Обследование больного начинается с изучения его истории болезни, ознакомления с анамнезом и с жалобами. Значительную часть необходимой информации нейропсихолог получает в ходе клинической беседы. В процессе знакомства с пациентом следует расспросить о времени начала заболевания, появлении первых симптомов нарушения психических функций, причинах патологического процесса. Также важно узнать о состоянии зрительных, слуховых, тактильных и двигательных функций, поскольку данная информация влияет на выбор методик и проб, адекватных состоянию больного. Во время клинической беседы можно заметить наличие нарушений в речевой сфере, которые могут проявляться в виде затруднений речевой моторики, понимания обращённой речи, подбора слов. Нейропсихологу необходимо обращать внимание на динамические показатели протекания психических процессов: демонстрирует ли больной медлительность или, наоборот, импульсивность, устаёт ли в процессе общения, сохраняет ли работоспособность на одном уровне. Не меньшее значение имеют эмоциональные реакции пациента, особенности его мотивации по отношению к обследованию, степень ориентировки в месте, времени и в собственном состоянии, а также наличие критики к проявлениям заболевания.
Отдельно следует отметить такую важную задачу клинической беседы как установление эмоционального контакта с пациентом. Особенности взаимодействия нейропсихолога с больным влияют на мотивацию последнего, а также на возникновение симуляции или диссимуляции. Ниже представлен перечень необходимых вопросов, которые должны быть затронуты в процессе клинической беседы.
1. Как вас зовут? Несмотря на то, что имя пациента написано в медицинской карте или в других сопроводительных документах, этот стандартный вопрос удобен для начала знакомства. Кроме того, в грубых случаях при ответе на него заметны нарушения ориентировки в собственной личности и неадекватность поведения больного.
2. Назовите, пожалуйста, год вашего рождения. Сколько вам полных лет? Данный вопрос предназначен не столько для выяснения возраста пациента, сколько для определения состояния его ориентировки во времени. Во многих руководствах по клинической психологии, неврологии или психиатрии предлагается спросить у пациента, какой сейчас месяц, год и день недели. Однако бывает, что интеллектуально сохранные пациенты находят подобные вопросы оскорбительными, полагая, что специалист сомневается в их умственных способностях. Упоминание о дате рождения позволяет замаскировать цель расспросов.
3. Подскажите, пожалуйста, какое сегодня число? Несмотря на сказанное выше, к этому вопросу необходимо обратиться, если у нейропсихолога возникли сомнения в правильности ориентировки больного во времени. Тем не менее, чтобы разговор о дате не показался пациенту странным, можно завести его во время заполнения бланка протокола и сформулировать в виде просьбы подсказать правильную дату.
4. На что вы жалуетесь? При обсуждении симптомов, беспокоящих пациента, следует расспросить про их частоту и интенсивность, а также время первого появления. Стоит выяснить, имеется ли у больного собственное объяснение причин возникших нарушений. Если пациент отрицает наличие существующих симптомов, то, возможно, речь идёт об анозогнозии или попытке скрыть имеющиеся расстройства. Если же больной активно предъявляет жалобы, следует обратить внимание на эмоциональный тон высказываний. Нейропсихолог может заметить депрессивные ноты или, наоборот, необоснованный оптимизм, близкий к эйфории. В зависимости от ответа больного, специалист может планировать длительность нейропсихологического обследования. Допустим, если пациент жалуется на повышенную утомляемость и головную боль, имеет смысл сократить процедуру диагностики и провести её в течение 2-3 коротких встреч.
5. Когда, как и по какой причине вы были доставлены в больницу?
Как показывает практика, некоторые пациенты плохо помнят детали процесса госпитализации, неверно трактуют причины своего нахождения в больнице, путают обстоятельства нынешней госпитализации и той, которая имела место несколько лет назад. Например, больная, экстренно доставленная в больницу после эпизода с потерей сознания и параличом левой половины тела, может заявить, что «родственники захотели немного подлечить меня». Развёрнутый ответ на вопрос о причинах и обстоятельствах госпитализации позволяет составить представление о том, насколько больной критичен, сохранна ли его память, способен ли он устанавливать причинно-следственные связи между событиями.
6. Кто вы по специальности? Чем занимаетесь?
Эта информация позволяет получить представление об уровне образования, направленности интересов и социальном положении пациента, что помогает правильному подбору диагностических методик. Кроме того, интерес, проявленный нейропсихологом к профессиональной деятельности или увлечениям больного, способствует установлению эмоционального контакта.
7. Какой рукой Вы пишете? К кому себя относите — к «правшам» или «левшам»? Есть ли «левши» среди родственников?
Данные об особенностях индивидуального профиля латеральной организации мозга позволяют точнее интерпретировать наблюдаемые симптомы нарушения высших психических функций. Эта информация также помогает составить прогноз относительно особенностей протекания процесса реабилитации после заболевания. Например, хорошо известно, что восстановление речи после афазии по-разному протекает у больных с доминированием правого полушария по сравнению с «левополушарными» пациентами.
8. Чего Вы ожидаете от нейропсихологического обследования?
Очень важно помнить о том, что пациент — не столько объект, сколько субъект нейропсихологического диагностического исследования. У него могут быть собственные ожидания и запросы по отношению к работе специалиста. Необходимо выяснить у больного, хотел бы он больше узнать о беспокоящих его симптомах ухудшения памяти или, например, об эффективных методах восстановления речи. Ответы пациенты позволят лучше понять особенности его мотивации: носит ли она формальный характер, имеет вид мотива экспертизы или направлена на повышение имеющегося качества жизни.
Клиническая беседа пронизывает весь процесс диагностики, поэтому в начале обследования не стоит тратить на неё более 5-7 минут. Во время предъявления инструкций к заданиям и по ходу их выполнения нейропсихолог может продолжать задавать уточняющие вопросы, помогающие получить представление о состоянии пациента и его индивидуальных особенностях. Завершая процесс диагностики, необходимо поинтересоваться у больного, какие из заданий вызвали у него наибольшие затруднения и почему, как он сам оценивает результаты своей деятельности. Ответы пациента позволят избежать неточностей при интерпретации полученных данных. Важно понимать, почему больной не довёл до конца выполнение методики: из-за того, что не воспринял её всерьёз, или вследствие субъективной сложности задания.