Групповая терапия — наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления: 1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе А. Аллена и С. Л. Блума (Allen A., Bloom S. L., 1994).
Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение следующих терапевтических целей:
- разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);
- снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;
- работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;
- избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;
- обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;
- прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;
- наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;
- возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);
- развитие чувства локтя, когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом;
- преодоление чувства собственной неценности — «мне нечего предложить другому»;
- возможность узнать о жизни других членов группы и смещение таким образом фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;
- уменьшение чувства вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю;
- возможность работы с «секретом» — делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);
- укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, дающая опыт новых взаимоотношений;
- принятие групповой идеологии, языка, дающих возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;
- получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, происходящих с каждым членом группы.
Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР
Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения. Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники вскрывающих интервенций (Exposure-Based Interventions, ЕВ1) и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх, а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.
Техника вскрывающих интервенций
Техника EBI основана на положении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивых воспоминаний. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D. D., Abweg F. R. et al.,1993). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна. Разные авторы, например А. Аллен (Allen A., Bloom S. L., 1994), Б. Литц с соавт. (Litz В. Т., Blake D. D. et al., 1990), Р. Питмэн с соавт. (Pitman R. K., Altman В., Greenwald et al., 1991) и др., отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам, имеющими следующие особенности:
- отсутствие флэшбэков;
- злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;
- кризисные состояния (например, при риске суицида);
- имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;
- стремление к получению выгод от заболевания;
- неумение включать свое воображение;
- отсутствие повторяющихся симптомов;
- неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;
- психотические расстройства.
При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного погружения в терапевтическую работу.
Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз
Метод EMDR, предложенный Ф. Шапиро в 1987 году (Шапиро Ф., 1998), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода.
EMDR — это вариант техники вскрывающих интервенций (ЕВ1), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВ1) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: «Я беспомощен» или «Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более сжатом виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: «Я сделал лучшее из того, что мог», «Все в прошлом» и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.
Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР методом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психометрических или психофизиологических процедур (Arierno R., et al. 1994; Boudewyns P. A. et al., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J. M., 1993). Более того, проведено экспериментальное исследование, в котором показано, что само по себе движение глаз вообще никакого значения не имеет. Результаты двух групп испытуемых, в одной из которых испытуемых просили следить за движущимся пальцем, а в другой — за неподвижным, оказались сходными (Boudewyns P. A., 1993). Наконец, данные работы М. Маклина с соавторами (Macklin M. L., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнамской войны, прошедших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении симтоматики ПТСР, но и в общем ухудшении их психопатологического статуса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвергавшихся такой терапии.
Тренинг преодоления тревоги
Тренинг AMT включает множество разнообразных процедур, в том числе технику биологической обратной связи (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством сократовского метода задавания вопросов.
Психодинамическая психотерапия ПТСР
Интенсивность постстрессового синдрома, согласно М. Горовицу (Horowitz M. J., 1986), определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии — не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов Я и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.
Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены по данным таблицы М. Горовица (табл. 15.4).
