Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными, опасными для жизни ситуациями.
Этиология
Природные бедствия — ураганы, смерчи, наводнения. Техногенные катастрофы, вызванные действиями человека, взрывы, пожары, транспортные происшествия, биохимические, химические и ядерные аварии. Умышленные бедствия — террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны. Акты агрессии, насилия.
История
Первоначально ПТСР называлось железнодорожной психической травмой или травматическим неврозом. Только в конце ХХ в. было описано посттравматическое стрессовое расстройство (Horowitz M. J., 1980).
Диагноз
Для установления диагноза ПТСР помимо описания событий и наблюдений за больными используются также методики: Impact of Event Scale (Zilberg N. J. [et al.], 1982); Structured clinical Interview for DSM-III-R (Spitzer R. L. [et al.], 1987); Symptom Checklist—90; Life Events Questionnaire (Horowitz M. J. [et al.], 1977); Experience of Stress Scale (Horowitz M. J. [et al.], 1979) и др.
Распространенность
Среди лиц, переживших экстремальные ситуации, до 95 % страдают ПТСР; среди свидетелей — 10 %. В мирное время распространенность ПТСР среди мужчин — 0,5 %, среди женщин — 1,2 %. Менее выраженные расстройства обнаруживаются в 1,1—2,6 на 1000 населения. На территории России может быть до 250— 300 тыс. человек, нуждающихся в помощи. 3—5 % пострадавших людей требуется длительная помощь.
Клинические проявления
Острая реакция: растерянность, страх, психомоторное возбуждение или ступор, паника, сужение сознания, мнестические нарушения, а также симптомы, отражающие характер экстремального воздействия. ПТСР возникает в отдаленные сроки, после выхода из стрессовой ситуации. Продолжительность — от нескольких недель до нескольких месяцев. Позже наблюдаются наплывы переживаний с аффективными реакциями и избегающее поведение (Kinzie J. D., 1989), психопатоподобные расстройства. Таким образом, симптомы ПТСР — сочетание психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, наркотизацией и тяжелой неврозоподобной симптоматикой. Через 12—14 месяцев могут появиться нарушения сна, отчаяние, безысходность, пессимизм, суицидальные мысли, утрата трудоспособности. В дальнейшем могут сохраняться редуцированные проявления. ПТСР нередко сочетается с алкоголизмом, психосоматическими расстройствами, черепно-мозговыми травмами, ранениями, истощением, сосудистыми нарушениями и др.
Лечение
Назначаются психофармакологические средства: транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики, стабилизаторы настроения, анксиолитики, антиконвульсанты. Применяются психокоррекционные меры: поддержка адаптивных навыков «Я» (положительное отношение к терапии); формирование позитивного отношения к симптомам (воспринимать свои симптомы как нормальные для пережитой ситуации); уменьшение реакций избегания (так как мешает переработать опыт травмы); изменение атрибуции смысла (изменить смысл пережитой травмы — контроль над травмой). Осуществление реабилитационных мероприятий.
Прогноз
Течение ПТСР волнообразное. Может быть затяжное течение с нарастающей психопатизацией, антисоциальным поведением, алкоголизацией, наркотизацией. Продолжительность расстройств от 1 недели до 30 лет и более. Полное выздоровление в 30 % случаев. В 40 % остаются стертые симптомы, в 20 % сохраняются расстройства средней тяжести, в 10 % с течением времени наступает ухудшение состояния. Положительные прогностические признаки: острое развитие симптоматики, небольшая продолжительность расстройств (менее 6 месяцев), отсутствие психической патологии в преморбиде, отсутствие психологических, соматических трудностей в течение расстройства, квалифицированная и социальная поддержка.
Особенности ПТСР у детей
Тревожность, проявлявшаяся как дома, так и за его пределами и сохранявшаяся длительное время; раздражительность, вспыльчивость и нетерпеливость; диссомния в виде чуткого, беспокойного сна со страшными сновидениями и частыми пробуждениями; расстройство способности к устойчивой концентрации внимания; эмоциональная опустошенность, отчужденность; моторное беспокойство и расторможенность. Реже встречались агрессивность, невыраженная депрессия, дереализация, регрессивное поведение, эмоциональная неустойчивость, страхи покидания дома, школы и др. Спустя несколько месяцев оставались ежедневные воспоминания о криках, стрельбе и взрывах, мечущейся толпе, гибели близких людей, фигурах в камуфляжной форме с бородами. Заметное улучшение к этому времени наступило менее чем у трети детей (Демьянов Ю. Г., Шипицына Л. М., 2006).
Психопатологическая симптоматика у детей и подростков, переживших стихийные бедствия и катастрофы, отличается тяжестью, массивностью, остротой и вместе с тем продолжительностью действия, особенно среди детей, эвакуированных из районов бедствия, подвергшихся тяжелым травматическим повреждениям. Подавляющее большинство детей переносят крайне острые эмоциональные потрясения не только в первые, но и в последующие дни и недели после катастрофы. Взаимное индуцирование тяжелыми переживаниями в стационарах, в местах массового скопления людей в период эвакуации является мощным дополнительным психотравмирующим фактором для формирования у детей и подростков непреходящего состояния тревоги, ожидания повторения происшедшего.
В подостром и отдаленном периоде (до 1 года после катастрофы) у обследованных детей и подростков преобладают тревога, фобии, разнообразные вегетативные расстройства (Ковалев В. В., Асанова Н. К., 1993).
Семейная психотерапия, как правило, включается в комплексную терапию, в которой представлены различные виды биологических, психологических и социальных воздействий. В оптимальном варианте используются и другие виды психотерапии (индивидуальная, рациональная, групповая).
Параллельно ведется психокоррекционная работа с группой родственников, главным образом родителями пациентов, воспитателями, педагогами, членами общественных организаций, принимавшими участие в уходе и наблюдении за больными.
Психотерапевтическая помощь семье ребенка или подростка с синдромом ПТСР вследствие стихийных бедствий и катастроф осуществляется в комплексе с лечением основного нервно-психического заболевания, наряду со специальными мероприятиями, направленными на семью. Семья активно вовлекается в лечебновосстановительный процесс.
Основными задачами семейной психотерапии детей и подростков, перенесших стихийные бедствия и катастрофы, являются: помощь семье в решении проблем, возникших перед ней в связи с нервно-психическими расстройствами у ребенка или подростка, содействие развитию взаимоотношений в семье по конструктивному пути; ослабление напряженности и тревоги, отвлечение пациентов от психотравмирующих переживаний.
В психокоррекционной работе с родителями и родственниками больных можно выделить два основных аспекта:
- психотерапевтическую работу с самими родственниками, перенесшими во время катастрофы не менее тяжелую, чем дети и подростки, психическую травму; значительную роль при этом играет рациональная психотерапия с членами семьи, в ходе которой формируется представление о генезе нервно-психических расстройств у детей, раскрываются основные пути преодоления встречающихся проблем;
- коррекцию отношений родителей или других близких родственников с пациентами в целях уменьшения инфантилизирующего влияния, которое легко фиксируется в данной обстановке.
Основные этапы психотерапевтической работы с семьями детей и подростков, перенесших стихийные бедствия и катастрофы, определяются динамикой психогенных переживаний, спецификой соматического состояния. Конкретные цели и задачи психотерапии на каждом этапе зависят от динамики психопатологических расстройств и соматического состояния пациентов.
Психотерапевтические проблемы, которые решаются в ходе практической работы с членами таких семей, заключаются в следующем:
- проработка альтернативных вариантов реального будущего пациентов за пределами больницы; создание условий для максимально конструктивной выработки личностных позиций в системе отношений больных с окружающими;
- помощь пациентам в нахождении личностного смысла жизни с учетом происшедших событий;
- помощь в осмыслении пациентами происшедших в них изменений и в выработке новых ценностных ориентаций (когнитивная психотерапия);
- подготовка к сообщению о смерти близких и психотерапевтическая помощь после сообщения;
- лечение болевого синдрома.
Во время практической работы с членами таких семей был выработан своеобразный «набор правил» для членов семьи, в необходимости соблюдения которых они убеждались в ходе семейной психотерапии. Опыт работы показывает, что использование этих приемов при рациональной психотерапии позволяет проводить лечение более направленно, организованно. Основной формой занятий в таких случаях были групповые сеансы. В ходе групповых занятий обсуждался опыт членов семьи, которые активно и успешно устанавливали сотрудничество с социальным окружением в деле психологической и психиатрической коррекции нервно-психических нарушений их ребенка или подростка.
Отмечена определенная связь между психопатологической симптоматикой, динамикой расстройств и поведением родственников, особенностями воспитания, ухода. Появление в семье атмосферы паники с подробным обсуждением всех деталей бедствия, катастрофы оказывало на детей дополнительное психотравмирующее воздействие, способствовало возникновению панических реакций, затяжному характеру переживаний.
Интенсивность фобий, состояний тревоги зависела от непосредственных психических и физических травм во время катастрофы, преморбидных характерологических черт, а также от сложившейся в условиях катастрофы семейной ситуации, в том числе от психического состояния и поведения родителей. Как правило, родители детей, сами находившиеся в тревожно-фобическом состоянии, не только не могли успокоить детей, но нередко поддерживали их страхи.
Во время кризисных ситуаций, связанных с поведением ребенка в отделении (состояния острой тревоги и страха, суицидальные высказывания, агрессивность, угроза побега), родителей привлекают к лечебному процессу, их обучают методам преодоления критических ситуаций.
Лечебная программа обязательно включает упражнения по когнитивной реабилитации (восстановление познавательных процессов), выработке практической активности. Она состоит из 5 стадий: обучение сдерживанию состояний острой тревоги, придание поведению целенаправленного характера, обучение адекватному реагированию и «чувствованию», формирование желания изменить свою жизнь вне лечебного учреждения, приведение в порядок нарушенных отношений.