Диагностика нарушений восприятия в нейропсихологии

Слуховое, зрительное и тактильное восприятие заслуживают особого внимания в процессе нейропсихологического обследования, поскольку гностические функции часто страдают в результате поражений головного мозга и значительно снижают качество жизни пациентов. Если ухудшения памяти, внимания и работоспособности могут возникать вследствие возрастных изменений работы мозга, не достигая масштабов амнезий и «полевого» поведения, то нарушения гнозиса, с которыми сталкивается нейропсихолог в клинической практике, часто имеют форму агнозий.

I.    Исследование слухового восприятия

При оценке слухового гнозиса не следует забывать о наличии двух слуховых систем — речевого (фонематического), связанного у большинства людей с функциями левой височной области, и неречевого слуха, за который, как правило, «отвечает» правая височная доля.

Повторение звуков, слогов, слов. Испытуемого просят повторять отдельные звуки, слоги или слова, которые предъявляются парами или тройками.

В качестве стимульного материала используются:

  • парные согласные («б-п», «д-т-д», «г-к», «з-с-з» и т.д.);
  • слоги, имеющие в составе парные согласные («ба-па», «да-та-да», «га-ка-га»);
  • слоги с разными гласными, но постоянной согласной («би-бо-ба», «ку-ко-ки»);
  • слова с парными согласными («дочка-точка», «бочка-почка»).
  • похожие по звучанию слова («слон-стол-стон»).

Поиск картинки по наименованию. Испытуемого просят найти и показать картинки, изображающие произнесённые нейропсихологом пары или тройки слов (например, «крыса-крыша», «мишка-миска»). Требуется показывать изображения в том же порядке, в котором он слышит их названия. Помимо данных о слуховом восприятии, результаты выполнения данной методики также дают косвенную информацию о состоянии зрительного восприятия.

Необходимо учитывать тот факт, что качество выполнения этих методик зависит не только от состояния фонематического слуха, но и от состояния других звеньев речевых функций. О методах исследования нарушений речи и ошибках, которые может допускать пациент в этих и других пробах, будет сказано ниже.

Оценка и воспроизведение ритмов. Данная методика проводится в три этапа (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2012). На первом из них испытуемый должен прослушать простые ритмы, включающие от двух до пяти равномерных ударов и сказать, сколько раз постучал нейропсихолог. Ритмические структуры разного объёма необходимо предъявлять в случайном порядке. Ритмы отстукиваются по столу карандашом.

На втором этапе испытуемый должен прослушать серии из трёх групп по два, по три или по четыре удара. Данные последовательности также следует предъявлять в случайном порядке. После каждой серии от испытуемого требуется сказать, по сколько раз постучал нейропсихолог.

На третьем этапе пациент повторяет за специалистом серии, которые включают более сложные ритмические группы, — например, такие:

  • II*** и ***
  • III ** III **
  • II*** ***ц , где «I» — громкий удар, а «*» — тихий.

Воспроизведение подобных ритмических рисунков называют слухо-моторными координациями.

Три варианта предъявления задания позволяют дифференцировать первичные ошибки, связанные с недостаточностью слухового гнозиса, от вторичных, вызванных кинетическими трудностями выполнения ритмических движений, или вербализацией услышанного.

Определение типа слуховой асимметрии. Классические нейропсихологические методы определения данного типа сенсорной асимметрии предлагают использование двух простых тестов, которые позволяют увидеть, какое ухо является доминирующим. Е.Д. Хомская предлагала использовать с этой целью прислушивание к тиканью часов или к голосу в телефоне (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997). Однако практика показывает, что последняя проба довольно часто даёт ошибочные результаты, поскольку характер её выполнения зависит от того, какой рукой пациент берёт телефон. Чтобы исключить этот фактор, лучше отдать предпочтение прислушиванию к часам, соблюдая при этом два условия:

—    часы во время выполнения теста лежат на столе строго напротив испытуемого;

—    испытуемого просят приложить ухо к часам, не беря их в руки.

В то же время, наиболее точным методом оценки слухоречевой асимметрии является дихотическое прослушивание. К сожалению, из-за необходимости использования аппаратуры с аудиозаписью стимульного материала, эта методика нечасто используется в нейропсихологической практике. В процессе дихотического прослушивания испытуемому через наушники по раздельным каналам одновременно предъявляются два набора слов. Таким образом, каждое ухо воспринимает «свой» стимульный ряд. Слова подаются сериями: 16 серий по 4 пары слов. Интервалы между словами составляют 0,5 с, между сериями — 20 с. Во избежание влияния технических артефактов, после 8 серий наушники меняются местами. Слова должны быть односложными, часто употребляемыми и хорошо знакомыми испытуемому, например: пень, тень, кот, сад. Во время пауз между сериями пациент называет все слова, которые он услышал. Целесообразно перед началом выполнения методики предложить испытуемому потренироваться и прослушать предварительную серию из 12 пар слов.

На результаты дихотического прослушивания заметное негативное влияние могут оказать снижение слуха на одно ухо, слабость слухоречевой памяти и неустойчивость внимания. Тем не менее, обычно удаётся увидеть тенденцию к большему использованию правого или левого уха при восприятии вербальной информации.

Показателем доминирования того или иного полушария в слухоречевом восприятии является «коэффициент правого уха» (Кпу). Его определяют по формуле:


Положительное значение Кпу указывает на доминирование правого уха (левого полушария), а отрицательное — на ведущую роль левого уха (правого полушария) при восприятии вербальной информации. Если -5 < Кпу < 5, это говорит о наличии симметрии в слуховой сфере.

II.    Исследование зрительного восприятия

Методики для диагностики зрительного гнозиса можно условно разделить на несколько типов: пробы для оценки состояния предметного, цветового, лицевого, символьного и пространственного восприятия.

1.    Предметный гнозис.
Узнавание изображений. Испытуемому предъявляют бланки формата А4, на одном из которых изображены хорошо знакомые предметы, на втором изображения зачёркнуты, на третьем — наложены друг на друга, на четвёртом — не дорисованы до конца. На пятом рисунке находятся «химеры» (изображения животных или предметов, состоящих из двух разных половин: например, сочетание морды и шеи собаки с задней частью туловища коровы). Пациент должен назвать все предъявленные стимулы, а на последнем бланке — перечислить ошибки (однако в инструкции об этом не говорится прямо, и больного — так же, как и при предъявлении других бланков, — просят лишь назвать изображения). Выполнение методики требует от него сохранного навыка выделения фигуры из фона и среди других фигур, а также мысленной реконструкции их образов при опоре на зрительную память. Изображения следует предъявлять в такой последовательности, чтобы она обеспечивала постепенное усложнение выполнения задания.

В ходе выполнения проб следует обращать внимание не только на количество правильно названных изображений, но и на стратегию зрительного восприятия: в каком порядке испытуемый перечисляет нарисованные предметы, называет ли он в первую очередь крупные или мелкие объекты, рассматривает рисунки справа-налево или слева-направо, насколько выражена его познавательная активность. Кроме того, не следует забывать о том, что выявляемые ошибки могут носить как первичный, так и вторичный характер. В первом случае трудности пациента связаны с проблемами синтеза отдельных зрительных стимулов и являются следствием нарушения работы затылочных отделов коры головного мозга. При вторичных нарушениях ошибки имеют импульсивный характер, вызваны снижением критичности, контроля над собственной психической деятельностью и связаны с поражениями лобных отделов коры головного мозга. Так, некоторые изображения в нейропсихологическом альбоме специально подобраны таким образом, что на разных листах в идентичных местах расположены, например, настольная лампа и мухомор, ремень и шланг, что «провоцирует» больного на ошибки при интерпретации увиденного.

2.    Лицевой гнозис.

Узнавание лиц. Стимульным материалом для диагностики зрительного гнозиса являются портреты или фотографии известных писателей, актёров и политиков. В отличие от других методик, предназначенных для оценки зрительного гнозиса, выполнение данной пробы представляет для многих испытуемых сложность, поскольку успешность выполнения задания зависит от их осведомлённости. Если же трудности узнавания не связаны с образовательным уровнем, то ошибки можно отнести к двум типам: отказам и ложным узнаваниям. Следует отметить, что последний вариант крайне редко встречается в норме.

3.    Символьный гнозис.

Узнавание букв и цифр. Испытуемому предлагаются ряды крупно напечатанных букв и цифр, среди которых он должен показать и назвать те из них, которые написаны правильно. Узнавание затрудняет использование различных вариантов шрифтов, зачёркивание или наложение одних символов на другие. Задание предназначено для выявления симптомов символьной агнозии, поэтому стимуль-ный материал носит провокационный характер. На листе находятся верно и неверно изображённые буквы (например, написанные в другую сторону), некоторые символы написаны под выраженным наклоном. Довольно часто пациенты допускают пространственные ошибки, принимая инвертированные буквы и цифры за правильно изображённые. В случаях грубой символьной агнозии у больных нарушен синтез элементов в единый образ, в результате чего повышается количество ложных узнаваний и отказов.

4.    Пространственный гнозис. Для оценки пространственного гнозиса в нейропсихологии применяется большое количество методик. Наиболее часто используемыми являются описанные ниже. Следует отметить, что многие из этих проб требуют участия не только зрительно-пространственных функций, но и пространственного праксиса, поэтому в некоторых работах их описание можно встретить в разделе об исследовании произвольных движений и действий (Глозман Ж.М., 1999).

Самостоятельный рисунок куба, стола, дома, человека. Особого внимания заслуживают первые три из перечисленных рисунков, поскольку они исследуют способность к изометрическому (то есть трёхмерному) изображению объектов. За правильное выполнение принимается рисунок без грубых дисметрических и проекционных ошибок. В случае значительных затруднений испытуемому может быть предложен образец для копирования для оценки глубины наблюдаемых нарушений.

Копирование изображений с поворотом на 180 градусов. Для выполнения этой пробы нейропсихологу и пациенту нужно сесть напротив друг друга. Между ними находится лист бумаги, на котором нейропсихолог рисует фигуру, состоящую из нескольких элементов, и обращённого к себе схематичного «человечка». Затем пациента просят нарисовать фигуру и «человечка» так, как их видит нейропсихолог (то есть повёрнутыми на 180 градусов). Задание требует от больного сохранного навыка оперирования пространственными образами.

«Немые часы». В некоторых источниках эта проба также называется «слепые часы» (Семенович А.В., 2002). И то, и другое название отражает внешний вид циферблатов, которые представляют собой схематичные изображения со стрелками, но без цифр и делений. При мозговых поражениях в этой пробе могут встречаться различные ошибки: дис-метрические (восприятие часовой стрелки как минутной и наоборот, неточное определение времени с погрешностью 5 минут или 1 час), координатные («зеркальное» прочтение показаний стрелок), фрагментарные (когда больной не замечает левой половины циферблата или с трудом синтезирует показания стрелок, пытаясь определить время по одной из них), мнестические (если пациент забывает правила определения времени по механическим часам), импульсивные.

Проба состоит из 10 субтестов. На бланке изображены один обычный циферблат часов и девять — «немых», на которых пациент должен определить время. Обычный циферблат служит эталоном, демонстрирующим расположение делений и цифр. Практика показывает, что больные по-разному использует его. Кто-то выполняет задание со значительной опорой на образец, кто-то вообще им не пользуется. В зависимости от задач исследования и состояния больного, образец можно оставить открытым или, наоборот, спрятать его.

Другим вариантом выполнения этой методики является самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции нейропсихолога. В этом случае бланк выглядит как ряд циферблатов с цифрами, но без стрелок. К сожалению, у многих молодых здоровых испытуемых выполнение этой методики сопровождается значительными затруднениями из-за отсутствия упроченного навыка использования часов со стрелками и привычкой пользоваться электронными часами (Балашова Е.Ю., Шевелькова О.А., 2012).

Тест ориентации линий Бентона. Методика во многом аналогична пробе «немые часы», но пациенту приходится опираться не на упроченный образ из своего опыта, а работать с изображениями линий. Сначала испытуемому предлагается стимульный материал в виде двух линий, расположенных под определённым углом. Затем рисунок убирают из поля зрения пациента и вместо него предъявляют бланк с большим количеством линий, выходящих из одной точки, среди которых нужно отыскать эталонные стимулы. Если пациент испытывает существенные затруднения, стимульные изображения можно оставить для непосредственного сравнения.

Копирование фигуры Рея-Остеррица и фигуры Тейлор.

Автором этой методики и первой из названных фигур является A. Рей, который в 1941 году создал тест для изучения возрастных особенностей зрительного восприятия у детей. Он предлагал сначала скопировать сложную графическую фигуру с предложенного образца, а затем нарисовать её по памяти через три минуты. Позднее П. Остерриц доработал методику, введя количественные оценки для точности копирования и воспроизведения фигуры по памяти и проранжировав стили копирования фигуры по критерию их возрастного развития. Впоследствии Э. Тейлор усовершенствовала эту систему оценки. Поэтому в литературе можно встретить различные названия этой пробы. В зарубежных источниках встречаются следующие наименования: «Тест комплексной фигуры» (Complex Figure Test — CFT), «Фигура Рея» (Rey Figure — RF), «Фигура Рея — Остерриета», «Комплексная фигура Рея — Остерриета» (ROCF) и др. В отечественной литературе упоминаются названия «Фигура Рея — Остеррица», «Тест Рея — Остеррица» и «Фигура Тейлор» (Вассерман Л.И., Чередникова Т.В., 2013).

Эти фигуры предназначены для равнозначной замены друг друга при повторной диагностике во избежание эффектов тренировки. Однако отмечается более сложный, невербализуемый характер фигуры Рея, которая по этой причине оказывается более чувствительной к нейрокогнитивному дефициту.

Во время копирования нейропсихолог по очереди предлагает пациенту цветные карандаши или фломастеры, прослеживая с помощью этого приёма стратегию выполнения работы. Можно выделить три основных варианта стратегии копирования (Семенович А.В., 2005):

  • дедуктивная, характеризующаяся последовательным переходом от общего контура фигуры к её фрагментам;
  • пофрагментарная, состоящая в воспроизведении одной части фигуры за другой с видимым вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;
  • хаотичная, характеризующаяся отсутствием чёткой последовательности действий.

Для здоровых испытуемых свойственны преимущественно первые две стратегии. Использование хаотичной стратегии может указывать на дефицит зрительного синтеза, зрительно-пространственные трудности и другие нарушения зрительного гнозиса.

5. Оценка зрительной асимметрии. Традиционно в нейропсихологической диагностике используются две пробы для определения ведущего глаза.

Тест «Карта с дырой» . В листе плотной бумаги вырезается отверстие 1x1 см. Держа эту карту на небольшом расстоянии от глаз, испытуемый рассматривает предметы, находящиеся в палате или в кабинете. Рассматривание обычно осуществляется ведущим глазом (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988; Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997).

Проба Розенбаха. Испытуемый держит вертикально в вытянутой руке карандаш и фиксирует его взором, совмещая с любой вертикальной линией, отстоящей на 3-4 метра (например, с частью оконной рамы). Затем пациента просят поочерёдно закрыть то один, до другой глаз и комментировать, что происходит с карандашом. При закрывании ведущего глаза карандаш зрительно заметно смещается, а при закрывании неведущего — практически не сдвигается.

С целью количественной оценки доминирования в зрительной сфере используется 2-балльная система. Если оба теста выявляют доминирование правого глаза, начисляется 2 балла. Если при выполнении одной пробы ведущим оказывается правый глаз, а при выполнении другой, — левый глаз, то испытуемый получает 1 балл. Когда в обоих тестах доминирует левый глаз, этот результат оценивается в 0 баллов.

III.    Исследование тактильного восприятия

Изучение состояния кожно-кинестетического анализатора необходимо для выявления симптомов тактильных агнозий.

Проба на локализацию прикосновений. Испытуемый кладёт руки на стол ладонями вниз и закрывает глаза. Дотрагиваясь до какой-либо точки на тыльной стороне правой или левой кисти пациента, нейропсихолог просит его указать пальцем другой руки место прикосновения. Ошибкой считается промах более 1 см. Для каждой руки достаточно 5-6 прикосновений. Как и в других пробах на тактильный гнозис, выполнять эту методику только правой или только левой рукой недостаточно, поскольку в этом случае специалист не получает необходимой информации для сравнения функций теменных областей обоих полушарий головного мозга.

Проба Тойбера. Данная проба предлагается испытуемому для выполнения сразу после пробы на локализацию прикосновений и без предупреждения. Нейропсихолог дотрагивается до симметричных областей на кистях обеих рук пациента. Проба направлена на выявление левостороннего тактильного игнорирования, которое заключается в том, что больной не замечает прикосновения к левой руке при одновременной стимуляции двух рук.

Проба Ферстера. Как и в предыдущей пробе, испытуемый сидит с закрытыми глазами, положив руки на стол ладонями вниз. Нейропсихолог рисует или пишет пальцем то на правой, то на левой руке пациента геометрические фигуры и цифры, а затем просит назвать их. Оценивается разница в точности тактильного восприятия правой и левой руки. Некоторые специалисты используют в качестве стимульно-го материала буквы, что значительно затрудняет выполнение задания, поскольку пациенту приходится выбирать не из 9 символов, как это происходит при предъявлении цифр, а из 33. Поэтому предъявление букв можно рассматривать как сенсибилизированный вариант данной пробы.

Проба на стереогнозис. В этом задании испытуемый без зрительного контроля пытается узнать на ощупь различные предметы небольшого размера. В качестве стимулов могут использоваться ключ, монета, ластик, колпачок от шариковой ручки и т.д. Проба выполняется сначала ведущей, а затем неведущей рукой.

Исследование «схемы тела». Пациента просят показывать 2-3 части тела по речевой инструкции. Например, можно предложить ему показать плечо и подбородок, затем — ухо, нос и глаз и т.д. Важно, чтобы испытуемый показывал части тела и лица в той же последовательности, в которой они даны в инструкции. При нарушении «схемы тела» больной может повторить инструкцию, но не в состоянии соотнести названия частей тела с теми областями, которые они обозначают.

Проба на «пальцевый» гнозис. Испытуемый с закрытыми глазами должен называть пальцы на руках, до которых дотрагивается нейропсихолог. Первичными нарушениями пальцевого гнозиса является невозможность идентификации пальцев при тактильной стимуляции. Перед проведением пробы необходимо убедиться в том, что испытуемый помнит названия пальцев. Вовсе не обязательно требовать от пациента, чтобы он использовал такие названия как «указательный» или «мизинец». Вместо них можно использовать порядковые номера (тогда большой палец будет «первым», указательный — «вторым» и т.д.).

Темы: Нейропсихология, Диагностика, Восприятие, Методики
Источник: Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с.
Материалы по теме
Методика клинической беседа с пациентом в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методики оценки нарушений внимания и работоспособности в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нейропсихологическое исследование состояния мнестических процессов
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Исследование нарушений произвольных действий в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нейропсихологическая диагностика состояния речевой сферы
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методики исследования мышления в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методики оценки эмоционально-личностной сферы в нейропсихологии
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Методы нейропсихологической диагностики
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Оставить комментарий