Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется повторными депрессивными эпизодами легкой, средней или тяжелой степени без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения и гиперактивности, которые могли бы отвечать критериям мании.
Эпидемиология. Распространенность рекуррентного депрессивного расстройства в популяции достаточно высока и, по разным данным, составляет от 0,5 до 2 %. Средний возраст начала болезни 35-40 лет, более позднее начало обычно сочетается с отсутствием наследственной отягощенности аффективными психозами, асоциальностью, алкоголизмом.
Этиология и патогенез. Этиологические механизмы рекуррентного депрессивного расстройства сложны и на сегодняшний день до конца не исследованы. Вместе с тем у больных достаточно часто обнаруживается наследственная отя-гощенность. Наиболее изученным звеном патофизиологии является активность нейротрансмиттеров (норэпинефрина, допамина и серотонина). Катехоламино-вая гипотеза исходит из предположения, что депрессия связана с функциональным дефицитом одного или нескольких катехоламиновых нейротрансмиттеров в определенных синапсах. Антидепрессанты «корригируют» аминовый дефицит, блокируя обратный захват соответственно норэпинефрина или серотонина в зависимости от характера дефицита.
Существенную роль играет также специфичность связи нейротрансмиттеров с нервными окончаниями. Рецепторы, связываемые специфическими нейрогуморальными субстратами, обеспечивают избирательную чувствительность реагирования на биологический сигнал. Антидепрессанты снижают число постсинаптических бета-адренергических рецепторов, повышая чувствительность к серотонинергической и альфа-адренергической стимуляции. Опираясь на аминовую гипотезу депрессии при создании новых антидепрессантов, стараются достичь избирательного действия препаратов по отношению к отдельным нейротрансмиттерам для обеспечения большей избирательности эффекта.
Нарушения регуляции поступления биогенных аминов в гипоталамус, играющий важную роль в генерировании аффективных колебаний, отражают и отклонения в нейроэндокринных механизмах. Дексаметазоновый тест (оценка уровня кортизола в крови в течение 24 ч после приема 1-2 мг дексаметазона) оказывается отрицательным (менее 5 мкг/100 мл) примерно у половины больных депрессиями. И хотя тест не является нозоспецифичным, он свидетельствует о гиперсекреции кортизола и гиперактивности гипоталамически-питуитарно-адреналовой нейроэндокринной оси у пациентов с депрессивными расстройствами. При рекуррентном депрессивном расстройстве происходит нарушение механизма глюкокортикоидной отрицательной обратной связи, по которому выделяющийся из надпочечников кортизол тормозит продукцию центрального нейрогормона кортиколиберина, в результате чего его содержание, а также содержание адренокортикотропного гормона и кортизола аномально увеличивается. Это приводит к запуску сложного каскада внеклеточных и внутриклеточных нейрохимических процессов, способствующих повреждению и гибели нервных и глиальных клеток и, как следствие, утяжелению протекания депрессивного расстройства (у 33-66 % больных депрессией отмечается гиперплазия надпочечников, а содержание кортизола повышено и положительно коррелирует с тяжестью состояния).
Результаты томографического обследования показывают, что депрессивные нарушения возникают вследствие изменений в мозговых структурах, ответственных за формирование эмоций, таких как лобная кора, гиппокамп и миндалина. Сопоставление клинической картины и данных позитронной эмиссионной томографии позволяет визуализировать некоторые признаки депрессивных расстройств. Например, при таких симптомах, как апатия, дефицит внимания и замедление мышления, отмечается гиперметаболизм в структурах так называемого дорсального мозгового комплекса (дорсолатеральная префронтальная кора, дорсальная передняя часть поясной извилины, нижняя часть теменной коры и striatum), а при нарушениях сна, ухудшении аппетита и снижении либидо выявляется гиперметаболизм в вентральных областях (гипоталамус, капсула).
Одними из биологических «маркеров» депрессии являются нарушения архитектуры сна. У 2/3 больных депрессиями, помимо обычных клинических признаков инсомнии, обнаружено укорочение времени от наступления сна до появления REM-фазы и изменение ее продолжительности. Возможно, это связано с частичной или полной десинхронизацией биоритмов организма между собой и с ритмом сна-бодрствования.
Когнитивные теории механизма депрессивных расстройств исходят из того, что в ходе заболевания в результате повторного действия социальных стрессоров когнитивные ответы на них постепенно формируют устойчивые, индивидуальные для каждого больного так называемые дисфункциональные или депрессогенные схемы, представляющие своеобразный порочный круг автоматизированных мыслительных реакций на стрессор и эмоциональных реакций на подобные мысли.
Первые эпизоды рекуррентного депрессивного расстройства нередко вызваны внешней провокацией (чаще психотравмирующими обстоятельствами), однако в возникновении и развитии повторных фаз преобладают факторы, не связанные с внешними обстоятельствами.
Клиника и диагностика. У больных в преморбиде обычно не выявляются характерные типы личности. Как следует из названия, заболевание характеризуется повторяющимися депрессивными фазами, разделенными ремиссиями (интермиссиями).
Основные подтипы рекуррентного депрессивного расстройства разделяются по степени тяжести (в зависимости от выраженности проявлений) и по эндогенности и реактивности (в зависимости от представленности соматического синдрома). При диагностике рекуррентного депрессивного расстройства должны, прежде всего, соблюдаться общие для всех типов критерии:
- 1в анамнезе обнаруживается по меньшей мере один депрессивный эпизод любой степени тяжести, длящийся не менее 2 нед. с ремиссией не менее 2 мес. без отчетливых аффективных нарушений вплоть до настоящего эпизода:
- в анамнезе отсутствуют эпизоды, соответствующие критериям гипоманиакальных и маниакальных эпизодов;
- эпизод не связан со злоупотреблением психотропными веществами (F1) или с органическими поражениями мозга (F0).
Диагностика текущих эпизодов определяется критериями, соответствующими тяжести депрессивного эпизода (F32.0-F32.3), наличием или отсутствием психотических симптомов и соматических проявлений. Согласно этому образуются рубрики текущего легкого депрессивного эпизода F33.0 (с соматическими симптомами — F33.01, без них — F33.00), текущего умеренного депрессивного эпизода F33.1 (с соматическими симптомами — F33.ll, без них — F33.10) и текущего тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F33.3) и без них (F33.2). Для диагностики ремиссии требуется наличие данных о рекуррентном депрессивном расстройстве в анамнезе и отсутствие соответствия состояния критериям депрессивного эпизода любой степени тяжести (F33.4).
В DSM-V (2013) для «подпороговой» симптоматики большого депрессивного расстройства введен уточняющий показатель «смешанные проявления».
Течение и прогноз. Первый эпизод возникает позже, чем при биполярном расстройстве, в возрасте около 40 лет, хотя нередко заболевание начинается значительно позже. Течение рекуррентного депрессивного расстройства характеризуется цикличностью с восстановлением психического здоровья в ремиссиях (интермиссиях). Второй депрессивный эпизод наступает в 75-80 % случаев в течение 4-6 мес. после первого. В ходе заболевания нередко появляется тенденция к учащению эпизодов и их удлинению. На протяжении 20-летнего ка-тамнестического наблюдения в среднем отмечается 5-6 приступов. Риск реци-дивирования увеличивается при злоупотреблении психоактивными веществами, позднем начале заболевания, при высоком базальном уровне тревоги. Наиболее значимым предиктором рецидивирования является так называемая двойная депрессия, когда депрессивный эпизод возникает на фоне дистимии.
Продолжительность эпизодов 3-12 мес. (средняя продолжительность около 6 мес.), но они имеют тенденцию к более редкой рекуррентности, чем при биполярном расстройстве. Период между приступами чаще всего не менее 2 мес., в течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Хотя выздоровление обычно полное в периоде между приступами, у небольшой части больных обнаруживается хроническая депрессия, особенно в пожилом возрасте. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм повторения аффективных приступов, структура и типология которых соответствуют эндогенным депрессиям. Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Дополнительные стрессы могут менять степень тяжести депрессии, причем к позднему возрасту обычно отмечается удлинение приступов.
Дифференциальный диагноз. Рекуррентное депрессивное расстройство следует дифференцировать от некоторых психопатологических состояний, при которых могут эпизодически возникать депрессивные эпизоды. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных нарушений одновременно с аффективными присутствуют симптомы шизофрении, при этом появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.
При органических аффективных расстройствах депрессивная симптоматика должна быть обусловлена церебральным или соматическим расстройством, наличие которого подтверждено результатами обследований или адекватными анамнестическими сведениями. Причем аффективные расстройства должны появиться после того, как предполагаемый органический фактор начал себя обнаруживать.
В ряде случаев рекуррентное депрессивное расстройство приходится дифференцировать от депрессивных состояний в рамках расстройства адаптации, поскольку пациенты нередко объясняют ухудшение своего самочувствия психотравмирующими обстоятельствами. Причем и при повторных приступах всегда находятся факторы (переутомление, стресс и т. п.), которые, по мнению больного, спровоцировали развитие депрессии, однако регулярность повторения депрессивных эпизодов и схожесть их по структуре, как правило, свидетельствуют в пользу эндогенного характера заболевания.
Иногда рекуррентное депрессивное расстройство диагностируют, даже если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании, но когда они следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом и, возможно, спровоцированы лечением депрессии (инверсия аффекта). Риск того, что у больного с рекуррентным депрессивным расстройством не будет маниакального эпизода, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов не было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на «биполярное аффективное расстройство».
Лечение. Основными медикаментозными средствами для лечения депрессивного эпизода являются антидепрессанты. Препараты преимущественно стимулирующего действия используются при депрессии с заторможенностью, апатией и тоской, причем при выраженной симптоматике показаны анафранил, мели-прамин, циталопрам, пароксетин, флуоксетин, при субпсихотических депрессиях чаще применяют флуоксетин, пиразидол. Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показан амитриптилин, при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают мапротилин, азафен. При неверном подборе антидепрессанта, без учета преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, прием препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению тревоги, усилению суицидальных тенденций, а при назначении седативного препарата — к развитию психомоторной заторможенности (вялости, сонливости) и снижению концентрации внимания.
При назначении антидепрессантов надо учитывать, что отчетливый антидепрессивный эффект обычно появляется по истечении 2-3 нед., а седативный или стимулирующий наступает быстрее. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально. После купирования аффективной симптоматики (как маниакальной, так и депрессивной) поддерживающая терапия продолжается как минимум 4-6 мес., уменьшение дозировки осуществляется постепенно для предотвращения развития синдрома отмены.
При регулярных обострениях (особенно при тенденции к учащению рекуррентности) в течение депрессивного эпизода и в промежутках между ними используется нормотимическая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия) на фоне основной или поддерживающей терапии антидепрессантами, продолжительность которой также зависит от частоты приступов и длительности ремиссии (в ряде случаев антидепрессанты в минимальных дозировках принимаются пожизненно).
Современные антидепрессанты приводят к ремиссии только в 40-70 % случаев. При отсутствии удовлетворительного эффекта от проводимого лечения антидепрессантами (снижение выраженности депрессии менее чем на 50 % в течение 3-4 нед. терапии) могут предприниматься методы преодоления терапевтической резистентности. Первоначально оценивается адекватность проводимой терапии: дозу антидепрессанта стремятся сделать эквивалентной 200 мг имипрамина или 200-300 мг амитриптилина, а длительность — не менее 3 нед. (что не всегда удается в связи с появлением побочных эффектов и нарушением комплаенса у части больных из-за длительного ожидания желаемого результата). Кроме того, оцениваются факторы, способствующие хронизации состояния, прежде всего коморбидный фон (органические заболевания ЦНС, аддиктивные расстройства, эндокринная патология и т. д.). Если ни адекватная доза, ни длительность проводимой терапии, ни исключение коморбидного фона не позволяют достичь удовлетворительного терапевтического эффекта, то проводится замена антидепрессанта на иной, как правило, из другой химической группы. Если и после этого не наступает терапевтический эффект, то используется комбинация антидепрессантов различных химических групп, а также методики «зигзага» (резкое повышение доз антидепрессантов до максимальных с последующим резким снижением) или «обрыва» (полная отмена терапии после 1014 дней наращивания доз трициклических антидепрессантов с холинолитическим действием до максимально допустимых).
При сохраняющейся резистентности к проводимой антидепрессивной терапии дополнительно могут применяться медикаментозные средства, не использующиеся в качестве специфических препаратов при лечении депрессии, но способные усиливать ответ на принимаемый антидепрессант (тактика «аугментации»): нейролептики и нормотимики (соли лития, антиконвульсанты). При отсутствии ожидаемого эффекта от применения вышеуказанных фармакологических способов преодоления резистентности в комплексном лечении больных применяются такие немедикаментозные методы, как эфферентная терапия, электросудорожная терапия и, при крайней некурабельности состояния, функциональная нейрохирургическая коррекция.