Групповая психотерапия ПТСР

Групповая терапия — наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления: 1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе А. Аллена и С. Л. Блума (Allen A., Bloom S. L., 1994).

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение следующих терапевтических целей:

  • разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);
  • снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;
  • работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;
  • избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;
  • обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;
  • прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;
  • наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;
  • возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);
  • развитие чувства локтя, когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом;
  • преодоление чувства собственной неценности — «мне нечего предложить другому»;
  • возможность узнать о жизни других членов группы и смещение таким образом фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;
  • уменьшение чувства вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю;
  • возможность работы с «секретом» — делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);
  • укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, дающая опыт новых взаимоотношений;
  • принятие групповой идеологии, языка, дающих возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;
  • получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, происходящих с каждым членом группы.

Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР

Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения. Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники вскрывающих интервенций (Exposure-Based Interventions, ЕВ1) и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх, а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

Техника вскрывающих интервенций

Техника EBI основана на положении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивых воспоминаний. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D. D., Abweg F. R. et al.,1993). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна. Разные авторы, например А. Аллен (Allen A., Bloom S. L., 1994), Б. Литц с соавт. (Litz В. Т., Blake D. D. et al., 1990), Р. Питмэн с соавт. (Pitman R. K., Altman В., Greenwald et al., 1991) и др., отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам, имеющими следующие особенности:

  • отсутствие флэшбэков;
  • злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;
  • кризисные состояния (например, при риске суицида);
  • имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;
  • стремление к получению выгод от заболевания;
  • неумение включать свое воображение;
  • отсутствие повторяющихся симптомов;
  • неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;
  • психотические расстройства.

При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного погружения в терапевтическую работу.
Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз

Метод EMDR, предложенный Ф. Шапиро в 1987 году (Шапиро Ф., 1998), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода.

EMDR — это вариант техники вскрывающих интервенций (ЕВ1), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВ1) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: «Я беспомощен» или «Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более сжатом виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: «Я сделал лучшее из того, что мог», «Все в прошлом» и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.

Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР методом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психометрических или психофизиологических процедур (Arierno R., et al. 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M., 1993). Более того, проведено экспериментальное исследование, в котором показано, что само по себе движение глаз вообще никакого значения не имеет. Результаты двух групп испытуемых, в одной из которых испытуемых просили следить за движущимся пальцем, а в другой — за неподвижным, оказались сходными (Boudewyns P. A., 1993). Наконец, данные работы М. Маклина с соавторами (Macklin M. L., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнамской войны, прошедших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении симтоматики ПТСР, но и в общем ухудшении их психопатологического статуса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвергавшихся такой терапии.

Тренинг преодоления тревоги

Тренинг AMT включает множество разнообразных процедур, в том числе технику биологической обратной связи (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2)    опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством сократовского метода задавания вопросов.

Психодинамическая психотерапия ПТСР

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно М. Горовицу (Horowitz M. J., 1986), определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии — не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов Я и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.

Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены по данным таблицы М. Горовица (табл. 15.4).


Темы: Психотерапия, Группа
Источник: Психология кризисных и экстремальных ситуаций: учебник / под ред. Н. С. Хрусталёвой. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2018. — 748 с.
Материалы по теме
Групповая дискуссия
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Групповая психотерапия
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Групповая психотерапия подростков
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Психотерапевтическая группа
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Групповой психотерапевт
Александров А.А., Современная психотерапия
Групповая психокоррекция
Осипова А.А., Общая психокоррекция
Понятие групповой психотерапии
Федотов А.Ю., Основы индивидуальной и групповой психотерапии
Методы групповой психотерапии
Старшенбаум Г.В., Групповой психотерапевт
Оставить комментарий