Кататонический синдром включает в себя различные симптомы нарушения психомоторики.
Кататония как отдельная нозологическая единица была впервые описана в 1874 г. К. L. Kahlbaum. В настоящее время принято различать акинетические, паракинетические и гиперкинетические проявления этого синдрома, которые и формируют кататонический ступор и кататоническое возбуждение.
Кататонический ступор — это обездвиженность, сопровождающаяся мутиз-мом и повышением мышечного тонуса. Ведущие симптомы — гипокинезия и паракинезия. Первая проявляется симптомами двигательного торможения вплоть до обездвиженности, гипо- или амимией с маскообразностью лица, му-тизмом. Для второй характерны активный и (или) пассивный негативизм, вычурность и манерность поз (симптом «хоботка», «капюшона», «воздушной подушки», эмбриональная поза и др.), восковая гибкость, пассивная подчиняе-мость. Обязательными симптомами являются нейровегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, колебания АД и др.
Кататонический мутизм обусловлен речевой аспонтанностью либо непроизвольным, безмотивным и психологически необъяснимым противодействием речевым побуждениям, амбивалентностью. Временами мутизм прерывается, бывает спонтанно избирательным.
Кататонический ступор характеризуется повышенным мышечным тонусом, который последовательно возникает в жевательных, шейных и затылочных мышцах, постепенно переходя к мышцам плеч, предплечий, кистей рук и ног.
В картине кататонического ступора выделяется ряд авторских специфических симптомов.
- Симптом Павлова — ступорозные больные с наступлением ночи начинают передвигаться, разговаривать, есть, а к утру вновь впадают в состояние обездвиженности. Отмечается и другой феномен Павлова: больные с мутизмом могут отвечать на вопросы, задаваемые шепотом, а не обычным голосом.
- Симптом эхолексии, или фотографического чтения вслух Осипова, — пациент, читая вслух, наряду со словами называет также знаки препинания.
- Симптом капюшона Останкова — пациент отгораживается от всех при помощи одеяла (простыни и т. д.), натягивая его на себя подобно капюшону.
- Симптом воздушной подушки Дюпре — лежащие пациенты держат голову приподнятой, на весу, так, что она не касается при этом подушки; в положении сидя они могут держать руки в воздухе, вместо того чтобы положить их на колени.
- Симптом Бумке — отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители (в норме зрачки расширяются).
- Симптом Бернштейна — если поднять одну руку больного, а затем другую, то первая рука тут же опускается.
- Симптом последнего слова Клейста — больной с мутизмом совершает попытку ответить на вопрос в тот момент, когда спрашивающий отворачивается или уходит.
- Симптом Сегла — больной не может ответить на вопрос, но по выражению лица и движению губ видно, что он пытается это сделать.
- Симптом Вагнер-Яурегга — при надавливании на глазные яблоки ступороз-ному пациенту с мутизмом он может ответить на вопрос.
- Кроме того, описан «симптом лестницы» — движения лишены плавности, пластичности, становятся прерывистыми, толчкообразными, неравномерными. Симптом лестницы может проявляться и в том, что пациент с явлениями восковидной гибкости опускает с посторонней помощью поднятую руку, но не сразу, а порциями, каждый раз ровно настолько, сколько длится помощь врача. При кататонических ступорах выделяют также «симптом хоботка» — непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки и «симптом (или позу) бедуина» — стереотипную позу кочевников пустыни, которую предпочитают некоторые кататонические пациенты.
Ведущими симптомами кататонического возбуждения являются кататонические гиперкинезии и паракинезии.
Кататоническое возбуждение носит совершенно немотивированный и бессмысленный характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные вовне, а также на себя (трудно, правда, сказать, сохранено ли у пациентов сознание самого себя или свое тело они воспринимают в это время как посторонний объект).
Гиперкинезии проявляются брутальным, хаотическим и малопредсказуемым двигательным возбуждением с большой опасностью ауто- и гетероповреждений. При этом часто встречаются и паракинетические проявления — гримасничанье, манерность, двигательные стереотипии. Часты проявления эхо-симптомов — эхомимии, эхопраксии, эхолалии. Паракинезии представляют собой извращения двигательного акта, неправильные движения, вычурную походку и т. д.
Кататоническое возбуждение имеет ряд разновидностей. Растерянно-патетическое возбуждение характерно для начальных стадий развития кататонического возбуждения и проявляется аффектом недоумения (растерянности), экзальтированными вычурными, гиперэкспрессивными движениями, манерностью, парамимией, негативизмом, непоследовательной, высокопарной или разорванной речью. Типична многоречивость, сочетающаяся с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, явления негативизма сочетаются с пассивной подчиняемостью.
Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью, агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с себя одежду, открыто мастурбируют, мажут себя мочой и калом. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии, эхокинезии, эхо-праксии. Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метаньем, агрессией, яростным сопротивлением. Кататоническое возбуждение может сменяться ступорообразными явлениями, и наоборот. В психическом статусе симптомы возбуждения обычно сочетаются с проявлением ступора, что считается характерным для кататонических расстройств, в отличие от кататоноподобных состояний.
В зависимости от состояния сознания выделяют два вида кататоний.
- Люцидная кататония возникает при отсутствии формальных признаков помрачения сознания.
- Онейроидная кататония протекает на фоне сновидного помрачения сознания. При остро начавшейся шизофрении кататонические симптомы сосуществуют со спутанностью сознания, близкой к аменции.
Кататоническая симптоматика наиболее полно представлена при кататонической форме шизофрении, однако нередко наблюдается и при других ее формах, в частности при параноидной, гебефренической. Иногда она настолько выражена, что синдромологически картина болезни определяется как катанопараноидный или катано-гебефренический синдром.
Люцидные кататонические состояния встречаются как при непрерывно текущей злокачественной шизофрении, так и при органических заболеваниях головного мозга, в частности — после нейроинфекции, при травмах головного мозга, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев. Онейроидная кататония характерна для периодической (рекуррентной) шизофрении.
Гебефренический синдром (гебефрения, от греч. hebe — юность, phren -душа) — дурашливое двигательное и речевое возбуждение, нелепое и немотивированное. В условиях больничного отделения, не обращая внимания на реакцию окружающих, больной кривляется, прыгает по кроватям, гримасничает, вертится на месте, бессмысленно хохочет, кричит, обнажается, неуместно грубо шутит. Мимика, жесты, позы часто бывают манерными, например — величественная поступь, напыщенный тон. Характерны импульсивные действия, нелепые выходки. В частности, больной может внезапно ударить или обнять, либо неожиданно забирается под кровать, начинает кататься по полу, обливает окружающих водой, внезапно становится в позу, отдает воинскую честь и т. п. Обнаруживается склонность к плоским нелепым шуткам и неожиданным выходкам, напоминающим импульсивные действия. В целом поведение больных выливается в своеобразную клоунаду, в рамках которой они наводняют отделение громким криком, пристают к окружающим, но в контакте с ними непродуктивны.
Настроение имеет характер своеобразной «холодной» эйфории (мория). Гримасы заменяют улыбку, нелепый и беспричинный смех или хохот вызывают неприятное и тягостное впечатление. Настроение резко меняется от дурашливой веселости до беспричинной злобности и агрессивности.
Гебефренический синдром характеризуется также различными проявлениями паракинезий (вычурные позы, утрированные жесты, гримасы, кривляние, коверканье слов, странные интонации), что обусловливает впечатление нарочитой дурашливости, паясничания, клоунады. У больных наблюдаются речевое возбуждение с шизофазией, разорванностью мышления, отрывочные галлюцинации, бред. К гебефренической симптоматике могут присоединяться кататонические расстройства, при преобладании которых говорят о кататоно-гебефрен-ном состоянии. Быстро прогрессирует эмоциональное опустошение, иссякает позитивная направленность побуждений, очень скоро наступает распад личности и слабоумие. Гебефренический синдром встречается в основном в рамках злокачественной шизофрении у лиц подросткового возраста. Большое диагностическое значение имеет гебефреническая триада О. В. Кербикова (1949):
- манерно-дурашливое поведение («гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, «гримасничанье»);
- безмотивные действия (поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: феномен «бездействия мысли»);
- мория (непродуктивная эйфория, бессодержательное «веселое» настроение).
Как правило, при гебефрении растормаживаются половое и пищевое влечения. Больные обнажаются, открыто мастурбируют, проявляют гомосексуальные наклонности. Появляется прожорливость, могут есть руками, расшвыривать пищу, забираться с ногами на стол, мочиться и испражняться в постель или в одежду.