В наркологии принято выделять три группы факторов, которые в той или иной степени влияют на возникновение химической зависимости в обществе. Это социальные, психологические и медико-биологические факторы. Следует отметить, что в значительной степени такое деление условно, поскольку эти факторы часто тесно переплетены между собой и находятся в постоянном взаимодействии.
Социальные факторы, способствующие развитию зависимости, можно разделить на две группы — макросоциальные и микросоциальные. Первая группа — это общество, в котором живет человек, включая его историю, культуральные традиции, мораль и нравственные ценности, политические и экономические проблемы, отношение к детям, семье, уровень терпимости к употреблению ПАВ, мода и т. д. Вторая группа — это непосредственное окружение человека, прежде всего семья и люди, с которыми он общается, от которых зависит, друзья и коллеги по учебе и работе и др.
В прошлом считалось, что важнейшим макросоциальным фактором, способствующим распространению химической зависимости, является уровень жизни, контраст распределения доходов в обществе. Действительно, наиболее широко химическая зависимость распространена среди малообеспеченных слоев. Но оказалось, что и повышение благосостояния жизни общества также способствует алкоголизации и наркотизации: урбанизация привела к большей доступности алкоголя и наркотиков. Стиль жизни, мода на употребление алкоголя и наркотиков оказывают влияние как на уровень потребления, так и на предпочтение определенного ПАВ. С другой стороны, макросоциальные факторы могут быть и причиной ограничения употребления алкоголя и наркотиков.
Национальные особенности употребления алкоголя и наркотиков также имеют важное значение. При северном типе алкоголизации (Россия, Скандинавия, Ирландия и т. д.) предпочитаются водка и пиво, а при южном типе алкоголизации (Италия, Франция, Испания и т. д.) — вино. Недостаточность ряда ферментных систем у некоторых национальных групп может служить предпосылкой быстрого развития алкоголизма в случае начала его употребления (например, у северных народов, американских индейцев и т. д.). С другой стороны, у некоторых народов использование наркотиков имеет давние традиции и не приводит к наркомании у значительной части населения (марихуана — у народов Средней Азии, кока — у индейцев Латинской Америки). Все это делает необходимым применение в наркологии культурно обоснованного подхода, т. е. учета национальных особенностей и предпочтений в алкоголизации и наркотизации.
Существенную роль играет распространение информации о ПАВ и химической зависимости, которую получают дети и подростки. Проведенные опросы выявили следующие источники информации: художественные и документальные фильмы, телепередачи, газетные и журнальные статьи, беседы со взрослыми (родителями, учителями, врачами), рассказы старших ребят и сверстников.
Массовая культура, как правило, способствует наркотизации. Например, движение хиппи способствовало массовому употреблению марихуаны и галлюциногенов среди молодежи.
Врачи как социальный фактор могут оказывать и положительное (лечение больных с зависимостью, профилактика и ранняя диагностика зависимости), и отрицательное влияние на наркотизацию (неправильная выписка лекарственных средств, которые могут вызвать зависимость).
В последнее время большинство исследователей склоняется к выводу, что именно микросоциальные факторы являются первостепенными в формировании химической зависимости. Ближайшее окружение часто оказывает наиболее сильное влияние на алкоголизацию и наркотизацию. Среди ближайшего окружения следует особенно выделять роль семьи. Родители-алкоголики или наркоманы — это всегда повышенный фактор риска злоупотребления алкоголем и наркотиками у детей.
Неполная семья, безотцовщина неоднократно упоминались многими авторами и за рубежом, и в нашей стране как обстоятельство, способствующее делинквентности и злоупотреблению ПАВ. Однако немалая часть подростков, обнаруживших склонность и к тому и к другому, выросли в полных, внешне вполне благополучных семьях. Видимо, дело не просто в неполной семье, а в том, что в ней труднее осуществить правильное воспитание. Роль неправильного воспитания в семье считается значимым фактором, способствующим развитию химической зависимости в будущем (Максимова Н. Ю., 2000).
Не меньшее, а может быть даже большее значение имеют семьи «деформированные» (т. е. с отчимом или мачехой) или распадающиеся, когда родители все время находятся на грани развода. Постоянные конфликты в семье неминуемо приводят к противоречивому воспитанию, когда каждый из старших в семье гнет свою линию в отношении воспитания ребенка и подростка.
Наиболее важным фактором считаются асоциальные семьи с пьянством, кри-миналами родителей и жестоким отношением внутри семьи друг к другу. С этими семьями связаны безнадзорность и жестокое отношение к детям. Такой тип воспитания получил название гипопротекции с эмоциональной холодностью вплоть до эмоционального отвержения (воспитание по типу Золушки). Обстановка дома побуждает подростка искать утешения среди себе подобных в уличных компаниях. Усвоенные от родителей представления о жизни и ее ценностях (асоциальное поведение, злоупотребление спиртным, принципы типа «у кого сила, тот и прав» и т. п.) подростки переносят в уличную группу, образуя свою асоциальную или криминогенную среду. Дурманящие вещества служат главным способом развлечения в подобных группах.
Не меньшее значение имеет гиперпротекция в воспитании, которая проявляется в двух вариантах. Первый вариант — доминирующая гиперпротекция — проявляется в том, что подростка с детства чрезмерно опекают и контролируют, следят за каждым шагом и все за него решают, подавляют малейшую самостоятельность. Второй — потворствующая гиперпротекция — заключается в том, что ребенка безмерно балуют, спешат удовлетворить малейшее желание, без удержу восхищаются как действительными способностями, так и мнимыми талантами, избавляют от малейших трудностей, от необходимости самому чего-либо добиваться.
Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции вызывает у ребенка гипертрофированную реакцию эмансипации, и повзрослевший подросток вообще выходит из-под контроля родителей, становится неуправляемым либо формирует приспособленческий, конформный тип личности, зависимый от влияния окружающей микросреды либо от лидера, более активного, чем он сам. Асоциальные группы привлекают таких подростков тем, что там они чувствуют психологическую защищенность, отсутствие давления со стороны родителей. Кроме того, воспитание в условиях высокой моральной ответственности приводит к нервным срывам, формированию комплекса неполноценности при неудачах. У подростка возникает страх перед ситуацией напряженности, испытания, что в дальнейшем может стать толчком к употреблению ПАВ.
Потворствующая гиперпротекция (воспитание по типу Кумира семьи) приводит к формированию эгоцентризма, завышенной самооценке, непереносимости трудностей и препятствий к удовлетворению желаний. При первых же столкновениях с реальностью они испытывают фрустрацию, которая вызывает социальную дезадаптацию. Это может привести подростка к употреблению ПАВ.
Гипопротекция может сочетаться с хорошим эмоциональным контактом (родители любят своего ребенка, хотя и не занимаются его воспитанием). Такая форма воспитания часто наблюдается в обеспеченных семьях, где родители целиком посвящают себя работе, карьере. В этом случае ребенок растет в ситуации вседозволенности, у него не вырабатывается привычка к организованности, планированию своего поведения. Преобладают импульсы, отсутствие представлений о том, что «хочу» должно быть на втором месте после «надо».
И наконец, альтернирующее воспитание, когда к ребенку предъявляются противоречивые требования, когда в семье отсутствуют устои и традиции, а нормы поведения непостоянны, не менее опасно для формирования личности. Неконгруэнтность, т. е. несоответствие слов родителей интонации и мимике, часто встречается в случаях скрытого эмоционального отвержения ребенка, который глубоко переживает эту ситуацию. Он тонко чувствует фальшь отношений, понимает, что он лишний, что его не любят. Еще более негативные последствия дает неустойчивое эмоциональное отношение со стороны родителей, особенно матери. Имеется в виду непоследовательность, немотивированность эмоциональных проявлений, когда похвала или упреки зависят от настроения родителей, а не от объективного поведения ребенка. В результате ребенок усваивает, что все (ласка и нежность, раздражительность и строгость) зависит не от его поведения, а от внешних причин, обстоятельств, времени. Это приводит к формированию представления, что изменения своего психического состояния не зависят от собственных усилий. Став взрослым, такой человек, желая поднять свое настроение (если оно не хочет повышаться само собой), использует ПАВ.
Помимо семьи, большое значение имеют друзья, соученики. Если их интересы никак не связаны с употреблением ПАВ, то это является достаточно мощным фактором противодействия аддиктивного поведения. Наоборот, если компания, ближайшие друзья вовлечены в употребление ПАВ, то вероятность последующей алкоголизации и/или наркотизации существенно возрастает. Приблизительно такое же влияние будут оказывать коллеги по работе, трудовой коллектив, куда попадает человек.
В одном из обзоров, посвященных микросоциальным факторам риска злоупотребления ПАВ подростками, В. Д. Москаленко выделяет как факторы риска, так и факторы защиты, препятствующие злоупотреблению (Москаленко В. Д., 2004).
К факторам риска относятся:
- злоупотребление ПАВ родителями и другими родственниками;
- негативные отношения между родителями и детьми;
- плохой контроль родителей за поведением ребенка и его окружением;
- отсутствие руководства со стороны родителей жизнью ребенка;
- развод родителей и их неадаптированность к повторному браку;
- оторванные от реальности ожидания родителей в отношении ребенка;
- малая забота о детях и недостаточная сплоченность семьи;
- плохая успеваемость в школе, предпочтение мнения сверстников мнению родителей;
- проблемы с правоохранительными органами;
- низкий уровень притязаний подростков на будущее.
К факторам защиты относятся:
- воспитание в семье с высокими морально-религиозными принципами;
- правильные социальные установки в семье, отраженные в соответствующих правилах внутрисемейного поведения;
- сплоченность в семье и позитивные взаимоотношения в ней;
- интеллектуально-культурная ориентация жизни в семье;
- эмоциональная близость подростка с матерью и другими членами семьи;
- уважение семейных ценностей, привитые с детства навыки правильного общения с людьми;
- интерес к учебе и хорошая успеваемость.
Психологические факторы риска возникновения зависимости — это совокупность мотивов, побуждающих к употреблению алкоголя и наркотиков. Они определяют индивидуальный процесс приобщения к ПАВ. К ним относятся:
- трудности приспособления к окружающей среде;
- конфликт с окружением;
- неудовлетворенность, непонятость окружающими;
- утомление, робость;
- осознание своей неполноценности.
Иными словами — это фрустрация, состояние психического дискомфорта при неудовлетворении тех или иных потребностей. Именно наличие низкого фрустрационного порога представляется важнейшим психологическим фактором развития психической зависимости.
Часто молодые люди, употребляющие ПАВ, не могут объяснить причину своей зависимости. Они сводят все к непосредственным субъективным ощущениям, возникающим после приема ПАВ: изменению сознания, эйфории, релаксации. Были установлены три типа личностных мотиваций употребления ПАВ: 1) позитивная («для получения удовольствия»); 2) негативная («защита от тоски»); 3) нейтральная («для приспособления к окружающим», «по привычке»). Тем не менее в условиях отечественных реалий основным мотивом приема ПАВ у подростков является именно утрированная конформность со стремлением любой ценой быть своим в референтной микрогруппе, т. е. нейтральная мотивация приобретает первостепенное значение.
А. Е. Личко (1985) подчеркивал, что важную роль в развитии аддиктивного поведения играют преморбидные особенности личности, точнее, особые типы акцентуации характера.
На примере ранней алкоголизации у подростков можно проследить, как та или иная акцентуация влияет на становление алкогольного варианта аддиктивного поведения. Подростки с акцентуациями неустойчивого, эпилептоидного, гипертимного и истероидного круга наиболее склонны к выпивкам. Алкоголизация у неустойчивых — это результат их тяготения к легким развлечениям, способность легко попадать под дурное влияние. Побудительный мотив — прийти в веселое настроение. Это перекликается с мнением К. Леонгарда (1989), что общей характерологической особенностью, которая предрасполагает к алкоголизму, является сниженная способность к самоконтролю, тенденция действовать по минутному впечатлению. У неустойчивых чаще встречаются неглубокие степени опьянения. Сходный с неустойчивыми тип алкоголизации отмечается и у гипертимных подростков. У эпилептоидных подростков картина алкоголизации иная: короткая стадия эйфории, затем опьянение по дисфорическому типу — агрессия, аутоагрессия, может быть сексуальное насилие.
Эпилептоиды напиваются до тяжелых степеней опьянения. Для них алкоголизация — это своеобразная разрядка накопившегося напряжения и раздражения. Истероиды и в алкоголизации остаются демонстративными — преувеличивают степень опьянения, с пафосом рассказывают сверстникам о большом количестве спиртного, которое они могут выпить. Иногда изображают алкогольных эстетов — рассказывают сверстникам, что они употребляют только элитные алкогольные напитки, причем определенного сорта.
А. Е. Личко (1983, 1985) подчеркивал, что именно акцентуанты неустойчивого круга наиболее подвержены риску развития аддиктивного поведения в целом, поскольку именно у них наиболее развита реакция группирования со сверстниками. В более поздних исследованиях особенностей акцентуаций характера подростков с аддиктивным поведением и наркоманией было выявлено преобладание эпилептоидного и истероидного типов. Появились исследования, где приводятся данные о преобладании различных типов акцентуаций при разных формах наркомании: среди больных эфедроновой наркоманией чаще всего встречаются истероидные ак-центуанты, а среди опийных наркоманов — эпи-лептоидные.
Исследование акцентуаций, проведенное в начале 2000-х годов, показало, что в популяции подростков как с героиновой, так и с алкогольной зависимостью доминируют гипертимные, истероидные и эпилептоидные личности. Число неустойчивых акцентуантов среди подростков с ад-диктивным поведением существенно снизилось. Особенности гипертимного, эпилептоидного и истероидного характеров позволяют таким подросткам занимать лидирующие позиции в группе. Опасность данной ситуации состоит в том, что именно потенциальные лидеры — наркоманы и алкоголики — будут способствовать вовлечению в аддиктивное поведение остальных подростков (Егоров А. Ю., 2002).
Следует отметить, что по мере развития химической зависимости происходит определенная динамика характерологических особенностей наркомана независимо от преморбидного типа личности. Можно утверждать, что у аддиктов начинают преобладать черты неустойчивого типа акцентуации по А. Е. Личко (1983) — гедонистическая установка, отсутствие глубоких привязанностей, слабоволие, безделье и т. д. Эти черты как бы наслаиваются на другие конституциональные типы, затушевывая их. В результате мы имеем дело со смешанным типом акцентуации.
Медико-биологические факторы в последнее время являются предметом пристального изучения ученых разных специальностей. Так, роль наследственной предрасположенности к химической зависимости в настоящее время не вызывает сомнений. Вероятность возникновения алкоголизма у детей алкоголиков по разным данным от 7 до 15 раз выше, чем в общей популяции. Вместе с тем одних наблюдений за этими фактами недостаточно, так как с равными основаниями ответственность за возникновение алкоголизма можно возложить и на средовой фактор — воспитание в атмосфере пьянства.
В отношении генетики наркоманий таких убедительных данных, как в случае с алкоголизмом, не получено. Тем не менее существуют наблюдения о наличии у больных наркоманиями наследственной отягощенности алкоголизмом и наркоманиями, особенно по мужской линии. В связи с этим сформировалось мнение, что у детей от больных алкоголизмом и наркоманиями родителей существенно повышен риск развития этих заболеваний. В семьях наркоманов с зависимостью от разных веществ (опиаты, кокаин, каннабис, амфетамины, финциклидин) обнаружено больше сходства, чем различий. Это сходство, по мнению И. П. Анохиной и В. Д. Москаленко (2002), касается прежде всего высоких частот алкоголизма как у родственников, так и у самих наркоманов.
К факторам риска, частично обусловленным генетическими влияниями, можно отнести некоторые индивидуальные характеристики, которые повышают вероятность употребления ПАВ, злоупотребления ими и развития зависимости. Это повышенная импульсивность, стремление к поискам новизны, синдром детской гиперактивности, нарушения поведения в детстве (Москаленко В.Д., 2004; Schuckit М., Smith Т., 2001). Этот комплекс назвали нейрональной и поведенческой расторможенностью.
Существуют и другие медицинские факторы риска при возникновении алкоголизма — наличие нервных и психических заболеваний, при которых имеются органическая неполноценность мозга (например, последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия) или расстройства личности (например, психопатии). Эти факторы влияют на функциональные возможности головного мозга, уменьшая его способность переносить интенсивные или продолжительные нагрузки как в интеллектуальной сфере, так и в эмоциональной. В результате пациенты будут искать средство, помогающее им справиться с подобными нагрузками, и такими средствами зачастую становятся ПАВ.
Крупный специалист в области изучения биологических основ химической зависимости акад. И. П. Анохина (2001) пришла к выводу, что «не может существовать единственного маркера для диагностики предрасположенности к злоупотреблению ПАВ — это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов».
Вместе с тем существует фактор, на наличие которого мы никак не можем повлиять, — это подростковый возраст. Естественные изменения, которые происходят с подростком в пубертате, могут сами по себе являться как мощными факторами риска, так и в некоторой степени факторами защиты от употребления ПАВ. Причем факторы риска подросткового возраста относятся ко всем трем вышеперечисленным группам.