раздвоением своего «Я», при этом утрачивается или снижается эмоциональный компонент психических процессов. Характерна «психическая анестезия» (Нуллер Ю. Л., Михайленко И. Н., 1988): потеря чувств к близким, утрата эмоционального восприятия природы, произведений искусства, окружающей обстановки и т. д. При деперсонализации мышления мысли проходят, не оставляя следа, нет ощущения их законченности, так как они идут без эмоционального сопровождения. При деперсонализации памяти сама память не нарушена, но нет ощущения узнавания: прежние переживания, мысли, образы как бы стерты, тусклы, и поэтому кажется, что в памяти ничего нет. При отчуждении представления о своем «Я» собственное духовное «Я» теряет свое единство и цельность и ощущается как бы состоящим из отдельных частей. Может возникнуть ощущение, что собственное «Я» исчезло, что «Я» как бы растворилось в окружающих людях, что собственные мысли, взгляды, мировосприятие утрачены, или что «Я» раздвоилось. При соматопсихической деперсонализации больные перестают ощущать чувства боли, дыхания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т. д.

В настоящее время сохранила свое значение классификация синдрома дереализации-деперсонализации, основанная на концепции К. Вернике (1900). Согласно этой концепции, в основе психических нарушений лежат нарушения ассоциативных процессов, создающих «дезориентировку», во-первых, в системе окружающих средовых влияний (алло-), во-вторых — в системе телесных восприятий (сома) и, в-третьих, в состоянии психических процессов (ауто-).

На основании основных критериев К. Вернике в психопатологической структуре деперсонализации выделяют три ее основных клинических варианта:

  1. аллопсихическая форма — субъективное чувство изменения восприятия окружающего мира, утрата чувства его реальности, переживание его чуждости, безжизненности, неясности; тусклость, расплывчатость его звуков, красок и т. п.;
  2. соматопсихическая форма характеризуется субъективным чувством отчуждения собственного тела, его чужеродности, омертвения, искусственности, утраты телесных ощущений, витальных и физиологических функций (голода, сна и пр.);
  3. аутопсихическая форма — субъективное чувство отчуждения собственных мыслей, высших эмоций, воспоминаний, представлений о своем «Я», потеря чувства цельности и единства «Я», ощущение собственной пассивности.

Аллопсихическая деперсонализация представляет собой, по сути, дереализацию. К аутопсихической деперсонализации относятся также симптомы «болезненной психической анестезии» (anaesthesia psychica dolorosa), относительно специфичной для депрессии, — тягостные переживания полной утраты чувств. Таким образом, деперсонализация рассматривается как сложный психопатологический феномен, включающий нарушение не только сферы восприятия самого себя и окружающего мира, но и других психических сфер, в том числе — сознания и личности в целом. Л. Дюга (1898), введший термин «деперсонализация», подчеркивал, что деперсонализация есть не потеря чувства «Я», а, напротив, чувство потери «Я».

Деперсонализационные расстройства наблюдаются практически при всех психических заболеваниях, эпилепсии и пограничных состояниях, а также в легкой и кратковременной форме у психически здоровых людей при эмоциональных нагрузках, соматических заболеваниях, после родов. Тем не менее при шизофрении полное отчуждение «Я» сопровождается патогномоничным для шизофрении чувством постороннего влияния и не переживается как болезнь (Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б., 2008). В структуре депрессии деперсонали-зационные переживания затрагивают, прежде всего, сферу высших эмоций, вызывая болезненное чувство их утраты — «болезненную психическую анестезию». Невротическая деперсонализация проявляется чувством утраты своей активности, существования, которое, однако, не доходит до полного отчуждения собственного «Я».

Возможно сочетание деперсонализации с психосенсорными нарушениями, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой и аффективными расстройствами.

Расстройства самосознания, возникающие при синдроме психигеского автоматизма, проявляются в виде отчуждения собственных психических процессов, переживанием насильственности их течения, раздвоенности личности и сознания внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем — чувством овладения внешними силами.

Распад самосознания проявляется выраженными кардинальными нарушениями его двух основных, по Е. Блейлеру (1920), характеристик: непрерывности личности («Я» нормального человека всю жизнь чувствует себя одним и тем же) и выделения себя из окружающего и отличия от других людей. Наблюдается при выраженной деменции, глубоких расстройствах сознания, нигилистическом бреде Котара.

Источник: 
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Синдромы нарушения сознания
Коркина М.В., Практикум по психиатрии
Синдромы расстроенного сознания
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Гиперкинетический синдром у детей (F90.0—F90.9)
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Сознание. Общие признаки и классификация расстройств сознания, обобщенная характеристика синдромальных групп
...
Органический психосиндром у взрослых и детей
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний. Кратко
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Сознание и его расстройства
Мясищев В.Н., Основы общей и медицинской психологии
Синдромы психических нарушений
«Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. проф. А. С. Дмитриева, проф. Т.В. Клименко.»:...
Оставить комментарий