Рациональная психотерапия, стремясь помочь пациенту вскрыть причинно-следственные отношения, логически обоснованные связи между фактами своей жизни, имеющими значение в происхождении причин и проявлений заболевания, не всегда оказывается достаточно эффективной, так как психическая регуляция поведения осуществляется не только па осознаваемом, но и на бессознательном уровне. Следовательно, для того, чтобы иметь возможность полнее анализировать психологические и психопатологические регуляторные механизмы поведения, необходимо неосознаваемые психические процессы перевести в осознаваемые. Такой подход в понимании структуры и динамики психических процессов в психотерапии заболеваний связан прежде всего с работами 3. Фрейда, его сотрудников, учеников и последователей.
Согласно этому направлению, психическая деятельность человека структурируется из сознательных, предсознательных и бессознательных процессов. Осознаваемая область психики непосредственно доступна анализу и логической интерпретации. Предсознательная область — это то, что в прошлом осознавалось, но со временем стерлось из памяти по разным причинам и, наконец, бессознательная область изначально субъективно не воспринимается и не анализируется. Границы между этими областями являются частично проницаемыми.
Исходя из такого понимания психических процессов, сторонники психоанализа понимают структурную модель личности как состоящую из подсистем Оно, Сверх-Я, Я. Оно — это сфера бессознательного, врожденного стремления к удовлетворению сексуальных н агрессивных импульсов, руководствующихся принципом удовольствия. Сверх-Я — это осознанные индивидом предписания, нормативы поведения, запреты и разрешения, полученные в лоне культуры, формирующей личность. Таким образом, структура Я является как бы посредником между неосознаваемыми желаниями (либидо) и моральной цензурой; Я осознанно ищет между ними компромиссное решение по принципу реальности. Развитое зрелое Я способно частично или полностью реализовать или отказаться от реализации требований Оно, отсрочить, перенести в будущее удовлетворение желаний в социально приемлемой форме, то есть фактически способно осознанно контролировать чувственные желания. У здоровой личности Я, Оно и Сверх-Я четко разделены и не находятся в остро конфликтных отношениях, как это наблюдается в процессе роста и развития у детей или у больных неврозами. Основное энергетическое начало и движущая сила психического развития сосредоточены в Оно. Оно стремится удовлетворить то, чего хочет личность, Сверх-Я — то, что она должна делать, а Я представляет собой то, чем личность является на самом деле. Когда Я познает в себе Оно с помощью психоанализа и как бы встраивает это в Сверх-Я, оно становится сильнее и лучше справляется с проблемами жизни. К такой внутренней психической гармонии человек приходит последовательно через несколько фаз, или стадий, развития сексуальности.
Первая стадия развития называется оральной. Мать во время кормления ласкает, ухаживает за младенцем и таким образом раздражение слизистой его рта сопровождается удовлетворением чувства голода, получением удовольствия. Именно в эту стадию у человека закладывается базисное отношение к миру, восприятие его любви, тепла или холодности, недостаточной доброжелательности. Чем больше любви, понимания, внимания и заботы получает младенец, тем больше любви будет способен сам дать в дальнейшей жизни. Если же отношения с матерью складываются неудачно (преждевременное отнятие от груди ребенка, эмоциональная отверженность младенца, излишняя рассудочность и эмоциональная холодность матери и т. п.), то у ребенка в дальнейшем легко возникают невротические страхи, депрессии, агрессивность, жадность, явления раннего детского аутизма, шизоидные черты личности. Чаще всего возникает страх потери матери, страх потери ее любви и страх быть уничтоженным матерью.
Вторая стадия— анально-садистическая, проявляющаяся в 1-2 года жизни. Дети начинают проявлять интерес к органам выделения и собственно к выделениям. Родители начинают приучать ребенка к опрятности, аккуратности, а он, стремясь получать анальное удовольствие, вынужден сдерживаться, что порождает у него агрессивность. Фактически это начало формирования у ребенка Сверх-Я. Если мать приучает его к опрятности мягко, доброжелательно и терпеливо, то ребенок будет развиваться благополучно. Если же мать в своей требовательности будет жесткой, резкой и грубой, то у ребенка из-за протеста формируется упрямство, агрессивность, навязчивые состояния, появляется жадность, склонность к накопительству и коллекционированию.
Третья стадия — фаллически-эдипальная. В возрасте 3-5 лет ребенок размышляет о семейных ролях. Возникает идентиФикация себя с подителем своего пола и стремление демонстративно усилить взаимное проявление любви с родителем противоположного пола. При этом возникает страх наказания в виде кастрации. В отношениях между родителями и детьми возможны четыре варианта «Эдипова комплекса»:
1. Мальчик любит мать; восхищается, боится и ненавидит отца. Либо мальчик любит отца и ненавидит мать (отрицательный вариант).
2. Девочка любит отца и ненавидит мать. Либо девочка любит мать и ненавидит отца (отрицательный вариант).
3. Комплекс Лая: у отца появляется стремление убить сына.
4. Комплекс Иокасты: у матери возникает желание убить сына.
Таким образом, в эту стадию развития ребенок идентифицирует себя с родителем того же пола и стремится проиграть свою половую роль. Он становится демонстративным в поведения, что способствует формированию у него истероидных черт характера. Препятствия в демонстрации само-утверждения ведут в дальнейшем к неуверенности, истероидности, «дон-жуанству*. Изживается эта стадия через страх кастрации.
Четвертая стадия называется латентной и продолжается примерно до 12 лет. Ребенок преодолевает «Эдипов комплекс» через фантазии о своем высоком происхождении от других родителей.
Пятая стадия — предпубертатная, или прегенитальная. Подросток в своих фантазиях вновь повторяет сексуальный интерес к членам своей семьи.
Шестая стадия — генитальная. Интересы повзрослевшего ребенка направляются за пределы своей семьи, приобретая зрелую форму.
Сторонники классического психоанализа полагают, что причина невротических, психосоматических и поведенческих проблем пациентов кроется в их прошлом, в детстве, из-за препятствий и осложнений при прохождении стадий сексуального развития, особенно в раннем детстве. Для продуктивности работы психоаналитик должен предварительно глубоко познать себя, пройдя через психоанализ, а пациенту должен быть понятен и желателен язык психоанализа. Для облегчения потока свободных ассоциаций у пациента психоаналитик находится вне зоны его видимости, а пациент лежит на кушетке. Аналитик избегает реакций на слова пациента, он либо молчит, либо задает дополнительные вопросы, усиливая фрустрации пациента.
Постепенное погружение в прошлое вызывает у пациента неприятные, болезненные, «постыдные» воспоминания, поэтому у него возникает бессознательное сопротивление актуализации такой информации с явлениями частичного выпадения из памяти отдельных эпизодов. Сопротивление способно порождать болезненные симптомы, что аналитик осторожно и показывает пациенту. О подавленных и забытых эпизодах сообщают аналитику в символической форме сновидения пациента.
Встречи с психоаналитиком продолжаются обычно много месяцев и даже несколько лет. В процессе работы возникают явления переноса на терапевта фиксированных, нерешенных невротических конфликтов и отношении из раннего детства пациента, из его отношений с родителями. Это проявляется в возникновении новых отношений пациента к аналитику. В свою очередь, и у психоаналитика возникает новая реакция на отношение пациента — так называемый контрперенос (тоже на бессознательном уровне). Искусство терапевта состоит в обнаружении и осознании как переноса, так и контрпереноса.
Таким образом, классический психоанализ позволяет как бы произвести ревизию личности, вскрыть забытые, зафиксированные на бессознательном и предсознательном уровне болезненные и конфликтные переживания, корни которых уходят в далекое детство. Осознание этих подавленных импульсов должно вести к гармонизации личности. Реализация этой задачи осуществляется через анализ свободных ассоциаций и сновидений Пациентов, через анализ их побуждений и сопротивлений, переноса и контрпереноса. Вся полученная терапевтом информация при психоанализе подвергается интерпретации, доводится до пациента. Больному разъясняется природа его проблем в рамках концепций психоанализа. Особое значение психоанализ придает защитным механизмам личности: вытеснению (переводу сюжета интенсивных побуждений из сознания в бессознательное), формированию реакции (как бы антиреакции на нежелательный импульс), изоляции (отделению аффекта от представлений на основе влечений), смещению (переключению инстинктивных побуждений с главного объекта на второстепенные, что часто проявляется в сновидениях, шутках, оговорках и т. п.), проекции (приписыванию другим лицам собственных инстинктивных побуждений).
Болезненные симптомы при неврозах, психогенных психозах, психосоматических заболеваниях с точки зрения психоаналитической психотерапии являются защитными механизмами против «постыдных» инстинктивных импульсов периода детства, а не расцениваются как возникающие вследствие актуальных для больного в данное время психотравмирующих воздействий среды. На если при психоанализе основная работа ведется в виде анализа и прояснения психологических закономерностей регуляции поведения индивида, то при психоаналитической психотерапии речь идет именно о лечебной направленности работы с использованием теории и методов психоанализа. При психоаналитической психотерапии не рассматриваются все внутриличностные конфликты, а подвергаются анализу и интерпретации преимущественно патогенные конфликты и психические травмы, приводящие пациента к болезни. На современном этапе концептуальный аппарат классического психоанализа и его жесткие методические ограничения при разных направлениях психоаналитической психотерапии используются пластичнее и свободнее, однако основная направленность и длительность терапии остаются прежними (X. Томэ, X. Кэхеле,* П. Куггер, Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар и др.).
При работе с пациентами в настоящее время психотерапевты в меньшей мере акцентируют внимание на травмах сексуального характера, а в большей — на воздействии прошлого опыта (преимущественно в раннем детском возрасте), который формирует стереотипизацию поведенческих реакций в дальнейшей жизни, особенно при взаимодействии с людьми в различных ситуациях, в том числе и психотравмирующих. Такие шаблоны эмоционального реагирования и поведения реализуются чаще всего через защитные механизмы личности (особенно когнитивного стиля) и через пе-ренос, приобретая однотипный характер, несмотря на различные обстоятельства, в которых оказывается человек. Работая с пациентом, психотерапевт старается изменять такие непродуктивные формы поведения, помочь больному иначе организовать свой опыт в будущем. Для этого вскрываются и анализируются конфликты между либидонозными импульсами и страхом утраты объекта любви, между агрессивными устремлениями и страхом наказания за это. Акцент в работе делается на том, как детские психотравматичные впечатления и дезадаптивные формы поведения влияют на переживания и действия пациента в данное время, особенно в кабинете при общении с психотерапевтом (по принципу «здесь и теперь»).
При работе с пациентом главным образом анализируются его сопротивление, механизмы за-щиты, трансфер при обсуждении центральной проблемы, реализующейся в форме заболевания. Сначала проясняется факт наличия сопротивления и защитных механизмов, затем интерпретируется их содержание. Пассивность психотерапевта и свободное ассоциирование больного приводят постепенно к потребности пациента вновь пережить прошлый опыт в настоящем, к возникновению явлений трансфера, который по своему содержанию всегда уникален и индивидуален, а при направленности на психотерапевта чаще всего приобретает агрессивный, эротический или идеализирующий характер.
Психотерапевт способствует оживлению прошлого опыта больного, помогает ему вспомнить историю своей жизни, истоки и типичные личностные реакции в любых жизненных обстоятельствах, в том числе тех, при которых проявилась болезненная симптоматика. С этой же целью вспоминаются, анализируются и интерпретируются сновидения больного. Постепенно через самоанализ, понимание своих характерных защитных механизмов и трансферных реакций пациент начинает вое* принимать болезненные симптомы как чуждые своей личности, у него появляется чувство облегчения, освобождения от внутриличностных конфликтов и патологических симптомов.
Длительность психоаналитической психотерапии не устраивает многих пациентов и психотерапевтов, поэтому появились варианты краткосрочной терапии, при которой анализируется, интерпретируется и подвергается устранению ..один главный болезненный признак (симптом, конфликт, проблема). Специалистам удается помочь пациентам •> примерно за 30 сеансов, то есть за 1-3 месяца работы.
Психоаналитическая психотерапия с детьми имеет свои особенности, о которых впервые стала писать А. Фрейд. Дети не создают свободных ассоциаций, лежа на кушетке. Свободное ассоциирование у них происходит в играх и образных фантазиях. Очень важен биографический материал, собираемый у родителей. Трансфер в гораздо большей мере носит агрессивное начало, чем у взрослых. В процессе игротерапии дети часто используют образы различных животных, что удачно поддается интерпретации.
Развитие психоанализа привело к пониманию того, что личностная перестройка не ограничивается прохождением фаз психосексуальных преобразований только в период детства. Э. Эриксон предложил трактовку восьми стадий развития человека. На первой стадии (оральной) происходит выработка базового отношения к миру — доверия или недоверия. На второй стадии (анально-садистической) формируется автономизация личности и способность добиваться своего. На третьей стадии (эдипальной) проявляется инициативность и возникает чувство вины. На четвертой стадии (латентной) развивается умение преодолевать препятствия в достижении дели и формируется трудолюбие. На пятой стадии (пубертатной) наблюдается достижение социальной идентичности, структурализация социально-психологических ролей. На шестой стадии (генитальной), в возрасте 19-25 лет, осуществляется достижение интимности с другими людьми. Седьмая стадия (генеративная), в 26-40 лет, дает возможность заниматься потомством и карьерой. Наконец, восьмая стадия (зрелость), после 40 лет, обеспечивает человеку осмысление своей жизни как единого целого и возможность полной интеграции в общество. В каждой из названных стадий наблюдается психологический механизм идентичности, как регулятор развития личности. Нарушения идентификации приводит к болезненным переживаниям.