Хронический болевой синдром у детей

Боль — комплекс психофизиологических проявлений, состоящих из когнитивных, нейрохимических, сенсорных, аффективных и мотивационных компонентов, которые действуют одновременно, вызывая восприятие различной степени интенсивности и различные реакции у разных индивидов и в разных социально-средовых условиях (Varni J. W., 1981).

Рецидивирующие боли относят к соматоформным (алгическим) расстройствам. Они закодированы в рубрике F45.4 раздела «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» в МКБ-10. Приводим определение этого расстройства. Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами. Происхождение хронического болевого синдрома связывают с одним из вариантов психогенно спровоцированных соматизированных истероконверсионных нарушений, либо с расстройствами аффективного спектра, либо с соматоформными болевыми расстройствами. Последние не всегда обнаруживают отчетливую связь с психотравмирующими обстоятельствами и отличаются локальностью и изолированностью. Хронические алгические расстройства среди посещающих кабинет по лечению неврозов составляют 25 % (Смулевич А. Б. [и др.], 1992). По B. Luban-Plozza [et al.] (1994), наряду с мигренью и головными болями, связанными с напряжением, алгические расстройства могут встречаться в следующих случаях:

  1. при психосоматических реакциях на острую психотравмирующую ситуацию или конфликт (головные боли после особенно волнующих событий или тягостных переживаний, замещающие обиду, враждебность и гнев);
  2. в рамках нарушений личностного развития: в одних случаях это простые аномалии душевного развития, при которых конфликты осознаются, в других — аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное (примерами могут быть невротические нарушения развития или психосоматические заболевания);
  3. у психопатических личностей во время дисфорических состояний и в отягощающих ситуациях;
  4. как психосоматические симптомы при эндогенных психозах: сенестетические ощущения при шизофрении или психосоматические при депрессии.

Невротические механизмы могут быть основными в происхождении алгических явлений.

Особенности переживания болевого синдрома детьми

Дети описывают свою боль, характеризуя ее качество словами «тупая», «острая», «обжигающая», или указывают место появления, продолжительность и степень переносимости. Словесное определение боли детьми зависит от опыта и обучения в определенной среде; происходит от характеристики болезненного переживания; вторичных терминов, описывающих ее свойства (пронзающая, жгучая); третичных определений, уточняющих субъективное болевое переживание (глубокая, интенсивная, терпимая, подавляющая) (Fabrega H., Tyma S., 1976). Сам термин «боль» обозначает абстрактное понятие, характеризующее множественность ощущений различного происхождения и находящееся в зависимости от культурных и социальных факторов. Исторически слово «боль» несет в себе понятия страдания и наказания, а нейрофизиологический его смысл связывают еще и с вредоносным воздействием на ткани тела. Для маленьких детей само слово «боль» может не иметь значения, придаваемого ему старшими детьми.

Острая боль обычно сигнализирует о каких-то повреждениях и играет роль защитного механизма. Переживание боли состоит из двух компонентов: ощущений и реакции на них. Реактивную составляющую боли представляет страх, который может изменять болевые ощущения и при острой боли часто усиливает их. При хронической боли компонент страха выражен значительно меньше, так как пациент уже адаптировался к боли. Пациент с хронической болью характеризуется своеобразным поведением, депрессивным настроением или снижением активности. Хронические болевые реакции подкрепляются вне зависимости от вредоносности факторов, вызывающих боль. Фактически хронические болевые реакции могут стать полностью независимыми от определяющей их патологии и существовать даже тогда, когда патогенный фактор уже ликвидирован. Это контрастирует с острой болевой реакцией, которая более тесно связана с определяющей ее патологией.

4 группы болевых синдромов у детей: 

  1. синдромы, связанные с физическими повреждениями и травмами (ожоги, переломы); 
  2. синдромы, связанные с заболеваниями (гемофилия, артриты);
  3. боли, не вызванные ни заболеваниями, ни физическими повреждениями (хронический абдоминальный синдром, головные боли напряжения и др.); 
  4. боли, вызываемые медицинскими процедурами (спинномозговые пункции, хирургические операции, отсасывание костного мозга).

Хронический абдоминальный синдром, головную и поясничную боль изучали в течение 8 лет у 18 162 школьников (6—19 лет). Головная боль выявлена у 20,6 %, хроническая абдоминальная боль — у 14,4 %, поясничные или «ростовые боли» — у 15 % обследованных детей. При этом у девочек эти болевые синдромы встречались чаще (Oster J., 1972).

Катамнестическое обследование взрослых, страдавших хроническим абдоминальным синдромом в детстве, показало, что у 5 % из них имеется синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, понос, запор и метеоризм. У 89 % из них эти синдромы были спровоцированы стрессом. В контрольной группе только в 29 % случаев были синдромы поражения желудочно-кишечного тракта. Болевые синдромы, локализованные в других органах (головные боли, поясничные боли и гинекологические боли), встречались в основной группе у 32 %, а в контрольной группе у 13 % обследованных (Cristensen M. F., Mortensen O., 1975). Хроническая абдоминальная боль чаще встречается у детей (28 %), родители которых страдали этим расстройством, в отличие от детей из контрольной группы (7 %). Эти данные указывают на роль социального обучения и моделирования детьми родительского болевого синдрома.

Оценка болевого синдрома у детей осуществляется не только по словесным жалобам, но и по таким невербальным признакам, как искаженная мимика, компенсирующая поза, скованные движения, хромота и отсутствие поведения, свойственного возрасту; приходится учитывать влияние среды, лечения и перенесенных ранее болевых синдромов. Для оценки жалоб детей на боль существуют специальные опросники и рейтинговые шкалы. Так, вопросник McGill, оценивающий болевые переживания, был создан R. Melzak (1975) и рассчитан на три класса вербальных характеристик:

  1. сенсорную (временную, пространственную, давление, температуру);
  2. аффективную (напряжение, страх); 
  3. оценочную (рейтинг субъективной оценки).

Цель этой методики — дать количественное определение боли, с тем чтобы по этому показателю судить об эффективности лечения. Однако словесная характеристика болевого синдрома слишком ограничена, чтобы больной мог оценить свое переживание в полном объеме. У ребенка боль может появиться в том случае, когда он поймет, что она поможет ему избежать, например, экзамена. Повторное появление боли, освобождающей от неприятных ситуаций в школе, приведет к возникновению самоподдерживающего цикла, который позволит ребенку не посещать учебное заведение.

Головная боль (цефалгия) — одна из наиболее часто встречающихся жалоб у детей. Распространенность головных болей у детей от 5 до 33 % (Веснина В. А., Пикулин С. Д., 1978). Примерно три четверти от всех детей с головными болями этого числа приходится на мигрень. Происхождение последней понимают как комплекс гемодинамических нарушений. Однако мигрень скорее всего полиэ-тиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль эндогенные и экзогенные факторы (например, перинатальные) (Громова Л. Л., 1984). У 35 % детей с синдромом вегетативной дистонии отмечены цефалгии (Талицкая О. Е., Шварков С. Б., 1999). Головная боль может быть симптомом черепно-мозговой травмы, опухоли мозга или разрыва внутричерепной аневризмы. Нередко причиной головной боли становятся нарушения рефракции или другая патология глаз. Хроническая головная боль может быть связана с запорами, поражениями печени и почек, глистной инвазией, проявлением эндогенных депрессий или депрессий другого происхождения (Nissen G., 1973; Мамцева В. Н., 1989). Пароксизмальная головная боль может быть эпилептическим эквивалентом. Умственное и физическое напряжение способны вызывать цефалгии, так же как шум, голод и неблагоприятные метеорологические факторы. В большинстве случаев головные боли являются следствием стрессов, вызванных неблагоприятными обстоятельствами жизни, с которыми личность не в состоянии справиться. В то же время эмоциональные стрессы иногда являются пусковыми механизмами при функциональных и органических заболеваниях.

У 136 из 150 обследованных детей с алгическими расстройствами были обнаружены цефалгии. У 54,4 % пациентов они были незначительно выраженными, описывались как давление изнутри в височных, лобных и затылочных областях. Болевым ощущениям было свойственно постоянство или почти неочерченная эпизодичность, иногда с не очень сильным головокружением, тошнотой, редко с рвотой, приносящей облегчение. Большей части детей было трудно определить качество головной боли. 35,3 % детей страдали более выраженными, но менее продолжительными периодически повторяющимися головными болями. Головные боли часто сопровождались тошнотой, иногда рвотой, а также головокружением продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Дети их описывали образно: «сдавливает мозг», «как тесто мнет», «болит, как рана», «режет, как ножом». У 10,3 % больных цефалгии имели характер приступа мигрени. Болевые ощущения провоцировались интеллектуальным и (или) физическим напряжением, изменением погоды, а также психотравмирующими обстоятельствами и колебаниями настроения. Средний возраст начала головных болей — 9,1 года. У 83,1 % этих больных психопатологическая симптоматика определялась депрессией. Преобладали астено-тревожное, тревожное, реже тревожно-тоскливое и тоскливое настроения (Антропов Ю. Ф., 1999).

Абдоминальная боль органического происхождения встречается лишь у 5 % детей, тогда как жалобы на боли в животе в связи семейным неблагополучием и неприятностями в школе наблюдаются во много раз чаще. Обследование 1000 детей выявило рецидивирующие боли у 12,3 % девочек и у 9,3 % мальчиков. Чаще всего жалобы на боли в животе отмечались в 9—10 лет (Apley J., 1967). Частота болей варьирует от 6—7 приступов в течение суток до одного в неделю или месяц. Продолжительность приступа составляет 5—30 мин, но иногда он длится часами. Обычно болевой приступ — прямое следствие неблагоприятных обстоятельств. Выраженность болей средняя или легкая. Боли чаще начинаются постепенно. Болевой синдром может сочетаться с тошнотой, рвотой, бледностью, слабостью, головокружением. Ребенку, как правило, трудно локализовать боли, но изменения болезненности он отмечает правильно. Диагностика рецидивирующих болей в животе психогенного происхождения требует не только констатации отсутствия органического поражения, но и установления причины заболевания. Неправильное распознавание причины абдоминальных болей приводит к неоправданным хирургическим операциям в 20 % случаев при длительном наблюдении 161 ребенка (Stickler G. B., Murphy D., 1979).

Рецидивирующие боли в конечностях. Происхождение болей в конечностях различно. Это и быстрый рост (так называемые «ростовые боли»), и ревматические или ревматоидные заболевания, и растяжение, и эмоциональный стресс, и ортопедические дефекты, и миофасциальный болевой синдром. У наблюдавшихся 14 детей отмечались боли в нижних конечностях, и позвоночнике, и верхних конечностях. Обычно они имели характер миалгий, которые были длительными, достаточно выраженными и нарушали двигательные функции. Реже наблюдались болевые проявления, характеризовавшиеся как неприятные ощущения, покалывающие, колющие, сдавливающие, скручивающие боли в вечернее время, перед сном. Средний возраст первого появления болей в конечностях — 6,6 года. У всех больных алгические симптомы были на фоне субдепрессии, сочетавшейся с астеническими и тревожными проявлениями (Антропов Ю. Ф., 1999).

Особенности детей, страдающих алгигескими расстройствами. У 150 детей изучены алгические проявления психосоматического происхождения, продолжавшиеся в среднем 2,6 года. Почти у половины детей они были выявлены в возрасте от 5 до 10 лет. У 98 % больных отмечена резидуально-органическая неполноценность; акцентуации черт характера — у 85 % детей. Наиболее часто это были эмоциональная лабильность, истерические, лабильно-истерические, реже — сенситивные и совсем редко — эпилептоидные и психастенические черты. Наследственность больных была отягощена нервно-психическими расстройствами (10 %), психосоматическими заболеваниями (30,7 %), патологическими чертами характера (86 %), в том числе тревожной мнительностью, аффективной возбудимостью, эпи-лептоидностью, истероидностью. У всех исследованных детей алгические симптомы возникали на фоне невротической депрессии. Происхождение депрессивных проявлений в 67,3 % случаев было психогенным, в 45 % соматогенным и лишь в 2,6 % эндогенным. У подавляющего большинства больных наряду с различными проявлениями гипотимии были астения и тревога (Антропов Ю. Ф., 1999).

Темы: Синдром, Боль, Дети
Источник: Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб. : СпецЛит, 2013. — 481 с.
Материалы по теме
Гиперкинетический синдром у детей
Раттер М., Помощь трудным детям
Причины возникновения головной боли у детей и ее лечение
...
Психопатологические синдромы детского и подросткового возраста
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Гиперкинетический синдром у детей (F90.0—F90.9)
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Пренатальное развитие. Новорожденность, младенченство и детство
Усова, Е. Б. Возрастная психология - Мн.: Изд-во МИУ, 2009.
Раннее проявление одаренности (вундеркинды)
Е. П. Ильин. «Психология творчества, креативности, одаренности» Питер; СПб.; 2009
Профилактика развития нарушений осанки и сколиозов
М. Н. Мисюк, В. В. Максименко. Основы медицинских знаний: Учебно-методический комплекс для...
Симптомы детской эпилепсии
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Оставить комментарий