Биполярное аффективное расстройство

Биполярное расстройство является классическим вариантом аффективных расстройств и протекает с чередованием депрессивных и маниакальных (гипоманиакальных) состояний (эпизодов, фаз).

Эпидемиология. Распространенность заболевания среди населения составляет порядка 0,3-1,5 % (0,8 % — биполярного расстройства I типа, 0,5 % — II типа). Количество мужчин и женщин, страдающих биполярным расстройством, примерно одинаково: I тип чаще встречается у мужчин, II тип и быстрые циклы — у женщин.

В дебюте биполярного расстройства (особенно I типа) у мужчин преобладает мания (гипомания), у женщин — депрессивное состояние. Биполярное расстройство обычно возникает в возрасте от 15 до 50 лет и более. Пик заболеваемости отмечается у пациентов в возрасте 21 года.

Этиология и патогенез. Причины и механизм развития аффективных расстройств пока полностью не установлены, но наибольшее значение придается наследственной (генетической) теории. Современные молекулярно-генетические исследования развиваются в направлении так называемого генетического картирования, т. е. поиска определенных областей хромосом, которые могут быть связаны с наследственной передачей заболевания или отдаленных его признаков. Разработка и применение специальных методов изучения взаимодействия генетических и средовых факторов в этиологии расстройств путем компонентного разложения общей фенотипической дисперсии показали, что вклад генетических факторов в развитие аффективных расстройств составлял 70 %, а средовых, соответственно, 30 % (Гйндилис В. М., Шахматова-Павлова И. В., 1978). При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных — 22 %. В более поздних исследованиях вклад генетических факторов оценен порядка 80 %, а случайных средовых — 7 % (Тиганов А. С., 2012; McGuffin Р., Katz R., 1989). При исследовании связи доминантной передачи болезни с эффектом одного гена установлено, что маниакально-депрессивный психоз у родных братьев и сестер развивается в 20-25 % случаев, у монозиготных близнецов — в 66-96 % случаев (Тиганов А. С., 2012; Kallmann F., 1957). К генетическим маркерам аффективных заболеваний относят также недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, антигенные типы лейкоцитов и группу крови Xg (Meynett-Johnson L. A., McKeon Р., 1996).

Биохимические гипотезы аффективных расстройств группируются вокруг нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов и гормональных расстройств. Среди таких гипотез до 1970-х гг. доминировали катехоламиновые, общий смысл которых сводился к тому, что при депрессиях отмечается функциональная недостаточность норадреналина мозга, а при маниях — повышение обусловленных им функций. В дальнейшем, по мере изучения нейрохимических систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами и рецепторами, спектр биохимических гипотез изменился и, главное, различные нейротрансмиттерные системы стали рассматриваться в их единстве и взаимодействии. Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов, в частности эндогенных депрессий, в настоящее время является серотониновая гипотеза. Согласно серотониновой гипотезе, в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинер-гической нейротрансмиссии. Исследование содержания основного метаболита серотонина — 5-оксииндолуксусной кислоты — в цереброспинальной жидкости у больных эндогенными депрессиями показало уменьшение концентрации этого метаболита в активной стадии болезни и повышение концентрации при улучшении клинического состояния больных. Большой интерес представляет и ме-латониновая теория депрессий. Ее основоположником является A. Lewi (1980), который доказал, что при сезонных аффективных расстройствах изменяется секреция гормона шишковидной железы (эпифиза) — мелатонина.

Описаны нарушения различных сторон обмена веществ (липидного, углеводного, минерального) при обеих фазах (Протопопов В. П., 1957; Тиганов А. С., 2012). Имеются данные об изменении обмена лития, который может оказывать влияние на адренокортикотропную активность гипофиза, водно-электролитный баланс и межуточный обмен аминокислот и фосфолипидов. Эти многообразные нарушения обмена могут заключать в себе аутоинтоксикацию, источником которой является нарушение деятельности гипоталамуса и регуляции обмена веществ и эндокринного баланса организма (Сметанников П. Г., 2002; Goodwin F. К., Jamison L. R., 2007).

Нейрофизиологические основы аффективных расстройств. Известно, что анатомическим субстратом эмоций служат структуры мозга, входящие в так называемую лимбическую систему: гиппокамп с проводящими путями, прозрачная перегородка, ядра миндалевидного комплекса, гипоталамус, а также ряд ядер, лежащих в ретикулярной формации (сетчатое образование) ствола моста и среднего мозга. Эти структуры часто называют лимбико-ретикулярным комплексом. Кроме того, в состав структур, участвующих в организации эмоций, включают поясную извилину, хвостатое ядро, миндалину, префронтальную, орбитальную и височные зоны коры больших полушарий (Pardo J. V. [et al.], 2007; Zou К. [et al.], 2008; Aupperle R. L., Paulus M. P., 2010). Функция перечисленных структур во многом обеспечивается соответствующими медиаторами нервной передачи, в частности, такими нейротрансмиттерами, как серотонин и норадреналин.

Определенный интерес представляет концепция «киндлинга», сформулированная R. М. Post и S. R. Weiss (1989). В соответствии с ней основная роль в возникновении биполярного расстройства принадлежит церебральным патофизиологическим механизмам, близким к пароксизмальным. Причинами считают действие стимуляторов и нестероидных противовоспалительных веществ, резкие физиологические сдвиги, стрессовые факторы. Они предрасполагают к возникновению первого эпизода заболевания с последующей аутохтонностью повторения приступов и сенсибилизацией к различным провоцирующим факторам. Такое течение болезни сходно с развитием эпилепсии (Краснов В. Н., 2009). П. Г. Сметанников (2002) в своих работах в качестве этиологии заболевания большое внимание уделял внешним патогенным факторам (соматические болезни, черепно-мозговые и психические травмы и др.).

Клиника и диагностика. Феноменология гипоманиакальных и маниакальных состояний представлена характерным комплексом эмоциональных, вегетативно-соматических, сенсорных, двигательных, мотивационно-волевых, когнитивных и общих поведенческих нарушений.

В рамках типичной маниакальной фазы можно выделить пять последовательных стадий: гипоманиакальная стадия, стадия выраженной мании, стадия маниакального неистовства, стадия двигательного успокоения и реактивная стадия. На всех этих этапах психопатологическая структура маниакальной фазы проявляется триадой основных симптомов — повышенным настроением, идеа-торно-психическим и двигательным возбуждением.

В гипоманиакальной стадии настроение у больных повышенное, без каких-либо реальных поводов они переполнены чувством радости, оживлены, испытывают чувство духовного подъема, физической и психической бодрости. Настроение свое определяют как отличное, превосходное, окружающее воспринимают как положительное для себя, в розовых красках, т. е. через призму положительного аффекта. Неприятные впечатления не задерживаются в их сознании. Налицо переоценка собственных сил и возможностей и повышенная отвлекаемость. Обычно в это время у них появляется много планов, остающихся нереализованными. Больные много говорят, речь производит впечатление ускоренной. В этом речевом потоке у больных неуклонно падает удельный вес смысловых ассоциаций и все более нарастают механические ассоциации по сходству (созвучию, контрасту) и смежности в пространстве и времени. Уже на этой стадии мании существенно снижается обобщающий уровень используемых больным понятий и обнаруживается еще негрубая поверхностность суждений. Доминирование механических ассоциаций по сходству обусловливает склонность больных к рифмованию и сочинению стихов.

Наряду с этим уже на данной стадии мании проявляется повышенная отвлекаемость, обусловленная слабостью активного внимания. Внешние (особенно — яркие) раздражители привлекают внимание больного, «вплетаются» в его речь и сознание. Усиливаются и различные проявления инстинктивной деятельности: пищевой, половой и самозащитной. Особенно это видно в усилении сексуальности, в связи с чем резко повышается интерес к лицам противоположного пола, с которыми больные легко завязывают знакомства.

В стадии выраженной мании продолжается дальнейшее нарастание основных симптомов фазы. Еще больше повышается настроение, больные в радостном возбуждении, испытывая необыкновенный прилив энергии, определяют свое самочувствие словами: «Жизнь прекрасна и удивительна». Они все время шутят, смеются, танцуют, пристают к окружающим, вместе с тем заражая их своим весельем. Возможны кратковременные вспышки гнева с агрессивностью, быстро сменяющиеся радостным аффектом. Речевое возбуждение достигает степени, называемой «скачкой идей», при которой незаконченные мысли следуют друг за другом; логические смысловые ассоциации редки, так как основу мышления составляют уже механические ассоциации по созвучию, сходству и смежности во времени и пространстве, чем обусловлена и свойственная больным гипермнезия. В целом идеаторно-психическое возбуждение достигает резко выраженной степени. Явно усиливается и двигательное возбуждение: больные все время в движении, не могут усидеть на месте, ходят, оглашая отделение громкой речью, во все вмешиваются, пытаются командовать больными, берутся за любые дела в отделении, но лишь переходят от одного к другому, ничего не доводя до конца.

Переоценка собственной личности на данном этапе болезни выливается уже в бредовые идеи величия, когда больные заявляют о своих необыкновенных физических и духовных возможностях, приписывают себе музыкальные способности, научные труды, исключительную красоту и всевозможные таланты. Эти идеи коррелируют со степенью гипертимии, но никогда не бывают нелепыми. Резко нарастает половое возбуждение больных, которые говорят уже более грубо на сексуальные темы, всячески украшают себя, порой обнажаются. Резко сокращается продолжительность сна (до 3-4 ч в сутки), что, однако, не отражается на их энергии и психическом возбуждении. Длительность стадии выраженной мании (если фаза достигает своего полного развития) определяет, как правило, продолжительность всего маниакального приступа.

На третьей стадии — стадии маниакального неистовства — все симптомы мании достигают максимальной выраженности. Резко выраженное двигательное возбуждение приобретает беспорядочный характер, больной не способен ни к какой целенаправленной деятельности. Крайней степени достигает и речевое возбуждение вплоть до речевой спутанности: речь больных состоит из отрывков фраз, слов и даже слогов. Однако в рамках даже такой, внешне совершенно бессвязной речи при надлежащем анализе удается установить механически-ассоциа-тивные связи между ее компонентами. Голос больных срывается от постоянного говорения, становится сиплым, но это не ограничивает их речевое возбуждение.

Затем следует стадия двигательного успокоения. На фоне повышенного настроения и речевого возбуждения с доминированием механических ассоциаций двигательное возбуждение редуцируется, больные проводят время, уже сидя или лежа в постели. Значительно тускнеют идеи переоценки собственной личности и величия, ослабевает обострение инстинктивной деятельности. Повышенная отвлекаемость на внешние раздражители еще сохраняется. Эта стадия короткая и продолжается обычно в пределах 1/2 мес.

Из маниакальной фазы больные выходят через заключительную ее реактивную стадию, когда редуцируются все составляющие манию симптомы. Настроение не только утрачивает черты гипертимии, но даже несколько снижается (в сравнении с нормой), отмечено нерезкой подавленностью, редуцируется и переоценка собственной личности.

Депрессивная фаза представлена триадой противоположных (маниакальной фазе) симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. Развитие депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства, как правило, постепенное и проходит ряд стадий. Нагольная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса со снижением настроения. На первом плане в состоянии больного на этой стадии — нарушения сна (в виде трудности засыпания и поверхностности его), ослабление активности с астеническими проявлениями и снижение умственной и физической работоспособности. Сниженное настроение проявляется ослаблением интереса к окружающему, нежеланием что-либо делать, отсутствием способности радоваться, преобладанием пессимистической внутренней установки. В поведении больного проявляется вялость, безынициативность, ослабление эмоциональных контактов с окружающими. Снижается аппетит, появляются жалобы на тяжесть в голове, неприятные ощущения в области сердца, нарастающая неуверенность в своих силах, самом себе, хотя никаких внешних признаков депрессии еще нет. Характерно, что к вечеру настроение и общее самочувствие больного заметно улучшаются. Следующий этап — стадия нарастающей депрессии — проявляется уже явным снижением настроения, чаще угнетенного, нередко тревожного характера. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Резко снижаются активность и работоспособность, хотя больной, обычно превозмогая себя, еще продолжает работать и может поддерживать социальные контакты. Выражение лица унылое, безрадостное. Подавленное настроение сопровождается неверием в собственные силы, чувством бесперспективности, пониженной самооценкой, недоступностью радостным эмоциям. Больной медлителен, пассивен, говорит мало, тихим голосом, к контакту с окружающими не стремится. На этом фоне выявляются неприятные ощущения в различных частях тела, склонность к ипохондричности. Постепенно депрессия углубляется, все более падает эмоциональный тонус, снижается настроение и нарастают гипотимия и психомоторная заторможенность, но у больного на этой стадии сохраняется критическое отношение к своему состоянию, и потому, превозмогая депрессию, он остается на работе и в обществе. Налицо и вегетативные симптомы: сухость во рту, запоры, бледность кожи. Аппетит снижен. Еще заметнее (чем на начальной стадии) улучшение состояния в вечерние часы.

На следующей стадии — выраженной депрессии — все свойственные ей симптомы достигают полного развития, т. е. максимальной выраженности. Главным в состоянии больных являются тяжелые (психотического уровня) аффекты тоски и тревоги, мучительно ими переживаемые. Пациенты утрачивают всякий интерес к окружающему, тоску характеризуют как невероятную душевную тяжесть в груди, области сердца, в голове, иногда в области шеи или живота, поясняя, что эта душевная, «моральная» боль тяжелее и мучительнее любой физической. Выражение лица скорбное, взор потухший, поза согбенная, голова опущенная. С больными труден психический контакт из-за угнетения интересов и двигательной и речевой заторможенности. На этой стадии депрессивный аффект захватывает все поле сознания больных, определяет все их мироощущение, направление течения мыслей и, следовательно, самооценку. Окружающее они воспринимают в мрачном свете, полностью утратив надежду на что-либо хорошее в будущем, переполнены чувства бесперспективности, безысходности, всецело сосредоточены на одной мысли — о собственной никчемности, бесперспективности своего положения и бесцельности дальнейшей жизни. Резко выражена двигательная и речевая заторможенность. Больные большую часть времени проводят лежа в постели или сидя, не испытывая потребности к активному действию. Движения замедленные, скупые, совершаются только при крайней необходимости, выражение лица страдальческое. Спонтанно почти не говорят, на вопросы отвечают тихим, еле слышным голосом, односложно, с большой задержкой. Порой двигательная заторможенность может достигать максимальной выраженности и проявляться в виде ступора.

На этой стадии выявляются и депрессивные бредовые идеи — самоуничижения, самообвинения, собственной греховности и ипохондрические. Больные клеймят себя как серых, некультурных, неумелых людей, называют себя преступниками, оговаривают себя в различных преступлениях; «видят» во взглядах и поведении окружающих презрение и осуждение в свой адрес. Резкое угнетение инстинктивной деятельности проявляется анорексией, полной утратой сексуальных интересов, а привязанности к жизни — суицидными мыслями и тенденциями. Иногда при максимальной выраженности тоски и остроты суицидных мыслей, в невыносимой муке больные импульсивно в мгновенном двигательном возбуждении стремятся совершить самоубийство (меланхолический раптус).

Заключительная стадия депрессии — реактивная, она продолжается около месяца; в течение этого времени происходит постепенная редукция ее симптомов: исчезают суицидные тенденции, аффективный бред, улучшается настроение вплоть до полного его восстановления, исчезает двигательная и речевая заторможенность, восстанавливаются интересы к окружающему и аппетит. Больные какое-то время еще остаются вялыми, утомляемыми, астенизированными. Затем, однако, нередко выявляется некоторое повышение (в сравнении с нормой) настроения в виде легкой его экзальтации, излишняя подвижность и говорливость больных, необоснованная бравада (заключительная экзальтация по Э. Крепелину).

Диагноз биполярного расстройства дифференцируется в зависимости от структуры текущего состояния, которое должно в первую очередь соответствовать его критериям: текущий гипоманиакальный эпизод (F31.0), текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами (F31.2) и без них (F31.1), текущий легкий или умеренный депрессивный эпизод (F31.3), текущий тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F31.5) и без них (F31.4). Диагностика смешанного эпизода (F31.6) предусматривает:

  1. одновременное наличие в клинической картине (гипо-) маниакальных и депрессивных симптомов или их быструю смену в течение нескольких часов;
  2. отчетливую представленность симптомов маниакального и депрессивного круга в течение большей части времени на протяжении не менее двух недель.

Состояние ремиссии диагностируется, если оно не соответствует критериям маниакального или депрессивного эпизода любой степени тяжести или какого-либо иного аффективного расстройства. Важным общим для всех диагностических типов этой группы является критерий наличия в анамнезе не менее одного отчетливого (гипо-) маниакального эпизода и еще не менее одного аффективного эпизода — (гипо-) маниакального, депрессивного или смешанного.

Американская диагностическая система DSM-IV-TR рассматривает самостоятельные маниакальные эпизоды в рамках биполярного расстройства и выделяет два его клинических варианта:

  1. биполярное расстройство I типа, характеризующееся развитием одного или более маниакальных эпизодов независимо от того, имелись ли уже в прошлом депрессивные эпизоды;
  2. биполярное расстройство II типа, отличающееся развитием одного или более депрессивных эпизодов, сочетающихся хотя бы с одним гипоманиакальным эпизодом.

Условно выделяют также III тип биполярного расстройства (Akiskal Н. S., 2002). Этот вариант представлен эпизодами кратковременной инверсии аффекта и развитием гипертимии на фоне терапии антидепрессантами.

Следует отметить, что в DSM-V (2013) биполярное расстройство отделено от депрессивных в самостоятельную категорию. В новой классификации дается более четкая дефиниция мании и вводятся уточняющие показатели для смешанных эпизодов, сужающие диагностические критерии биполярного расстройства. Кроме того, добавлена остаточная подкатегория «прочих» и уточняющий показатель для симптомов тревоги.

В МКБ-10 для установления диагноза биполярного расстройства необходима регистрация по крайней мере двух эпизодов заболевания, один из которых должен быть маниакальным, гипоманиакальным или смешанным с соответствующими диагностическими критериями, такими как подъем настроения, общей активности, признаки речевого и двигательного возбуждения и др.

Течение и прогноз. Течение биполярного расстройства, начавшегося в форме маниакального и гипоманиакального эпизодов, относительно неблагоприятно. До 15 % гипоманий в дальнейшем приобретают структуру маниакальных состояний и склонны к протрагированию. Следует учитывать также уклонение больных от лечебных мероприятий. По мере течения болезни рано или поздно следует ожидать депрессивных эпизодов (фаз), и это должно служить одним из аргументов, убеждающих больного в необходимости лечения. Униполярные маниакальные варианты биполярного расстройства составляют незначительную долю среди аффективных расстройств, особенно по сравнению с униполярными рекуррентными депрессиями.

Дифференциальный диагноз. Биполярное аффективное расстройство чаще всего дифференцируют от шизоаффективного расстройства. Шизоаффективное расстройство также практически не сопровождается дефектом, и при нем аффективные нарушения выражены дольше и сильнее, чем продуктивные симптомы шизофрении. Именно последние симптомы нехарактерны для биполярного аффективного расстройства.

Аффективные (маниакальные и депрессивные) формы экзогенных (инфекционных, соматогенных и токсических) психозов даже при периодическом течении обычно пронизаны астенией, включают в свою структуру гетерогенную симптоматику (бредовые идеи, галлюцинации, сенестопатии и др.) и разделены не светлыми промежутками психического здоровья, а постприступными невро-зо- и психопатоподобными состояниями различной тяжести.

Лечение. Современное лечение аффективных расстройств основано на преемственности и сочетании активной купирующей, стабилизирующей и поддерживающей терапии и профилактики рецидивов. В купирующей терапии маниакальных и гипоманиакальных состояний, как и в профилактике биполярного расстройства, средствами первого выбора являются соли лития. Необходимое условие применения препаратов лития — контроль его концентрации в сыворотке крови с достижением уровня 0,8-1,4 ммоль/л для целей купирования мании и поддержанием его в диапазоне 0,6-0,8 ммоль/л в дальнейшем. По эффективности воздействия на мании с литием сопоставимы соли вальпроевой кислоты. Для купирования и профилактики гипоманий используется антиконвульсант — карбамазепин, в том числе в депонированной форме, а также тимо-стабилизирующие средства — ламотриджин, окскарбазепин. При резко выраженном маниакальном возбуждении назначаются нейролептики с седативным спектром действия — хлорпромазин, хлорпротиксен. В последние годы при маниях и гипоманиях все более активно применяются современные антипсихо-тики, например кветиапин, оланзапин и др.

Основой терапевтических мероприятий, направленных на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики, является применение антидепрессантов. Выбор антидепрессанта должен проводиться с учетом спектра его психотропной активности и преобладающей в конкретном случае симптоматики (тревожной или адинамической):

  • при преобладании тревоги и ажитации назначают антидепрессанты-седа-тики;
  • адинамической симптоматики — антидепрессанты стимулирующего действия;
  • по мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения транквилизаторов;
  • сосуществование тревоги и заторможенности — антидепрессанты сбалансированного действия или антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами.

Темп наращивания дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы. Для коррекции расстройств сна назначаются гипнотики. Антидепрессанты подбирают таким образом, чтобы наибольшая из дневных дозировок препарата с седативным действием приходилась на вечерние часы. При стойких нарушениях сна может быть применен тразодон как антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий привыкания. Для купирования тревожного раптуса или ажитации применяют внутримышечное введение транквилизаторов с мощным анксиолитическим действием (диазепам, феназепам, лоразепам и т. п.). В случае их неэффективности возможно кратковременное назначение седативных нейролептиков. При наличии соматически и органически измененной почвы целесообразна терапия антидепрессантами с минимальными побочными эффектами (СИОЗС, ОИМАО, тианептин, гептрал и др.) в сочетании с церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т. п. При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии и «затягивании» депрессивной симптоматики для предотвращения формирования резистентности необходим своевременный переход к интенсивным методам лечения, включающим в себя парентеральное введение препаратов, применение метода одномоментных отмен и др. При отсутствии эффекта или невозможности проведения интенсивной терапии в режиме адекватных дозировок антидепрессантов в связи с развитием выраженных побочных действий необходимо перейти к применению препарата другой химической структуры и/или обладающего иным механизмом действия. В случае отсутствия эффекта трех курсов интенсивной терапии необходимо перейти к специальным противорезистентным мероприятиям. К ним относятся такие методы, как применение сочетанной терапии (СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития; то же + L-триптофан; то же + карбамазепин; миансерин + трициклический антидепрессант или ингибитор МАО или СИОЗС), немедикаментозные (депривация сна - полная или частичная, фототерапия — лечение ярким белым светом, плазмаферез, нормобарическая гипоксия, лазеротерапия, рефлексотерапия, разгрузочно-диетическая терапия и др.). В случае отсутствия эффекта одного или двух противорезистентных методов рекомендуется провести курс электросудорожной терапии. При тяжелой депрессии с высоким риском суицида проведение электросудорожной терапии возможно на более ранних этапах лечения.

При крайней некурабельности заболевания, когда другие известные на сегодняшний день методы лечения полностью исчерпаны, а также в случае прогрессирующего ухудшения состояния и инвалидизации больного могут применяться методы функциональной нейрохирургической коррекции.

Источник: 
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Депрессивный и маниакальный тип характера
Малкина-Пых И.Г., Техники гештальта и когнитивной терапии
Маниакально-депрессивный психоз
Т. П. Пушкина Медицинская психология
Cудебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Рекуррентное депрессивное расстройство
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
...
Дистимия и циклотимия
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Дифференциальная диагностика депрессий и маний
...
Смешанное тревожное и депрессивное (СТД) расстройство (F41.2)
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Оставить комментарий