Синдром раздраженного кишечника

Функциональное расстройство кишечника регистрируется у 14-24% женщин и 5-19% мужчин (AGA, 1996). Частота расстройства снижается у пожилых и стариков.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, не менее 3 дней в месяц, в течение последних 3 месяцев, ассоциирующаяся с двумя из трех следующих признаков:
1. Улучшение после дефекации.
2. Появление ассоциируется с изменением частоты стула.
3. Появление ассоциируется с изменением формы стула. Диагностические критерии должны иметь место в течение 3 месяцев от начала симптомов и не менее 6 месяцев до установления диагноза. Кроме того, для постановки диагноза используют и другие симптомы:
• Изменение частоты стула (>3 раз в день или <3 раз в неделю).
• Изменение формы стула (твердый, жидкий).
• Напряжение при дефекации.
• Императивные позывы, ощущение неполного опорожнения, выделение слизи, вздутие живота.

В зависимости от характера стула выделяют следующие подгруппы синдрома раздраженного кишечника:
1. Синдром раздраженного кишечника с запором - твердый или комковатый (тип 1-2 по Бристольской шкале) 225%, жидкий (тип 6-7 по Бристольской шкале) <25% дефекаций.
2. Синдром раздраженного кишечника с диареей - жидкий 225%, твердый или комковатый <25% дефекаций.
3. Синдром раздраженного кишечника смешанный - жидкий 225%, твердый или комковатый 225% дефекаций.
4. Синдром раздраженного кишечника неклассифицируемый - нет соответствия критериям 1-3.

ЛЕЧЕНИЕ
При легких симптомах достаточно объяснение пациенту сущности расстройства и рекомендовать немедикаментозное лечение.

В случае запоров показана диета с повышенным содержанием волокон (20-30 г/сут). Предпочтительнее использовать растворимые волокна, а не отруби, которые иногда усиливают боль.

При умеренных симптомах назначают медикаменты, влияющие на моторику кишечника, и психотерапию.

Небольшой части пациентов с выраженными и рефрактерными симптомами показаны антидепрессанты, психотерапия и другие методы лечения хронической боли.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае боли и чувства распирания, особенно усиливающихся после еды, показаны спазмолитики, относящиеся к холинолитикам (гиосцин, ци-метропиум, пинавериум) или препаратам с прямым миотропным действием (дротаверин, мебеверин, тримебутин).

Если эффекта от спазмолитиков нет, то для уменьшения боли применяют антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС).

При болях можно применить антагонисты серотониновых рецепторов -алосетрон при диарее, тегасерод при запоре (Del Vaux M., et al., 1999; Camilleri M., et al., 2000).

При выраженных запорах, рефрактерных к диетотерапии, в первую очередь могут быть использованы наполнители (отруби, метилцеллюлоза) и осмотические лаксативы (лактулоза).

Нетяжелая диарея может быть облегчена энтеросорбентами (смекта, по-лифепан), а при более выраженном нарушении стула используют лопера-мид (2 мг, а затем по 2 мг после каждого акта дефекации с жидким стулом).

При неустойчивом стуле с чередованием диареи и запоров предпочтение отдают нормокинетику тримебутину (100-200 мг 3 раза).

В случае вздутия живота следует ограничить прием продуктов, содержащих много клетчатки, лактозы или фруктозы, а при сохранении метеоризма используют препараты, содержащие симетикон.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Среди пациентов с проявлениями синдрома раздраженного кишечника в 50-90% случаев выявляют психические расстройства, частота которых выше, чем среди населения без проявлений синдрома раздраженного кишечника. У этих пациентов депрессивный эпизод отмечается в 6-23%, дистимия - в 5-39%, паническое расстройство - в 7-28%, генерализованное тревожное расстройство - в 4-58%, социальная фобия - в 7-26%, а соматоформное расстройство - в 12-32% случаев (Lydiard R.B., Falsetti S.A., 1999).

По данным A.Garakani и соавт. (2003) при шизофрении синдром раздраженного кишечника встречается в 19%, при большой депрессии - в 29%, а при паническом расстройстве - в 46% случаев.

У 59% пациентов с дистимией, ищущих помощи у врача, P.S.Masand и соавт. (1997) выявили синдром раздраженного кишечника.

Отметим, что частота психических расстройств не зависит от того, ищут ли пациенты помощи у врача или нет. Среди пациентов с тяжелым течением синдрома раздраженного кишечника большие психические расстройства встречаются значительно чаще, чем при нетяжелом течении (Blewett A., et al., 1996).

Для лечения боли могут использоваться антидепрессанты, которые обладают нейромодуляторным и анальгетическим эффектом, независимым от психотропного действия. Положительное влияние антидепрессантов на кишечные симптомы отмечается обычно быстрее и при более низких дозах, чем на проявления депрессии.

В нескольких исследованиях показана эффективность ТЦА при болях: амитриптилина (10-75 мг/сут), дезипрамина (50 мг/сут), тримипрамина (3050 мг/сут) и миансерина (30-120 мг/сут) (Camilleri M., 1999; Lydiard R.B., Falsetti S.A., 1999; Jailwala J., et al., 2000). По-видимому, СИОЗС не менее эффективны, чем ТЦА, при синдроме раздраженного кишечника (Ford A.C., 2009; Masand P.S., et al., 2009).

Лечение антидепрессантами обычно продолжается не менее 2-3 месяцев. При запорах предпочтительнее флуоксетин, а при диарее - ТЦА или пароксетин, обладающие холинолитическим эффектом. Применение психотропных препаратов приводит к стойкому улучшению состояния.

В некоторых исследованиях показан положительный эффект когнитивно-поведенческой терапии, интерперсональной терапии и релаксации. Лучшие результаты достигались в случаях связи обострений заболевания кишечника со стрессом, а также если пациентов беспокоило больше наличие симптомов, чем хроническая боль. Вместе с тем эффект психотерапии был непродолжительным и целесообразность ее применения остается предметом дискуссии (Zijdenbos I.L., et al., 2009).

Источник: 
Белялов Ф.И., Психические расстройства в практике терапевта
Темы: