Классификации задержки психического развития

Этиологические и синдромологические классификации. С начала ХХ века детей, испытывающих трудности в школьном обучении, пытались дифференцировать самым различным образом. В Германии, например, их называли «слабоодаренными» или «легкоаномальными». Среди них выделяли (Л. Левенфельд, С. Кёлле, В. Вейгандт, Э. Крепелин) школьников:

• с физическими аномалиями;
• без физических аномалий;
• эретических (чрезмерно активных);
• апатичных (анергических);
•  с простой физической слабостью;
• с психическими осложнениями;
• с нравственными аномалиями.

В Бельгии к категории учащихся с трудностями в обучении относили слепых и глухонемых детей, детей с расстройствами речи, педагогически отсталых, пассивных или нравственно слабых (Ж. Демор).

Во Франции Ж. Филипп и Ж.П.-Бонкур предложили свою классификацию детей, испытывающих стойкие затруднения в усвоении школьной программы. Они выделяли одиннадцать различных групп учащихся начальных классов:

1. Умственно отсталые учащиеся (с замедленным по сравнению с нормой психическим развитием).
2. Неустойчивые учащиеся (с неровной интеллектуальной продуктивностью и успеваемостью).
3. Расслабленные учащиеся (астенизированные).
4. Учащиеся, страдающие эпилепсией.
5. Учащиеся, страдающие истерией.
6. Субнормальные учащиеся (с временной неспособностью к продуктивному обучению из-за «промежуточного» состояния интеллекта между нормой и слабоумием).
7. Дети с расстройствами речи.
8. Глухонемые дети.
9. Слепые дети.
10. Педагогически отсталые дети (пассивные или недисциплинированные).
11. Физиологически отсталые дети (пассивные или неуравновешенные).

Таким образом, первые классификации школьников с трудностями в обучении стали возникать на основании анализа многочисленных психолого-медико-педагогических характеристик особенностей возрастного развития. Постепенно формировалось представление о том, что отставание в психическом развитии учащихся является временным явлением.

В европейских и Скандинавских странах при анализе трудностей в обучении у учащихся начальных классов ученые-исследователи делали акцент на наличии у них расстройств письменной речи («врожденная дислексия» или «дислексия развития»). При этом учитывались различные формы проявления речевой патологии. В Германии к данной категории детей чаще всего относили учащихся со «слабостью чтения, письма и счета».

Во второй половине ХХ века в нашей стране предлагались различные клинические подходы для создания классификаций детей с временным отставанием в психическом развитии и затруднениями в школьном обучении. Так, например, М. С. Певзнер выделяла детей с нарушенным темпом психического развития; детей с астеническими и церебрастеническими состояниями; детей с акалькулией.

Г. Е. Сухарева предложила дифференцировать детей с задержанным темпом психического развития (имелись в виду разные формы психофизического инфантилизма) [Сухарева, 1965]; детей с дефектами семейного воспитания; детей, астенизированных соматическими заболеваниями; детей с первичными нарушениями речи, обусловленными локальными поражениями мозга. В ее клинических исследованиях анализируются четыре варианта нарушения темпа психического развития у детей.

I.    Психофизический инфантилизм с недоразвитием эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте. Такой диагноз ставится детям, у которых общая картина психофизического инфантилизма сочетается как с физической, так и психической незрелостью. Особенности психического отставания проявляются в деятельности и поведении, включая существенные недостатки волевой регуляции.

II.    Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности. При его наличии детям свойственны не только черты эмоциональной и волевой незрелости, но и отставание в интеллектуальном развитии, что часто дает повод для ошибочного их отнесения к умственно отсталым детям.

III.    Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями. В данном случае у детей отмечаются функционально-динамические нарушения корковой деятельности. Здесь в патогенезе большую роль играют воспалительные мозговые заболевания, приводящие к патологическим изменениям в головном мозге ребенка. На фоне задержанного развития у таких детей выражено преобладание процесса торможения, который обусловливает наличие характерных поведенческих проявлений: вялость, пассивность, медлительность, утомляемость.

Детей с таким вариантом задержки психического развития труднее, чем в предыдущем случае, отличить от умственно отсталых сверстников.

IV.    Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речи. Данные разновидности задержки психического развития у детей наиболее трудны в диагностическом плане. Их следует отличать не только от умственной отсталости, но и от локальных речевых нарушений.

При всех указанных четырех формах отставания в психическом развитии ведущими остаются особенности эмоциональной и волевой сферы. Их сочетание с другими симптомами дало основание М. С. Певзнер выделить определенные клинические варианты задержки психического развития у детей.

В 1973 году М. С. Певзнер совместно с Т. А. Власовой была подробно описана первичная задержка психического развития с нарушением познавательной деятельности и работоспособности в результате длительного астенического или церебрастенического состояния при повышенной общей и психической истощаемости. В этом случае этиологическими факторами чаще всего являются:

• негрубые церебральные нарушения центральной нервной системы;
• обменно-трофические расстройства, действующие на ранних этапах онтогенеза.

При первичном нарушении темпа психического развития наличие задержки психического развития обусловлено психическим и психофизическим инфантилизмом и не осложнено нарушением познавательной деятельности и речи, где ведущая роль отводится эмоциональной и волевой незрелости.

Вторичная задержка психического развития, по мнению авторов, обусловлена длительными астеническими и церебрастеническими состояниями, повышенной общей и психической истощаемостью.

В дифференциации задержки психического развития на первичную и вторичную заложены основы клинического изучения механизмов формирования задержки психического развития: возможность ее возникновения как за счет замедленного созревания эмоциональной и волевой сфер, так и из-за нейродинамических расстройств.

В. В. Ковалев при изучении пограничных с умственной отсталостью состояний использует термин «пограничные формы интеллектуальной недостаточности», включая в них «задержки темпа психического развития». Им выделяются:

1.    Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности, включая:

• психофизический инфантилизм;
• задержки развития речи;
• задержки формирования школьных навыков;
• задержки развития психомоторики;
• задержки развития при аутистическом синдроме.

2.    Энцефалопатические формы. Среди них:

• церебрастения с запаздыванием формирования школьных навыков;
• психоорганический синдром с недостаточностью высших корковых функций;
• пограничная интеллектуальная недостаточность при детском церебральном параличе;
• задержка развития при алалии.

3.    Задержка психического развития при нарушениях зрительного и слухового анализаторов.
4.    Задержка психического развития при нарушениях воспитания и дефиците информации в детстве.

Ю. Г. Демьянов подразделяет детей с задержкой в развитии по синдромологическому принципу: с церебрастеническим синдромом; в форме психофизического инфантилизма; с невропатоподобным синдромом; с психопатоподобными синдромами; выделяет детей с тяжелыми нарушениями зрения; детей с тяжелыми нарушениями слуха; детей с тяжелыми нарушениями речи; детей с детскими церебральными параличами; с астеническим синдромом; детей с задержкой психического развития при тяжелой семейно-бытовой запущенности [Демьянов, 1988].

В исследовании И. Ф. Марковской изучается задержка психического развития церебрально-органического генеза, и на основе анализа патогенетических механизмов ее возникновения автором выделяется пять основных форм [Марковская, 1993]:

1. с синдромом психофизического инфантилизма;
2. с церебрастеническим синдромом;
3.  с психопатоподобным синдромом;
4. с неврозоподобным синдромом;
5. с апато-адинамическим синдромом.

Для дифференциальной диагностики различных форм задержки психического развития у детей представляют интерес предложенные И. Ф. Марковской признаки функциональной или органической недостаточности ЦНС (табл. 1.1).

Такое выделение разных признаков функциональной или органической недостаточности ЦНС позволяет более обоснованно предлагать основные критерии для отграничения тех или иных форм задержки психического развития у детей. Для психолого-педагогической практики подобная дифференциация имеет значение при определении программ обучения и типа образовательного учреждения.

Дети с «признаками незрелости» ЦНС могут обучаться в классах компенсирующего, коррекционно-развивающего обучения или выравнивания общеобразовательной школы (классы VII вида). Школьники с «признаками поражения» ЦНС способны усваивать учебный материал в условиях специального (коррекционного) учреждения VII вида.

Таблица 1.1. Соотношение признаков незрелости и поврежденности ЦНС в клинических проявлениях задержки психического развития у детей. Составлено по: [Марковская, 1993]

Известной среди специалистов является классификация К. С. Лебединской, которая предложила выделять формы задержки психического развития по этиологическому принципу:

• конституционального генеза (психофизический инфантилизм);
• соматогенного генеза;
• психогенно обусловленная задержка психического развития;
• церебрально-органического генеза.

В рамках каждой из четырех выделяемых форм уточняется клинико-психологическая структура различных проявлений задержки в психическом развитии. Особое значение придается соотношению биологических и социальных факторов, которые являются причинами возникновения отставания в психическом развитии у детей.

Первая форма - задержка психического развития конституционального происхождения. Возникает как следствие врожденно-конституциональной этиологии. Ребенок как бы копирует структурные признаки, внешность родителей, становится похожим на них своим поведением, эмоциональным развитием и особенностями волевой сферы. Часто задержка психического развития возникает при рождении близнецов, как следствие недоношенности матерью плода. Выделяют и другие причины: физическая ослабленность матери во время беременности; незначительная внутриутробная патология; негрубые обменно-трофические расстройства; невыраженная патология первых лет жизни.

При данной форме отставания в психическом развитии страдают в основном эмоциональная и волевая сферы, которые находятся на более ранней ступени своего развития. Для детей характерным является повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций, их поверхностность, нестойкость, легкая внушаемость. Клиническим термином-синонимом этой формы задержки психического развития является «гармонический психофизический инфантилизм».

Вторая форма - задержка психического развития соматогенного генеза. Основной причиной ее возникновения является длительная соматическая недостаточность различного генеза: хронические инфекции, аллергические состояния, врожденные и приобретенные пороки развития соматической сферы, в первую очередь сердца. Значительную роль в замедлении психического развития играет стойкая астения, снижающая общий и психический тонус. При данной форме задержки психического развития выделяют соматогенный инфантилизм, обусловленный рядом невротических наслоений, включая устойчивые личностные характеристики: неуверенность в себе, боязливость, капризность. Часто они связаны с ощущением своей физической неполноценности или с ограничениями (запретами), которым ребенок с ослабленным здоровьем вынужден подчиняться при воспитании в семье.

Вопросы дифференциальной диагностики отставания в развитии с преимущественным недоразвитием эмоциональной и волевой сферы или на фоне астении являются непростыми и актуальными для психолого-педагогической практики.

Третья форма - задержка психического развития психогенного происхождения. Ее появление обусловлено неблагоприятными условиями воспитания и обучения, которые препятствуют правильному формированию личности ребенка. Речь идет о так называемом социальном генезе, когда неблагоприятные условия социальной среды возникают очень рано, длительно воздействуют, травмируя психику ребенка, сопровождаясь психосоматическими расстройствами, вегетативными нарушениями. К. С. Лебединская подчеркивает, что данный тип задержки психического развития следует отличать от педагогической запущенности, которая во многом обусловлена недостатками процесса обучения ребенка в детском саду или школе.

Развитие личности ребенка с задержкой психического развития психогенного генеза происходит по основным трем вариантам.

• 1 вариант - психическая неустойчивость, возникающая как следствие гипоопеки. Ребенок воспитывается в условиях безнадзорности. Недостатки воспитания проявляются в отсутствии чувства долга, ответственности, адекватных форм социального поведения, когда, например, в трудных ситуациях ему не удается справляться с аффектом. Семья в целом не стимулирует психическое развитие ребенка, не поддерживает его познавательные интересы. На фоне недостаточных знаний и представлений об окружающей действительности, что препятствует усвоению школьных знаний, у этих детей проявляются черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы: аффективная лабильность, импульсивность, повышенная внушаемость.
• 2 вариант, при котором выражена гиперопека - изнеживающее воспитание, когда ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности, добросовестности. Часто это случается с поздно родившимися детьми. На фоне психогенного инфантилизма, помимо неспособности к волевому усилию, у ребенка характерными становятся эгоцентризм, нежелание систематически трудиться, установка на постоянную помощь, желание всегда быть опекаемым.
• 3 вариант - неустойчивый стиль воспитания с элементами эмоционального и физического насилия в семье. Его возникновение провоцируют сами родители, грубо и жестоко обращающиеся с ребенком. Один или оба родители могут быть деспотичны, агрессивны по отношению к собственному сыну или дочери. На фоне таких внутрисемейных отношений постепенно формируются патологические черты личности ребенка с задержкой психического развития: робость, боязливость, тревожность, нерешительность, недостаточная самостоятельность, безынициативность, лживость, изворотливость и, нередко, нечувствительность к чужому горю, что приводит к значительным проблемам социализации.

Четвертая форма - задержка психического развития церебрально-органического генеза. Для этой формы характерна стойкость и выраженность нарушений эмоциональной и волевой сферы, познавательной деятельности. Существует множество мнений по поводу этиологии данной формы задержки психического развития. Выявляется негрубая органическая недостаточность ЦНС, чаще резидуального характера как следствие патологии беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации, травмы, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и другим показателям); недоношенность; асфиксия и родовые травмы; постнатальные нейроинфекции; токсико-дистрофирующие заболевания первых лет жизни.

В специальной литературе приводят различные данные по частоте проявления той или иной патологии. Ю. Дауленскене указывает на наличие патологии беременности, родов, заболеваний первого года жизни в 67,3 % случаев. Г. Гроссман и В. Шмитц считают, что 70 % случаев принадлежит внутриутробным нарушениям развития, а 30 % - ранним постнатальным. Л. Тарнополь указывает, что 39 % случаев относится к инфекционной этиологии, 33 % -результат родовых и постнатальных травм. М. М. Райская отмечала задержку психического развития при генетических пороках развития - аберрации в системе половых хромосом (синдромы Шерешевского - Тернера, Клайнфельтера).

При задержке психического развития церебрально-органического генеза страдает головной мозг ребенка. До сих пор остается спорным вопрос о локализации поражений, приводящих к стойким вариантам отставаний в психическом развитии. Проводилось изучение электрической активности мозга, которая выявила с различной частотой возникающую патологию тех или иных структур головного мозга. Д. Г. Саттерфильд, М. Е. Даусон считают, что это происходит в 30 % случаев и чаще. Н. Н. Зислина, Э. С. Ополинский, М. Г. Рейдибойм приводят более значительные цифры - 50-55 %.

Г. Гроссман, В. Шмитц выявили, что достаточно часто встречается повышенная судорожная готовность, субклиническая эпилептическая активность. Н. Л. Горбачевская, Н. Л. Новинская описали в своих экспериментальных исследованиях патологическую активность в левом полушарии головного мозга у детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. М. Н. Фишман изучала зрительно вызванные потенциалы в головном мозге детей с задержкой психического развития и выявила незрелость коры, особенно в ее лобных отделах левого полушария. М. С. Певзнер в своих исследованиях также указывала на лобную патологию на фоне церебрально-органического генеза отклонений в психическом развитии. Системный анализ показал, что 36,1 % случаев - нарушение функции височных зон коры, 23 % - теменно-затылочных, 30 % - височно-затылочных, 10,8 % - диссеминированная (рассеянная) корковая патология. Дефицитарность отдельных корковых функций имеется только при тяжелых формах задержки психического развития. Чаще всего встречается лишь негрубая органическая недостаточность ЦНС.

Отклонения в развитии эмоционально-волевой сферы представлены органическим инфантилизмом. Возбудимый тип органического инфантилизма характеризуется психомоторной расторможенностью, эйфорическим фоном настроения, импульсивностью, при которой создается ошибочное впечатление детской жизнерадостности и непосредственности. Для тормозимого типа органического инфантилизма характерным является сниженный фон настроения, дети нерешительны, безынициативны, боязливы. Встречается определенная специфика патогенеза и локализации церебральной недостаточности при задержке психического развития. Инфантильность здесь сочетается с карикатурной взрослостью, которая заметна в речи, манере поведения (синдромы Шерешевского - Тернера, Клайнфельтера и др.).

Встречается тормозимый тип инфантилизма с невропатией в результате врожденной или приобретенной инфекции, интоксикации, обменно-трофических расстройств. Возникает недостаточность функций вегетативной нервной системы, что проявляется в нарушении сна, аппетита, диспепсических явлениях (нарушения функций желудочно-кишечного тракта), сосудистая лабильность при наличии астенических расстройств, снижения работоспособности, которая связана с незначительными соматогенными, метеорологическими, психогенными факторами. При неустойчивости вегетативного тонуса наблюдается эмоциональная лабильность. Органический инфантилизм будет сопровождаться астеническими и неврозоподобными проявлениями в виде ощущений физической слабости, робости, пугливости, неумении постоять за себя, несамостоятельности, чрезмерной зависимости от близких людей.

У детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза наблюдается целый ряд энцефалопатических расстройств. Среди них специалисты определяют семь основных симптомокомплексов.

1.    Церебрастенический синдром. Проявляется главным образом, в следующей симптоматике:

• а)    нарушения интеллектуальной работоспособности в виде снижения способности к запоминанию информации по мере утомления, ослабления концентрации внимания, нарастания замедления психической деятельности в ходе выполнения проблемных заданий;
• б)    эмоциональные расстройства в виде феномена «раздражительной слабости»; повышенной сенситивности, эмоциональной неустойчивости, дистимии; физического дискомфорта;
• в)    двигательные расстройства по типу моторной расторможенности или гиподинамии;
• г)    явления вегетативной дистонии: склонность к сосудистой гипотонии, обморочным состояниям, повышенная потливость, головные боли, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта.

2.    Неврозоподобные явления. У детей наблюдается тревожность, страхи темноты, одиночества, животных, ипохондрические жалобы и пр. Частыми становятся тикоидные движения, неврозоподобное заикание, неврозоподобный энурез.

3.    Синдром психомоторной расторможенности. Чаще встречаются у мальчиков и выражается в общей двигательной активности, отвлекаемости, суетливости.

4.    Аффективные нарушения, выражающиеся в виде немотивированных колебаний настроения, дистимий, эпизодов дисфорий и эйфорических состояний.

5.    Психопатоподобные нарушения. Здесь могут наблюдаться выраженные расстройства поведения и отношений с окружающими в виде конфликтности, упрямства, выраженного негативизма, агрессивных действий непослушания, побегов из дома и детских учреждений, склонности к девиантному поведению.

6.    Эпилептиформные нарушения с характерными для них судорожными и бессудорожными припадками различного вида.

7.    Апатико-адинамические проявления, которым свойственно резкое снижение активности, побуждений к интеллектуальной деятельности.

Указанные энцефалопатические расстройства в значительной мере влияют на развитие детей. У. В. Ульенкова обращает внимание на то, что они начинают проявляться с раннего дошкольного возраста. По этой причине диагностика и своевременная психологическая коррекция становятся важными условиями для психопрофилактики трудностей в обучении у детей в школе.

На основании существующих российских классификаций можно составить сравнительную таблицу основных отличий задержки психического развития у детей в зависимости от этиопатогенетических механизмов ее возникновения (табл. 1.2).

Международная практика классификации детей с задержкой психического развития. По Международной классификации болезней (классификация психических и поведенческих расстройств) 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992) представления российских ученых о детях с задержкой психического развития соответствуют клиническим описаниям нарушения психологического развития в разделе F8. В нем, например, выделены специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН). К ним относятся:

• специфическое расстройство чтения (F81.0);
• специфическое расстройство спеллингования (F81.1);
• специфическое расстройство навыков счета (F81.2);
• смешанное расстройство школьных навыков (F81.3);
• другие расстройства школьных навыков (F81.8);
• расстройство развития школьных навыков, неуточненное (F81.9).

Часто у детей, не справляющихся с усвоением школьной программы, с дошкольного возраста наблюдаются специфические расстройства развития речи, что соответствует клиническим указаниям в подразделе F80:

• специфические расстройства артикуляции речи (F80.0);
• расстройство экспрессивной речи (F80.1);
• расстройство рецептивной речи (F80.2);
• другие расстройства развития речи (F80.8);
• расстройства развития речи, неуточненное (F80.9).

Таблица 1.2. Сравнительный анализ задержки психического развития у детей

Многие психологические особенности детей с задержкой психического развития встречаются в клинических описаниях раздела F9 - поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. Психологам тоже следует иметь о них необходимые представления (МКБ-10, 1992). В настоящее время отбор в специальные (коррекционные) школы VII вида, классы VII вида (выравнивания, коррекционно-развиваю щего и компенсирующего обучения) производится в соответствии с этой Международной классификацией. Индивидуальная психологическая и педагогическая коррекционная работа проводится с учетом всего многообразия симптоматики, свойственной этим детям.