В современных международных классификациях циклотимия и дистимия относятся к хроническим аффективным расстройствам. Дистимию рассматривают как вариант депрессивных расстройств с умеренно выраженными симптомами и хроническим (затяжным) течением. В рамках уровневой диагностики предполагают, что выраженность симптомов дистимии не достигает степени «типичного» депрессивного эпизода, что делает неопределенным положение дистимии среди других вариантов аффективных расстройств. Циклотимия же рассматривается как легкая разновидность биполярного аффективного расстройства с чередованием нерезко выраженных (или субклинических) гипоманий и относительно легких депрессий (субдепрессий).
Дистимия
Дистимия первоначально была описана Е. Kraepelin (1921) как основной аффективный темперамент, предрасполагающий к развитию меланхолии. В настоящее время в эту группу объединяют ряд состояний, ранее относимых к невротическим или личностным расстройствам (затяжная невротическая депрессия, «депрессия почвы» и т. д.).
Эпидемиология. Заболеваемость дистимией находится на уровне 4,5 %, а с учетом коморбидности такие больные составляют около 10 % внебольничного контингента. Обычный возраст начала расстройства — подростковый, среди заболевших превалируют женщины.
Этиология и патогенез. Больные имеют повышенную наследственную отяго-щенность аффективной патологией и положительную терапевтическую реакцию на антидепрессанты, поэтому в настоящее время дистимия считается стертой формой рекуррентного депрессивного расстройства. Наряду с этим высказывается предположение о том, что причиной расстройства является не врожденный темперамент, а нарушения развития и формирования личности в раннем периоде, затрудняющие впоследствии социальную адаптацию. Отличительными характерологическими особенностями этих пациентов являются низкая самооценка, ангедония и интровертированность. Зачастую у таких пациентов выявляется наличие резидуальной органической неврологической симптоматики.
Клиника и диагностика. Выраженность депрессивных проявлений в разных эпизодах может меняться. На фоне основного аффекта больные могут быть саркастичными, нигилистичными, чрезмерно требовательными, часто жаловаться на плохо обошедшихся с ними родных, коллег, общественное устройство в целом. Пессимистичности их установок часто сопутствует низкая мотивация и приверженность к лечению. Среди дополнительных симптомов отмечаются снижение аппетита, навязчивая фиксация на проблемах здоровья. Сексуальная дисфункция и неспособность к поддержанию эмоциональных отношений с противоположным полом зачастую являются основными причинами проблем супружеской жизни. Трудности коммуникации, сосредоточения и ипохондрическая фиксация снижают профессиональную адаптацию. Проявления дистимии с повышением сонливости, аппетита, выраженной тревогой и множественными соматическими ощущениями обозначаются как атипичные депрессии или истероидные дисфории. В целом следует отметить повышенный риск суицидального поведения у пациентов с дистимиями.
В новой американской классификации DSM-V (2013) хроническая депрессия и дистимия объединены в единую рубрику «стойкое депрессивное расстройство (дистимия)» с рядом уточняющих показателей. Кроме того, добавлены «дисрегулирующее расстройство настроения» и «предменструальное дисфорическое расстройство».
Течение и прогноз. Случаи дистимии, первоначально диагностированные как пролонгированная невротическая депрессия, по данным отдаленного катамнеза, примерно в 20 % случаев переходят в рекуррентное депрессивное расстройство, а в 20 % — в биполярное. Обнаружение на фоне дистимии более отчетливого депрессивного эпизода обозначают как «двойную депрессию» (Keller М. В., Shapiro R. W., 1982; Burton S. W., Akiskal H. S., 1990). Развитие такого рода эпизодов, как правило, свидетельствует об изменении течения заболевания и проявлении скрытых (так называемых эндогенных) механизмов рекуррентности, не исключено приближение течения к биполярному расстройству II типа. В этих случаях дистимия представляет собой только один из этапов в развитии развернутого аффективного расстройства.
Дифференциальный диагноз. Основное различие между дистимией и пролонгированной невротической депрессивной симптоматикой определяется длительностью течения, которая в последнем случае (согласно диагностическим критериям МКБ-10) не должна превышать двух лет. От клинических проявлений рекуррентного депрессивного расстройства дистимию отличают не качественная структура депрессивных нарушений, а недостаточная тяжесть и стойкость симптоматики. Весьма затруднительна дифференциальная диагностика дистимии и злоупотребления психоактивными веществами, поскольку, с одной стороны, дистимия может вести к наркотизации, с другой же — само употребление психоактивных веществ может сопровождаться эмоциональными нарушениями, трудноотличимыми от дистимии. Диагноз иногда уточняется после курса антидепрессивной терапии ex juvantibus.
Лечение. Показаниями для стационарного ведения больных с дистимией являются необходимость проведения диагностических процедур, резкое снижение способности к самообслуживанию, быстрое прогрессирование симптоматики, риск суицидального или социально опасного поведения. Основные принципы лечения — те же, что и при терапии других депрессивных расстройств. Ввиду меньшей выраженности депрессивных нарушений препаратами выбора являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин). При наличии в клинической картине тревоги и инсомнических нарушений показано назначение транквилизаторов (диазепама, клоназепама, лоразепама, феназепама). В случае наличия персистирующей психотравмирующей ситуации или выраженных характерологических особенностей пациентов целесообразно проведение психотерапевтических курсов лечения.
Циклотимия
Циклотимию Е. Kraepelin определял как «циклотимический темперамент». Особое внимание к этой нозологической форме было привлечено работами Э. Кречмера (1921). С позиций единства соматического и психического он пытался построить модель, в которой циклотимному темпераменту у лиц с преимущественно пикническим телосложением противопоставлялся шизотимный темперамент при астеническом или астенодиспластическом телосложении. Эту схему далеко не всегда подтверждает практика, хотя отдельные клинические наблюдения Э. Кречмера имеют отношение к рассматриваемым проблемам. Известный современный исследователь Н. S. Akiskal (2002) рассматривает циклотимию в качестве категории расстройств аффективного спектра, особо выделяя гипертимный темперамент и его связь с гипоманиями.
Эпидемиология. Заболеваемость циклотимией составляет менее 1 % в популяции (по другим данным, порядка 3-6 %), но, скорее всего, они занижены в связи с тем, что пациенты не всегда попадают в поле зрения психиатрической службы. Женщины страдают чаще, чем мужчины (в соотношении 1,5:1). Начало расстройства в 50-75 % случаев приходится на возраст 15-25 лет. В преморбиде таких больных характерны признаки сенситивности, гиперактивности, аффективной неустойчивости.
Этиология и патогенез. Имеется генетическое родство между циклотимией и биполярным аффективным расстройством: в роду больных циклотимией повышена наследственная отягощенность аффективной патологией. С другой стороны, у пациентов с биполярным аффективным расстройством отмечается достоверное преобладание (по сравнению с другими психиатрическими больными и со здоровыми людьми) родственников с циклотимией. В родословных циклотимия является частым передаточным звеном между случаями биполярного аффективного расстройства. Примерно в трети случаев циклотимия завершается переходом в биполярное аффективное расстройство, в половине случаев лечение антидепрессантами завершается переходом в гипоманиакальный эпизод, у 60 % больных оказывается успешной терапия препаратами лития. Все это позволяет заключить, что циклотимия является стертой формой биполярного аффективного расстройства и развивается на основе сочетания врожденного темперамента и соответствующей генетической предрасположенности. Меньшая выраженность расстройства может быть следствием сокращения количества патологических генов, снижением их пенетрантности, наличием компенсирующих эпигенетических факторов.
Клиника и диагностика. Качественно структура клинических проявлений сходна с аффективными эпизодами биполярного аффективного расстройства, но в отличие от них они являются менее выраженными и (или) стойкими. Длительность фаз также значительно меньше, чем при биполярном аффективном расстройстве (от 2 до 7 дней), смены состояний нерегулярны, а зачастую внезапны. Следует отметить, что пациенты достаточно болезненно воспринимают невозможность контролировать свое измененное эмоциональное состояние. В наиболее сложных случаях нормотимические промежутки отсутствуют и эпизоды разделяются периодами смешанных состояний с дистимическим оттенком (раздражительности, недовольства). Примерно у половины больных отмечается инверсия аффекта, у 25-30 % наблюдаются только депрессивные, у 10 % только гипоманиакальные фазы, а у 15 % — смешанные. Характерно, что пациенты с циклотимией обращаются к психиатрам, чаще находясь в депрессивном, а не повышенном настроении, хотя проблемы при этом часто являются следствием нарушений поведения, преимущественно в гипоманиакальных фазах.
Социальная дезадаптация во многом определяется качеством и длительностью гипоманиакальных состояний, способностью больных компенсировать симптоматику. У большинства пациентов адаптация к повседневной жизни снижена, чему в особенности содействует раздражительность при смешанных состояниях, отмечающаяся почти у всех больных. В 5-10 % случаев развивается аддиктивная патология, частая смена мест жительства, вовлечение в религиозные и оккультные субкультуры.
Течение и прогноз. Течение циклотимии может быть волнообразным, с более или менее равномерными изменениями (нарастанием и снижением) выраженности преимущественно субклинических биполярных фазных колебаний, либо периодическим с интервалами между фазами. Субдепрессиям и легким гипоманиям нередко свойственна сезонность. Выделяют зимне-весенние и осенние депрессии. Вместе с тем при доступности наблюдению и достаточной рефлексии субклинические зимние и летние сезонные подъемы, а также стертые гипомании не столь уж редки, однако субъективно переживаются больным как естественное благополучие с ощущением полного здоровья. Субдепрессии при их повторяемости тоже не всегда оцениваются как болезненные состояния, они могут восприниматься и признаваться как присущие конкретному индивидууму сезонные колебания. Приблизительно у трети больных с циклотимическим расстройством состояние переходит в биполярное аффективное расстройство, обычно II типа.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь, дифференциальная диагностика проводится с биполярным аффективным расстройством и основывается на выраженности и продолжительности депрессивных и маниакальных фаз. Диагностику циклотимии часто затрудняет социопатическое поведение во время гипоманиакальных или смешанных состояний (алкоголизация, промискуитет, конфликтность, дезорганизация учебного или производственного процесса), что обусловливает ее сходство с расстройствами личности пограничного, импульсивного и истероидного типов. В таких случаях циклотимия может обнаружить свою природу положительной реакцией на нормотимики. По данным зарубежных источников, при детских гиперкинезах с нарушением активности внимания стимуляторы купируют симптоматику, тогда как во внешне сходных случаях циклотимии они ухудшают ее.
Лечение. Необходимость обращения за медицинской помощью в случае субдепрессий возникает лишь при усилении выраженности симптомов очередного спада (в том числе в связи с внешними психотравмирующими влияниями), при соматизации депрессии или совпадении с обострением какой-либо хронической соматической патологии. Причиной обращения к психиатру больных с гипоманиакальной фазой является нарастающая социальная дезадаптация, которая в большинстве случаев отмечается родственниками или близкими людьми. Основные принципы лечения — те же, что и при терапии других аффективных расстройств.