Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) характеризуется краткой продолжительностью внимания, беспокойством и импульсивностью. Он затрудняет адаптацию в школе, ухудшает успеваемость, является причиной озабоченности родителей и учителей.
Гиперкинетический синдром впервые описан немецким врачом H. Hoffmann (1854).
Распространенность гиперкинетического синдрома среди школьников — 3—15 %. При этом врачи обнаруживают таких детей меньше, чем педагоги. Среди учеников начальной школы, направляемых к психиатрам и психологам, по крайней мере, 50 % — дети с синдромом гиперактивности. Мальчики в 3—10 раз чаще, чем девочки, страдают этим синдромом.
Клиническая картина
Гиперактивность. В раннем дошкольном возрасте эти дети очень активны, полны энергией, менее других нуждаются во сне. Они быстрее сверстников снашивают обувь, одежду, у них скорее разрушаются велосипеды. У таких детей отмечаются беспокойство, неспособность сидеть тихо в течение сколько-нибудь длительного времени, болтливость и неумение удерживать свои руки от постоянного движения.
Отвлекаемость, как и неспособность удерживать внимание, отмечается родителями до поступления в школу. Гиперактивный ребенок не способен к усидчивой классной и домашней работе, он часто погружен в свои мечтания и легко отвлекается случайными раздражителями. Он не способен продолжительно слушать сказки и рассказы или принимать участие в настольных играх.
Импульсивность. Необдуманность и неожиданность поступков этих детей проявляется во внезапном выскакивании на улицу перед идущим транспортом, карабкании по крышам и карнизам, а также в неуместных и бестактных высказываниях.
Возбудимость. Она проявляется в аффективных вспышках и агрессивности без достаточного повода, низкой фрустрационной толерантности, в тенденции к перевозбуждению и чрезмерной активности в провокационных ситуациях, особенно в больших группах детей.
Часто встречаются и другие симптомы: агрессивность и антисоциальное поведение, трудности в обучении и отставание в познавательном развитии, депрессия и низкая самооценка.
Антисоциальное поведение. У старших детей антисоциальное поведение является вторичной реакцией. Неуспевающие, не принятые сверстниками, отвергаемые дома и в школе становятся агрессивными и протестуют против ценностей общества. Антисоциальность у меньшей части детей имеет семейное, и вероятно, генетическое происхождение.
Трудности в обучении и отставание в познавательном развитии. Затруднения в овладении школьными навыками — наиболее важный симптом описываемого расстройства, однако ни его природа, ни его частота до конца еще не изучены. Плохую успеваемость этих детей связывают с низким интеллектуальным потенциалом, неврологическими поражениями, повышенной активностью, нарушающей внимание и приобретение информации, слишком быстро принимаемыми решениями. Результаты выполнения заданий субтестов WISC у гиперактивных детей более изменчивы, чем у здоровых. Затруднено образование зрительно-моторных навыков, нарушена тонкая или грубая координация, а также внимание и особенно постоянство активного бодрствования, замедлено время реакции на стимулы.
Эмоциональные симптомы. Наблюдающиеся у гиперкинетических детей депрессия и ее эквиваленты объясняются реакцией на постоянные неудачи в школе и дома.
У младших дошкольников описан «невропатический синдром резидуально-орга-нигеского происхождения» (Ковалев В. В., 1995), при котором расстройства интеллектуальных функций рудиментарны и выражаются в некоторой задержке речевого развития, бедном запасе слов, низком уровне выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными задачами, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т. д.), затруднениях при запоминании детских стихов и песен. На первый план выступают возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к диспептическим расстройствам, аллергическим реакциям), неустойчивый сон, пониженный аппетит, повышенная чувствительность, эмоциональная возбудимость, впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения. Все это сочетается с двигательной расторможенностью, нечеткостью восприятия. Кроме того, имеются неврологические симптомы (отклонения со стороны черепно-мозговой иннервации, нарушения координации). У школьников больший удельный вес занимают нарушения познавательных процессов. Отмечаются импульсивность, склонность к реакциям «короткого замыкания», слабое чувство дистанции, недостаточная самокритичность. В одних случаях преобладает дефект эмоционально-волевых свойств личности, эмоционально-волевая неустойчивость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия, аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможение влечений (сексуальность, прожорливость, жажда новых впечатлений). В других случаях — при апатическом варианте (по С. С. Мнухину, атоническом) — эмоциональная вялость, монотонность, слабость побуждений, нередко бездеятельность, недостаточность инстинктивных влечений, практическая беспомощность, недостаточность моторики. Выражены органические изменения психики: инертность, тугоподвижность психических процессов, слабость памяти, преобладание конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и исто-щаемость психики и т. д.
При эйфорическом варианте — эйфорический фон настроения, расторможение примитивных влечений, недостаточность критики к себе и своим поступкам.
При церебрастенических состояниях — на первом плане повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках и новых требованиях. Интеллектуальная недостаточность определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушением внимания и памяти. При расстройствах формирования высших корковых функций нарушается развитие школьных навыков. Отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировке в сторонах тела, конструировании пространственных фигур, складывании разрезных картинок). Имеются нарушения праксиса, затруднения воспроизведения и дифференцировки ритмов, недостаточна автоматизация речевых рядов, ухудшена способность быстро изучить алфавит, ряды цифр, дни недели, порядок месяцев. Долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. При этом обнаруживается хотя и невысокая, но достаточная способность к абстрактному мышлению.
Гиперактивность рассматривают также не как синдром, а как клиническую сущность, связывают ее происхождение с врожденными или ранними постнатальными факторами. К основным расстройствам при ней относят отвлекаемость, неустойчивость внимания, эмоциональную лабильность, раздражительность, неравномерность и недостаточную целенаправленность интеллектуального функционирования и нестабильность поведения. В целом это состояние определяется как психомоторная нестабильность-неравномерность. Поведение гиперактивного ребенка лишено не только стратегии предвидения, но и продуктивной тактики. Несмотря на большую подвижность, поведение его однообразно, неэффективно, а активность недостаточно результативна, чтобы использовать ресурсы ситуации. У сверстников он не может добиться стойкого уважения, так как его хаотичное и непредсказуемое поведение и поступки способны лишь отвергнуть принятые ценности и правила, но не могут предложить ничего позитивного. Гиперактивный ребенок — общителен, однако его симпатии нестойки. Расстройство внимания заключается в неспособности удержать его в фокусе, удовлетворительно распределить и координировать. Истощаемое внимание, связанное с ним плохое запоминание и воспроизведение расцениваются как плохая память или даже снижение интеллекта. Имеющееся же у части детей ухудшение интеллекта характеризовалось неравномерностью структуры и недостаточной его реализацией из-за нарушений внимания, поведения и психомоторики. Аффективная жизнь гиперактивного ребенка поверхностна, неустойчива и лабильна, проявляется бурно и драматично. Больной не способен запоминать ни радостей, ни огорчений, каждое последующее переживание вытесняет предыдущее. Он постоянно стремится немедленно получить удовольствие, будучи неспособным преодолевать препятствия, терпеть, ожидать или завоевывать желаемое. Не запоминая отрицательных переживаний, он оказывается неспособным учитывать их при выработке социально приемлемого поведения (Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1978).
Причины
Причиной гиперкинетического синдрома может быть разнообразная органическая патология, в том числе и смешанная. Основное нарушение — патология лобно-стриарно-мозжечковых связей. С помощью МРТ, ПЭТ и других способов нейровизуализации обнаружены поражения орбитальной и префронтальной коры справа, а также мозжечка. Наиболее частой этиологией считают наследственность. 78—92 % однояйцевых близнецов страдают этим синдромом. У 15—20 % матерей и у 25—30 % отцов обнаруживается СДВГ. Возможны также приобретенные причины этого расстройства: алкоголизация или интенсивное курение во время беременности, микродозы свинца, недоношенность, особенно с кровоизлияниями, патология беременности, тревожность матери во 2-м триместре беременности (Баркли Р. А., 2006).