Методы нейропсихологической диагностики

Подбор и последовательность предъявления конкретных методик зависит, прежде всего, от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, а также целей и задач диагностики. Нейропсихологическое исследование всегда носит ярко выраженный индивидуальный характер, поэтому время его проведения может варьироваться от 25 до 50 минут — в зависимости от утомляемости испытуемого, его работоспособности, мотивации, возраста и других факторов. Если, например, пациент жалуется на головную боль, обследование лучше прервать и закончить в другой раз. Нецелесообразно предлагать пациенту сразу весь «блок» методик, предназначенный для исследования определённой психической функции (например, 3 методики подряд для исследования внимания, — если, конечно, нейропсихолог не ставит перед собой задачу выяснить, что происходит с вниманием испытуемого на фоне утомления).

Изучение литературы показывает, что ко многим нейропсихологическим пробам отсутствуют строгие и однозначные инструкции. В различных ученых пособиях и монографиях можно найти многочисленные варианты предъявления одной и той же методики. Это связано не столько с тем, что нейропсихологи не могут договориться друг с другом, сколько с индивидуальным характером обследования. Так, больному с выраженными признаками интеллектуально-мнестического снижения требуется предъявлять предельно короткие и простые формулировки инструкций, сопровождая их показом образцов стимульного материала. А пациенту с сохранным интеллектом можно дать «глухую» инструкцию, в которой специально не оговариваются определённые параметры выполнения задания с целью выявления скрытых симптомов нарушений ВПФ.

В качестве основных этапов нейропсихологического обследования можно выделить следующие:

  1. Выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы.
  2. Определение стратегии и тактики обследования.
  3. Проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий.
  4. Выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов).
  5. Обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.

Рассмотрим на примере, как продвигается по данным этапам нейропсихолог, проводя обследование пациента больного с эфферентной моторной афазией, возникшей на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Как правило, к моменту проведения нейропсихологической диагностики пациент уже не раз обследован неврологом, окулистом, терапевтом и другими врачами. Поэтому в истории болезни содержится информация о наличии у больного нарушений речи. Однако врачи лишь приблизительно указывают на характер афазии, разделяя их на сенсорные и моторные (1 этап). Следовательно, одна из задач нейропсихолога — более точно определить тип афазии и фактор, лежащий в её основе (2 этап). Для этого необходимо включить в обследование задания, позволяющие провести дифференциальную диагностику между эфферентной моторной, афферентной моторной и динамической афазиями. Так, при выполнении пробы на повторение слогов и слов больные с динамической афазией не демонстрируют каких-либо трудностей, значит, если пациент легко справляется с этими заданиями, можно предварительно исключить этот диагноз из рассмотрения (3 этап). Для того, чтобы определить, являются ли наблюдаемые нарушения симптомами эфферентной или афферентной моторной афазии, необходимо исследовать другие функции — в особенности, праксис. Выявление симптомов кинестетической апраксии подтвердит гипотезу о наличии афферентной моторной афазии, а трудности переключения, свойственные кинетической апраксии, будут являться доказательством эфферентной моторной афазии (4 этап). Исследование других высших психических функций позволяет составить полную картину имеющихся нарушений, среди которых на первый план выступает обнаруженный тип афазии, что должно быть отражено в нейропсихологическом заключении (5 этап).

Несмотря на разнообразие нейропсихологических методик, все они удовлетворяют описанным ниже принципам.

  1. Преимущественная направленность конкретной методики на исследование определённого психического процесса или его определённого звена (принцип «функциональной пробы»).
  2. Принцип провокации — применение нейропсихологических методик в первую очередь для выявления нарушенных звеньев психических функций.
  3. Исследование каждой психической функции с помощью нескольких методик, результаты которых уточняют и дополняют друг друга.
  4. Обязательный анализ не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания. Необходимо обращать внимание на нейродинамическую, операционную, мотивационную и регуляторную составляющие.
  5. Сочетание качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
  6. Принцип обучения, предполагающий возможность фиксации в процессе выполнения методики возможность усвоение испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
  7. Сопоставление данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза и объективных клинических исследований.
  8. Учёт преморбидных и возрастных особенностей испытуемого.
  9. Психические функции оцениваются на разных уровнях организации, произвольности и с разным составом афферентных звеньев.
  10. Материал методик допускает возможность сенсибилизации — ускорения темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объёма деятельности, усложнения деталей стимульного материала и т.д.

Несмотря на то, что все методики нейропсихологической диагностики были разработаны таким образом, чтобы с ними могли справиться здоровые испытуемые с любым культурным и образовательным уровнем, на практике приходится сталкиваться с трудностями, которые испытывают обследуемые именно вследствие дефицита ожидаемого от них социального опыта. Так, значительные проблемы возникают при обследовании двуязычных пациентов. Некоторые классические нейропсихологические методики устарели в связи со значительными изменениями в системе образования и развитием технологий, используемых в быту. Например, значительная часть молодых здоровых испытуемых допускает многочисленные ошибке при оценке времени на «немых часах», узнавании изображений фуражки, чернильницы, телефона с диском, садового шланга и др. Определённые проблемы возникают со стимульным материалом, предназначенным для выявления лицевой агнозии. Использование фотографий некоторых политиков и актёров для оценки лицевого гнозиса рассчитано на то, что испытуемые часто смотрят определённые телевизионные передачи, читают одинаковые книги. Подобный подход был оправдан 15-20 лет назад, однако различия в школьных образовательных программах и интенсивное развитие Интернета привели к тому, что каждый человек выбирает ту информацию, которая его интересует, и может оставить без внимания те персоны, которые для других людей являются легко узнаваемыми.

Культуральные различия и кросс-культурные исследования в нейропсихологии занимают особое место. Поскольку требования социума предписывают, что и в каком возрасте должен уметь человек, различия в культурной среде приводят в каждом случае к развитию специфической структуры когнитивных способностей (Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993; Cole M., 1981; Ardila A., 1995, 2005; Глозман Ж.М., Круков П., 2013). Некоторые социальные требования связаны с полом человека. Например, российским мальчикам отставание в развитии внимания и регуляторных функций в младшем школьном возрасте специалисты «прощают» чаще, чем девочкам.


В известной книге «Этюды по истории поведения» Выготский Л.С. и Лурия А.Р. описали различия в зрительном восприятии у неграмотных жителей Средней Азии от образованных испытуемых центральной части России. Позднее другие авторы не раз демонстрировали похожие факты. Так, W. Hudson изучал восприятие глубины с помощью рисунков, содержащих изображения слона, антилопы и человека с копьем (рис. 42). Испытуемый должен был ответить, в кого целится человек. Оказалось, что у европейских детей 7-8 лет возникали трудности при восприятии признаков глубины и перспективы, однако к 12 годам практически все дети справлялись с заданием. Гвинейские дети и неграмотные взрослые банту (многочисленные этнические группы, проживающие южнее Сахары) воспринимали изображение как плоское и отвечали, что охотник целится в слона.

Различия в выполнении нейропсихологических методик касаются не только содержания, но и формы. Например, при попытках американских нейропсихологов провести обследование взрослых индейцев, выяснилось, что испытуемые отказываются выполнять задания по одиночке. Любая деятельность в этих племенах носила социальный, коллективный характер, поэтому мысль о конфиденциальности тестирования показалась индейцам абсурдной: если нужно выполнить трудную задачу, зачем же отказываться от помощи соплеменников? (Ardila A., 2005).

Современные методы нейропсихологической диагностики нуждаются во внесении корректив в невербальный стимульный материал и учёте различной степени овладения русским языком испытуемыми-билингвами.

Источник: 
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с.
Материалы по теме
Методики оценки нарушений внимания и работоспособности в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нейропсихологическое исследование состояния мнестических процессов
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Диагностика нарушений восприятия в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Исследование нарушений произвольных действий в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нейропсихологическая диагностика состояния речевой сферы
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методики исследования мышления в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методики оценки эмоционально-личностной сферы в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методика клинической беседа с пациентом в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Оставить комментарий