Психодиагностика последствий психической травматизации

Круг психических нарушений, возникающих вследствие психической травмати-зации, достаточно широк. Он включает психогенные расстройства психотического и непсихотического уровней, такие как реактивные психозы, реактивная депрессия, тревожно-фобические расстройства, расстройства адаптации, психосоматические нарушения и пр.

Дифференциальная диагностика заключается в отличии этих состояний от похожих расстройств другой этиологии. На первый план поэтому выступает необходимость установить в анамнезе наличие травматического опыта и связь с ним возникших нарушений.

Более подробно остановимся на диагностике ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) как расстройстве, специфичном по отношению к переживанию экстремальных состояний.

В задачи психодиагностики последствий экстремальных состояний и травматического стресса входит выявление травматического опыта и установление наличия и выраженности симптомов, характерных для ПТСР. С этой целью разработаны специализированные методики, направленные на диагностику симптоматики, входящей в синдром ПТСР. Комплекс таких клинико-психологических и психометрических методик, адаптированных и апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН, включает диагностический инструментарий, наиболее часто используемый с этой целью в мировой практике (Тарабрина Н. В., 2001). Применение этих методов позволяет на основании четко описанных критериев установить диагноз ПТСР или определить наличие симптомов, помогающих выявить признаки ПТСР. Возвращение респондентов к пережитому событию имеет, как уже отмечалось, и психокоррекционный эффект, поскольку является главной целью психотерапии ПТСР, вне зависимости от теоретической направленности психотерапевта.

Основными клинико-психологическими методами диагностики ПТСР являются:

  • «Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) — Structured Clinical Interview for DSM (SCID) (Davidson, Smith, Kudler, 1989);
  • «Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-administered PTSD Scale — CAPS) (Blake D. D., Weathers F. W. et al., 1990).

В комплекс психодиагностического инструментария ПТСР входят также опросники:

  • «Шкала оценки тяжести воздействия травматического события» — Impact of Event Scale-Revised (IES-R) (Horowitz M. J., Wilner N. et. al, 1979);
  • «Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций» (Keane T. M., 1987, 1988);
  • «Шкала оценки интенсивности боевого опыта» T. M. Кина и др. (1989).

Следует отметить, что первый психодиагностический инструмент, разработанный для этих целей в отечественной психологии и успешно себя зарекомендовавший, — это «Опросник травматического стресса» (ОТС) (Котенев И. О., 1996, 1997).

Методы обнаружения в анамнезе испытуемого травматического события

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) — Structured Clinical Interview for DSM (SCID) включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А — наличие в опыте респондента травматического события, — интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР.

«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» Т. Кина (Combat Exposure Scale). Шкала включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта.

«Опросник травматических состояний» (Life Experience Questionnaire — LEQ). Опросник относится к биографическим и направлен на оценку влияния психических травм на личность респондента. Опросник содержит четыре раздела, включающие самые различные гипотетически травматичные жизненные события (от криминальных до стихийных бедствий). Респондент отмечает ситуации, имевшие место в его биографии, и оценивает степень влияния каждого из них на его жизнь за последний год по 5-балльной шкале. Таким образом, данная методика позволяет не только выявить психотравмирующие события, но и оценить уровень травматич-ности каждого из них, а также установить взаимосвязь пережитого травматического опыта с актуальным психическим состоянием.

Специализированные методики определенияуровня выраженности симптоматики ПТСР

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) — модуль ПТСР. Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий А, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии:

B —настойчивое повторение травматического события в переживании, C — постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой,

D — постоянные симптомы возрастающего возбуждения,

E — длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц),

F — проявления клинически значимого тяжелого эмоционального состояния или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторы методики предусмотрели возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-administered PTSD Scale — CAPS) . Шкала применяется, как правило, дополнительно к СКИД. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов.

CAPS разработана в двух вариантах. Первый вариант предназначен для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение предыдущего на момент исследования месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель.

CAPS состоит из четырех разделов соответственно четырем диагностическим критериям ПТСР (А, В, С, D). Каждый раздел (кроме раздела А, в который заносится вид травматического события) включает от 5 до 7 симптомов, соответствующих данному критерию. Всего опросник включает 17 пунктов. Важно, чтобы интервьюер уточнил, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы.

При проведении диагностики необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома — 1 месяц. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту. Это позволит получить максимально корректные оценки.

С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Каждый вопрос оценивается с точки зрения выраженности симптома и частоты его проявления по пятибалльной шкале.

Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Эти зачетные оценки суммируются отдельно по шкале «интенсивность» (I) и шкале «частота симптомов» (F). Полученные в результате суммирования оценки складывают и получают общий балл (T). Средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события, полученные в каждой группе отдельно для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма), позволяют психологу-ди-агносту сопоставить оценку респондента со статистическими показателями соответствующей ему группы.

CAPS желательно использовать в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими).

«Шкала оценки влияния травматического события» (ШОВТС) — Impact of Event Scale-R (IES-R). Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (Horowitz M. J., Wilner N. et al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа и привела к созданию опросника IES. Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.

Шкала IES получила широкое распространение. В многочисленных работах на различных контингентах испытуемых продемонстрировано достоинство этого инструмента.

Однако, несмотря на это, была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES. Новый вариант IES-R способен диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как вторжение и избегание, но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. В новый вариант опросника вошло 7 дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D «гипервозбуждения» из DSM-IV (злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями; бессонница) и один вопрос добавлен на выявление флэшбэков — новый пункт «вторжения» выявляет переживаемые заново состояния, похожие на диссоциативные. Один вопрос — «У меня есть трудности с засыпанием и пробуждением» — был разделен на два независимых пункта. Первое утверждение — «У меня есть трудности с пробуждением» — имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», поэтому он был отнесен к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение — «У меня есть трудности с засыпанием» — вошло в новую субшкалу «гипервозбуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и слабо с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события — пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта.

Подсчет данных обследования производится согласно «ключам». Отдельно подсчитываются суммы баллов (в соответствии с выбранными испытуемым вопросами) по трем субшкалам опросника. Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма), что делает возможным соотнесение оценки обследуемого со статистическими показателями соответствующей ему группы.

«Миссисипская шкала» (МШ) направлена на оценку степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane T. M. et al., 1987, 1988). В настоящее время МШ является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории. Три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов используются для определения симптомов вторжения (B), 11 — избегания (C) и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости (D). Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности.

Исследования показали, что МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ.

«Военный» вариант МШ состоит из 35, а «гражданский» — из 39 утверждений. Каждое из утверждений оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. С целью сбалансирования «тенденции согласия» опросник включает не только прямые пункты, согласие с которыми испытуемого оценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), но и так называемые обратные пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми. Подсчет результатов осуществляется путем поэтапного суммирования баллов по прямым и обратным утверждениям. Итоговая оценка МШ, позволяющая выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта, представляет собой сумму двух промежуточных суммарных показателей прямых и обратных пунктов.

Итоговый показатель, полученный с помощью методики, может быть сопоставлен со среднестатистическими показателями (отдельно для «гражданского» и «военного» вариантов МШ), полученными на различных выборках популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы, профессионалы, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни), а также на нормальной популяции.

«Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР» Б. Б. Харта (1996) переведена на русский язык и адаптирована И. О. Котенёвым (1996). Шкала предназначена для первичного выявления признаков ПТСР у лиц, переживших любого рода психические травмы. Шкала состоит всего из 10 пунктов и предполагает ответы «да» или «нет» на ясно сформулированный вопрос: «Со времени пережитого критического инцидента (чрезвычайных обстоятельств) или психической травмы испытываете ли Вы в большей степени, чем обычно, следующие состояния?» Обработка результатов состоит в простом подсчете количества утвердительных ответов: чем больше ответов «да» дает обследуемый, тем выраженнее у него негативные психологические последствия травматизации, такие как тревога и депрессия — наиболее специфичные проявления ПТСР. Пороговым значением для определения наличия нарушений психического состояния являются более 4 ответов «да». Психолог должен создать у испытуемого установку на трезвую и искреннюю оценку своего психического состояния: необходимо снять тревогу в связи с предполагаемым использованием диагностики.

Эту шкалу целесообразно использовать для скрининговых обследований больших контингентов, в том числе в полевых условиях. Она может применяться и в качестве инструмента самодиагностики последствий психической травмы, а также включаться в анкетные опросы личного состава, направленные на выявление лиц, нуждающихся в психологической поддержке или помощи.

«Опросник травматического стресса» (ОТС) разработан И. О. Котенёвым (1996, 1997). Опросник состоит из 110 пунктов-утверждений, часть которых взята из других методик — СМИЛ Собчик Л. Н. (1990) и Опросник диссоциативности DIS-Q (Van der Hart O., 1993), а остальные сформулированы специально для ОТС.

Особенность опросника заключается в направленности на психодиагностику не только ПТСР, но и острого стрессового расстройства (ОСР). Другое отличие этой методики от рассмотренных выше — возможность получения стандартных оценок.

56 пунктов являются ключевыми для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений: А(1) (событие травмы), В (повторное переживание травмы — вторжение), С (симптомы избегания), D (симптомы гиперактивации), F (дистресс и дезадаптация) и ОСР: А(1) (событие травмы), b (диссоциативные симптомы), с (повторное переживание травмы — вторжение), d (симптомы избегания), е (симптомы гиперактивации), f (дистресс и дезадаптация); 15 пунктов входят в дополнительную шкалу депрессии, отражающую наличие у испытуемого чувства вины, пониженный фон настроения и ряд других специфичных проявлений психогенного депрессивного состояния; 9 пунктов составляют три оценочных шкалы («ложь», «аггравация» и «диссимуляция»), позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в опросник включены резервные и маскирующие утверждения, препятствующие непроизвольному пониманию испытуемым основной направленности теста. С целью сбалансирования тенденции согласия опросник включает прямые пункты, согласие с которыми испытуемого оценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), и так называемые обратные пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми.

Согласно инструкции, испытуемому предлагается с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта (от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») оценивать каждое из утверждений, исходя из его соответствия собственному состоянию.

Тестирование может проводиться индивидуально или в форме группового обследования, так как опросник имеет единую форму предъявления и начинается с письменной инструкции.

Итоговые показатели ПТСР и ОСР получаются в результате суммирования значений основных субшкал:


Полученные сырые значения переводятся в Т-баллы по следующей формуле:
Т = 50 + 10(x - M)/S,

где Т — результат в Т-баллах, х — сырой результат по соответствующей шкале опросника; М — среднее значение шкалы (по нормативной выборке); S — стандартное отклонение (по нормативной выборке). Для перевода сырых оценок в Т-баллы можно использовать также специальные таблицы. Предусмотрена как табличная (в сырых очках и Т-баллах), так и графическая форма вывода результатов. Графическое представление результатов наиболее удобно для интерпретации, так как дает наглядную картину места испытуемого по отношению к среднестатистической норме: чем дальше результат в Т-баллах отклоняется вверх от 50, тем более выраженной является та или иная группа симптомов.

Интерпретация результатов производится на основе как итоговых показателей ПТСР и ОСР, так и субшкал опросника, позволяющих судить об относительной выраженности отдельных групп симптомов. Учитывая сильную положительную корреляцию, существующую между оценками ПТСР и ОСР, в случаях, когда с момента травматизации прошло достаточно много времени (3 месяца и более), можно ограничиться анализом только показателей ПТСР. Если же обследование проводилось непосредственно после критического события (в течение 1 месяца), то целесообразно проанализировать структуру ОСР.

Для качественной интерпретации показателей ОТС следует принимать во внимание континуальную природу постстрессовых нарушений, анализировать структуру профиля. Автор рекомендует следующие операциональные критерии оценки степени выраженности постстрессовых состояний: при значениях шкал ниже 50 Т-баллов симптоматика, как правило, отсутствует; в диапазоне от 50 до 65 Т-баллов могут проявляться отдельные незначительно выраженные симптомы постстрессовых состояний; Т-баллы ПТСР или ОСР, равные 65-70, обычно соответствуют диагнозу частичного ПТСР или ОСР; при значениях выше 70 Т-баллов вероятность клинически выраженных расстройств заметно возрастает, а в случаях превышения уровня 80 Т-баллов необходимо уточнение клинического диагноза ПТСР или ОСР.

Неспециализированные методики психодиагностики последствий психической травмы

Последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием ОСР или ПТСР. Диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, как уже отмечалось, выражается широким континиумом разных форм психических нарушений. Кроме того, выявлена коморбидность ПТСР и депрессии, панического расстройства и зависимости от психоактивных веществ.

В связи с этим наряду с опросниками, сконструированными строго в соответствии с диагностическими критериями ПТСР, в психодиагностический инструментарий, направленный на выявление последствий экстремальных и кризисных состояний, входят различные методы, используемые в практике клинического психолога. Речь идет в первую очередь о методиках, направленных на диагностику уровня тревоги, депрессии, психосоматических жалоб. Также при психодиагностике последствий травматизации применяются методы для выявления аддиктивного и суицидального поведения.

Симптоматически ориентированные методики для выявления последствий экстремальных и кризисных состояний:

  • шкала Тейлор для оценки тревоги (Taylor J., 1953);
  • методика «Определение уровня тревожности» (Spielberger С. D. et al., 1970), адаптирована Ю. Л. Ханиным (Ханин Ю. Л., 1976);
  • шкала Гамильтона для оценки тревоги — «Hamilton anxiety rating scale» (HARS) (Hamilton M., 1959);
  • опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН) (Доскин В. А., Лаврентьева Н. А., 1973);
  • шкала депрессии Бека (Beck A. T. et al., 1961), адаптирована (Тарабрина Н. В. и др., 1997, 2001);
  • шкала самооценки депрессии (Zung W, 1965), адаптирована (Рыбакова Т. Г., Балашова Т. Н., 1988);
  • шкала Гамильтона для оценки депрессии — «Hamilton depression rating scale» (HDRS) (Hamilton M., 1960, 1967);
  • шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберг — «Montgomery — Asberg depressionratingscale» (MADRS) (Montgomery S. A., Asberg M., 1979);
  • опросник депрессивных состояний (ОДС) (Беспалько И. Г., 1995);
  • клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Яхин К. К., Менделевич Д. М., 1978);
  • симптоматический невротический опросник (SIO) (Aleksandrowicz J. W, 1981), адаптирован (Кайдановская Е. В., 1987);
  • гиссенский опросник соматических жалоб (Психосоматический тест (ПСО)) (Brahler E., Skheer J., 1983), адаптирован (Трегубов И. Б., Бабин С. М., 1992; Абабков В. А. и др. (1993);
  • многошкальный опросник (BVNK-300) (Hansgen K. D., 1982), модифицирован коллективом авторов научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в 1998 году — «Опросник для определения невротических и неврозоподомных нарушений» (ОНР) (Вассерман Л. И. и др., 1998);
  • опросник уровня невротизации и психопатизации (УНП) (Ласко Н. Б., 1978);
  • шкала для экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) (Иовлев Б. В. и др., 1995);
  • опросник выраженности психопатологической симптоматики — Symptom Check List — 90-Revised (SCL-90-R) (Derogatis L. R., 1983) адаптирован и апробирован (Тарабрина Н. В. и др., 2001).

Кроме того, при исследовании психических последствий пережитого травматического инцидента используют методы, направленные на изменение самооценки, особенности межличностного и социального функционирования, семейных взаимоотношений, эмоциональных особенностей. Как и при психологической диагностике экстремального и кризисного состояния доклинического уровня, направленность психодиагностики в клинике последствий психологической травматизиции и выбор конкретных психологических методик зависят от теоретико-методологической ориентации исследователя или практика-психолога.

В завершение следует напомнить, что клинико-психологический метод является основным для психолога, работающего в области экстремальной и кризисной психологии. Какого бы теоретического направления ни придерживался психолог, какие методики бы он ни использовал, главным инструментом в его работе является взаимодействие психики двух людей — человека, переживающего кризисное или экстремальное состояние, и психолога-профессионала. Это особый вид профессионального взаимодействия, выдвигающий ряд требований к специалисту, важнейшим из которых является умение осознавать собственные чувства и мотивы поведения в контакте с другим. Такое требование справедливо для любой работы клинического психолога, но при кризисном вмешательстве становится исключительно важным.

Темы: Психодиагностика, Экстремальные ситуации
Источник: Психология кризисных и экстремальных ситуаций: учебник / под ред. Н. С. Хрусталёвой. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2018. — 748 с.
Материалы по теме
Особенности психодиагностики экстремальных состояний
Психология кризисных и экстремальных ситуаций: учебник / под ред. Н. С. Хрусталёвой. — СПб...
Проективные техники психодиагностики
Акимова М.К., Гуревич К.М., Психологическая диагностика 3-е издание. Спб.:Питер, 2008.
Психодиагностика и смежные направления исследований
Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2006. — 351 с: ил
Государственная политика по управлению конфликтными и чрезвычайными ситуациями
Государственная политика и управление: учеб. пособие / С.Г. Еремеев, Р.М. Вульфович, Г.И....
Использование психодиагностики в судебно-психологической экспертизе
Акимова М.К., Гуревич К.М., Психологическая диагностика 3-е издание. Спб.:Питер, 2008.
Психологический диагноз
Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2006. — 351 с: ил
Организация и содержание психолого-психиатрической помощи пострадавшим при катастрофах
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Психодиагностическое исследование. Психодиагностика - метод психологического исследования
Творогова Н.Д., Общая и социальная психология
Оставить комментарий