Антидепрессанты при депрессии

Наиболее важную роль в медикаментозном лечении депрессии играют антидепрессанты — лекарственные средства, системно улучшающие состояние больного, купирующие симптомы депрессии: эмоциональные расстройства, двигательные и когнитивные нарушения (память, внимание, мышление), а также соматические и вегетативные проявления депрессии.

Антидепрессанты также могут быть эффективны при лечении тревоги, расстройств пищевого поведения, навязчивых состояний, вегетативных кризов, при устранении болей различного происхождения, например, при ревматизме, поскольку антидепрессанты обычно повышают порог болевой чувствительности.

Выбор антидепрессанта, в первую очередь, определяется клинической картиной депрессии. Следует иметь в виду, что те антидепрессанты, которые были эффективны в прошлом или с успехом помогли членам семьи больного, скорее всего, окажутся наиболее полезными. Нередко подбор адекватного состоянию пациента антидепрессанта бывает достаточно продолжительным по времени и в среднем занимает две-три недели, в случае коррекции дозировки этот срок может увеличиваться до шести-восьми недель. Требуется терпение и от врача, и от пациента в плане сроков ожидаемого эффекта, также необходима разумная тактика в случае появления побочных эффектов. Обычно последние возникают в первые дни терапии, причем их выраженность можно уменьшить, изменив дозу препарата или назначив корректоры.

Критерии выбора антидепрессанта

1. Клиническая картина депрессии, исходя из ведущей модальности аффекта
2. Эффективность антидепрессанта при купировании эпизодов депрессии в прошлом
3. Эффективность антидепрессанта при купировании депрессии у близких родственников больного
4. Минимальное количество побочных эффектов, толерантность к специфическим побочным эффектам
5. Отсутствие соматических противопоказаний
6. Результаты гормональных, нейрофизиологических, патопсихологических и нейропсихологических исследований
7. Экономическая целесообразность
8. Сбалансированное воздействие на серотонинергическую и но-радренергическую системы нейротрансмиттеров
9. Возраст больного
10. Отсутствие негативного взаимодействия с другими медикаментами, используемыми для лечения больного.

На практике основные трудности при использовании антидепрессантов заключаются в том, чтобы их доза не была недостаточной у больных с ярко выраженной депрессией и не слишком большой у пациентов с сомнительной и слабо выраженной депрессией (Bochner F. et al., 2000).

Эффект антидепрессанта обычно проявляется спустя 2 недели после его назначения, но для более выраженного терапевтического эффекта может потребоваться 6 недель и более.

Более чем у трети пациентов, страдающих депрессией, основной причиной прекращения приема антидепрессантов и, следовательно, важным фактором, способствующим формированию устойчивых хронических депрессий, являются побочные эффекты, развивающиеся на первом этапе приема антидепрессантов. Среди побочных эффектов, наиболее часто являющихся поводом для прекращения терапии, отмечаются: постоянное чувство тошноты, увеличение веса, сердцебиение, сонливость или бессонница, сексуальные расстройства, слабость, головная боль. Нередко страдающий депрессией человек соглашается на лечение только тем антидепрессантом, который имеет минимальное количество побочных эффектов. Такая тактика лечения депрессии, как правило, нерезультативна.

Основные причины прекращения приема антидепрессанта

1. Побочные эффекты терапии, особенно гастроинтестинальные (тошнота, рвота, метеоризм и др.), кардиологические (сердцебиение, аритмии, ортостатическая гипотония и др.), неврологические (головная боль, тремор, потливость и др.) эндокринологические (увеличение веса, изменения цикла месячных и др.), проявления сексуальной дисфункции
2. Снижение качества жизни пациента вследствие приема антидепрессанта (необходимость продолжительного по времени приема препарата, его высокая стоимость, отказ от приема алкоголя и др.)
3. Отсутствие быстрого терапевтического эффекта препарата, его неадекватная дозировка
4. Опасения в отношении формирования зависимости при длительном приеме препарата
5. Негативное взаимодействие с другими медикаментами (транквилизаторы, нейролептики, сердечно-сосудистые средства и др.)
6. Временное улучшение состояния больного
7. Отсутствие информации о необходимых сроках терапии антидепрессанта, включая этап длительной поддерживающей терапии и терапии, направленной на профилактику рецидива депрессии
8. Негативная внушаемость пациента в отношении возникновения возможных побочных эффектов препарата (аннотации на препараты, мнения других пациентов, близких родственников и т. д.)
9. Вера в собственные силы для борьбы с депрессией, психологизация проявлений депрессии, ортодоксальная религиозность или убежденность в эффективности психотерапии
10. Приверженность альтернативным методам терапии (нетрадиционная терапия).

В случае отрицательного результата врач может повысить дозу препарата, причем следует помнить, что наиболее частыми ошибками терапии депрессии являются: лечение низкими дозами антидепрессанта и быстрое его прекращение после улучшения состояния больного.

При устойчивости к терапии депрессии психиатр может заменить один антидепрессант на другой, использовать их комбинацию, активизировать психотерапевтическое вмешательство или подключить иной метод биологического лечения, например, электрошоковую терапию. В случае особенно резистентных состояний требуется уточнение диагноза, активное лечение сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических, эндокринных и др. Особую осторожность в процессе терапии антидепрессантами необходимо проявлять при наличии беременности, заболеваний печени, почек или указаний на сердечно-сосудистые расстройства. Важно подчеркнуть, что антидепрессанты не всегда сочетаются с теми медикаментами, которые используются при лечении вышеуказанных заболеваний. Достаточно распространена при депрессии тенденция к бессистемному приему разных препаратов, особенно обезболивающих и снотворных средств; транквилизаторов, снимающих паническую атаку. Все эти медикаменты могут не сочетаться с антидепрессантами, вызывать выраженные побочные эффекты, искажать эффект препаратов или нивелировать его полностью.

Отмечены случаи несовместимости антидепрессантов с рядом пищевых добавок и лекарственных трав. Алкоголь при сочетании с антидепрессантами, с одной стороны, вызывает чувство слабости, с другой — снижает эффективность антидепрессанта, однако редкий прием небольшого количества спиртных напитков вполне допустим и безопасен.

Причиной устойчивости депрессии к проводимой терапии в 20— 30% случаев является скрытое сопротивление пациента процессу терапии: условная «выгода от болезни». Причиной устойчивости депрессии также могут быть: спаянность симптомов болезни с личностью пациента, наличие сопутствующих соматических заболеваний, боязнь психотропных средств, категорический отказ от их приема (религиозные воззрения, своеобразные представления о здоровом образе жизни, мнимое мнение о возможности формирования зависимости вследствие длительного приема антидепрессантов), попытки самостоятельно снижать или увеличивать дозы антидепрессантов, несоблюдение режима терапии в отношении времени его приема или продолжительности, самостоятельная отмена препарата после временного улучшения состояния. Наконец, в силу тяжести своего состояния, появления рассеянности или отчаяния пациент может забыть о приеме медикамента, потерять веру в его эффективность.

Больные негативно относятся к лечению психотропными средствами и антидепрессантами, в частности, из-за ложных мифов, распространенных в обществе. К этим мифам принадлежат: убеждения в том, что антидепрессанты придется принимать всю жизнь; признание слабости вследствие невозможности самостоятельно справиться с проявлениями депрессии; необоснованная убежденность в том, что данные лекарства вызывают зависимость, отрицательно влияют на мышление и память человека, изменяют его личность и ограничивают творческую активность. Врачу необходимо объяснить пациенту, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема медикаментов, что антидепрессанты не могут изменить характер человека, не вызывают наркотической зависимости, не влияют на его умственные способности в негативном плане, а, напротив, способствуют восстановлению психического здоровья. Перед началом терапии антидепрессантами необходимо выявить те заболевания, которыми страдает пациент, поскольку прием многих препаратов, используемых для лечения этих болезней, может быть несовместимым с антидепрессантами.

Обычно больного депрессией интересуют вопросы, касающиеся приема антидепрессантов: название препарата, его стоимость, побочные эффекты и осложнения, включая возможные аллергические реакции, противопоказания, необходимая доза, механизм действия антидепрессанта, точное время приема медикамента, особенности диеты в процессе лечения, возможность приема алкоголя в ходе терапии антидепрессантами. Больного также интересует возможность сочетания антидепрессанта с другими медикаментами, особенно снотворными и обезболивающими средствами, тактика в случае временного прекращения приема медикаментов, возможность вождения транспорта и выполнения определенных видов работы, продолжительность приема лекарства, методы определения его концентрации в крови, вероятность позитивного эффекта и сроки начала действия препарата, первые признаки улучшения состояния и время окончательного выздоровления от депрессии. Несомненно, правильные ответы на эти вопросы возможны только в том случае, если врач обладает достаточно высокой квалификацией и имеет опыт лечения депрессии.

Для исключения рецидива депрессии необходимо, чтобы длительность приема антидепрессанта при первичном эпизоде депрессии была около девяти месяцев, а при повторном — около двух лет.

Практически невозможно обойтись без назначения антидепрессантов, если у больного имеет место сочетание депрессии с галлюцинациями и бредом.

Современные антидепрессанты, как правило, классифицируют по химической структуре (табл. 2) и механизму действия (табл. 3) (Харкевич М.Ю., 1996; Машковский М.Д., 1997; Puchinsky S., 2000).

Таблица №2. Классификация антидепрессантов по химической структуре

Исходя из химической структуры, выделяют большое число групп препаратов: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), атипичные трициклические производные (тианептин), тетрациклические препараты (миансерин, миртазепин, мапротилин, пирлиндол), бициклические (сертралин, пароксетин, тразадон, циталопрам), моноциклические (флуоксетин, флувоксамин, венлафаксин, милнаципран), производные аденозил-метионина (5-аденозил-метионин), производные бензамидов (моклобемид), производные карбогидразина (изокарбогидразид), производные циклопропиламина (транилципромин), производные гидразина (фе-нилзин, ниаламид, ипрониазид).

Таблица № 3. Классификация антидепрессантов по механизму действия

Фармакологическое действие антидепрессантов обусловлено следующими механизмами: задержка восстановления норадреналина, серотонина и дофамина; натриевоантагонистические эффекты; блокада мускариногенных ацетилхолиновых рецепторов; блока гистами-новых (HI) рецепторов, блокада альфа-1-рецепторов, блокада рецепторов серотонина-2 (5-НТ2) и блокада допаминовых рецепторов до-памина D2 (Kasper S., Moller Н., Muller-Spahn F., 1997).

Антидепрессанты могут опосредовать те внутриклеточные сигнальные механизмы, которые управляют нейротрофическими процессами, что обеспечивает функциональную жизнеспособность ней-рональных систем мозга.

Исходя из механизма действия антидепрессантов, выделяют следующие группы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А (пиразидол, моклобемид), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин, мапротилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципран), норадренер-гический и серотонинергический антидепрессант (миртазапин), селективный стимулятор обратного захвата серотонина (тианептин). В настоящее время существуют препараты, избирательно влияющие и на обмен предшественника норадреналина-дофамина (бупропион).

Фармакологические свойства антидепрессантов по-разному влияют на клинические проявления депрессии. Блокада обратного захвата норадреналина нервными окончаниями приводит к редукции депрессивной симптоматики (психомоторной заторможенности, сниженного настроения), но одновременно вызывает и ряд побочных эффектов (тремор; тахикардия; нарушение половой функции у мужчин; ослабление эффекта ряда средств, понижающих артериальное давление). Блокада обратного захвата серотонина приводит к ослаблению других проявлений депрессии (ангедонии, циркадных проявлений депрессии, тревоги). Блокада обратного захвата дофамина повышает психомоторную активность, оказывает антипаркинсони-ческий эффект, но одновременно может усилить проявления психоза. Блокада гистаминовых рецепторов усиливает эффект алкоголя, барбитуратов, нейролептиков, транквилизаторов, приводит к сонливости, увеличению массы тела и гипотензии. Блокада муска-риновых рецепторов (холинолитическое действие) способствует возникновению таких побочных эффектов как нечеткость зрения, сухость во рту, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение памяти. Блокада некоторых адренорецепторов приводит к усилению антигипертензионного действия адреноблокаторов, ор-тостатической гипотензии, головокружению, рефлекторной тахикардии. Ингибирование моноаминоксидазы типа А (дезаминирова-ние серотонина, норадреналина, дофамина) оказывает стимулирующий эффект (психомоторная активация, ослабление депрессии), при этом может усиливаться тревога, бессонница, головная боль, нейротоксические расстройства, эффект симпатомиметических аминов (адреналина), могут возникать тираминовые («сырные») реакции. Ингибирование моноаминоксидазы типа В (дезаминирование фенил-этиламина, бензиламина и дофамина) вызывает расстройства гемодинамики, нарушение функции печени, антипаркинсоническое и ан-тигипертензионное действие.

Антидепрессанты неоднородны в плане влияния на различные проявления депрессии, в частности, на тоску, апатию, тревогу и двигательное возбуждение. Характер влияния на эти составляющие депрессии лежит в основе клинической классификации антидепрессантов (Roose S. et al. 1994).

Можно выделить: антидепрессанты со слабым действием, купирующим чувство тревоги и умеренным влиянием на психомоторное возбуждение — амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид; антидепрессанты с выраженным анксиолитическим и успокаивающим действием без заметного влияния на психомоторное возбуждение — док-сепин (синекван), тримипрамин — (сюрмонтил), а из относительно новых препаратов — флувоксамин и пароксетин; антидепрессанты без выраженного седативного и противотревожного влияния, но с растормаживающим влиянием на сниженную психомоторную активность — дезипрамин (пертофран), нортриптилин (памелор), протриптилин.

В клинической практике основой для выбора антидепрессанта является различие в клинической картине депрессии, в структуре ее синдромов: например, моторная и интеллектуальная заторможенность лучше поддается действию мелипрамина, а тревога — седативному действию амитриптилина (НуллерЮ.Л., Михаленко И.Н., 1973; Авруцкий Г.Я., Синицкий В.И., 1986; Недува А.А., 1988).

Специфическое действие одних антидепрессантов преимущественно связано с улучшением настроения и успокоением (тимолептики), других — со стимулирующим, активирующим моторику действием (тимеретики), третьих — с эффектом, заметно повышающим настроение (тимоаналептики). К антидепрессантам-стимуляторам относят мелипрамин, петилин, пиразидон, цефедрин, ниаламид, трансамин; к антидепрессантам-седатикам: амитриптилин, фтораци-зин, азафен, герфонал, оксилидин.

К основным антидепрессантам относят препараты, действие которых обусловлено торможением захвата моноаминов, играющих роль переносчиков медиаторов центральной нервной системы, в частности, норадреналина и (или) серотонина. Сравнительная активность антидепрессантов блокировать захват норадреналина по отношению к серотонину влияет на спектр активности и побочные эффекты этих препаратов. Примером последовательного ряда антидепрессантов, в большей степени влияющих на обмен норадреналина, чем серотонина, может быть следующий перечень препаратов: мапротилин, мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин, флуоксетин.

Антидепрессанты по-разному влияют на различные рецепторы мозга. В частности, на обмен дофамина в большей степени влияет мелипрамин, чем амитриптилин.