Депрессивные реакции и депрессивные неврозы

Предварительные замечания к термину «депрессии». Депрессия означает подавленное настроение. Словом «депрессивный» можно объяснить разные явления: адекватное поведение после болезненной потери, конфликтную реакцию и невроз, структуру личности и болезнь. Депрессивная симптоматика встречается при реактивной депрессии (депрессивная реакция или депрессивная конфликтная реакция), депрессивном неврозе (невротическая депрессия), эндогенной депрессии (меланхолия), депрессивном синдроме при шизофрении или при органических психозах. Об этом будет сообщено в соответствующих главах. Говорить просто о «депрессии» было бы непростительным упрощением. Диагностическое дифференцирование служит целенаправленной терапии. «Депрессия» же без более точного определения ни о чем не говорит. Распространенность депрессивных расстройств в целом составляет около 4—6 %, а в амбулаторной практике по меньшей мере — 10—20 %.

Частота и разграничение. «Нормальное», или лучше — адекватное ситуации, расстройство при печальных, подавляющих дух поводах определяется как подавленность или депримирован-ность. При реактивной депрессии больной также грустен по поводу чего-то утраченного, потерянного или отнятого. От «здоровой» адекватной грусти реактивная депрессия отличается картиной большей интенсивности и большей длительности (с наличием преходящих соматических жалоб), возникающей после неодолимого конфликта.

Депрессивный невроз направлен не на один актуальный конфликт, а на далеко распространяющуюся стройную плеяду конфликтов. Депрессивный невроз характера и депрессивная структура личности — это примерно одно и то же. К депрессивным реакциям имеются широкие переходы.

Меланхолия (или эндогенная депрессия) отчетливо отличается по происхождению, симптоматике и течению от реактивной и невротической депрессии; речь идет о существенно иных психических нарушениях, однако они также встречаются у таких людей.

Реакции печали. Если человек страдает от тяжелой потери, как, например, смерть близкого человека, то возникает болезненный психический процесс перестройки. Острая печаль протекает часто с соматическими жалобами и вегетативными нарушениями, такими как бессилие и истощение, особенно желудочно-кишечные расстройства. К психическим реакциям печали относятся отчужденность и раздражительность. За враждебностью стоит часто чувство собственной вины. Как и болезненную печаль, его пытаются преодолевать. Но только правильная оценка потери и печали, примирение с потерей может (в смысле деятельной печали) привести к преодолению трудной ситуации и к новой ориентировке. Это определяется, как работа печали, «после которой полнота Я снова становится свободной и неподавленной» (Фрейд).

О патологической или болезнетворной ситуации печали говорят тогда, когда она затягивается (нередко на месяцы и даже годы).

В основе этого лежат разные причины: вначале вынужденное пребывание в обществе, которое сдерживает проявления тоски, часто — невыносимое одиночество и отсутствие партнера для беседы, а также самобичевание из-за реальных или мнимых погрешностей в уходе за умершим, оставшиеся неразрешенные с ним проблемы, при этом особую роль играют амбивалентные установки и вытесненная агрессивность; с другой стороны, выраженные дружеские отношения, которые так внезапно прервались. В деталях эти реакции печали также многообразны и различны, как вообще человеческие жизненные ситуации.

При проявлениях нормальной печали больные подвергаются окаменению и инкапсуляции, у них наблюдаются пассивность и утрата интересов, иногда горестное или агрессивное поведение в отношении окружающих. Расстройство настроения уже теряет связь с утратой. Болезненная реакция печали сопровождается значительными вегетативными нарушениями и соответствующими ипохондрическими опасениями, которые в выборе органа часто связаны с болезнью умершего (идентификационная тенденция). Гастроинтестинальные психосоматические расстройства могут привести к язвенному колиту. Нередко злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Болезненная реакция печали рассматривается как образец депрессивной реакции вообще. Она встречается не только в случаях смерти, но и при потере близкого человека вследствие разлуки, развода и т. д. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что глубоко переживаемые потери могут вызвать и другие психические заболевания, например меланхолию.

Депрессивные реакции встречаются при резких изменениях жизненных отношений, потере привычного жизненного уклада и доверительной атмосферы (например, при эмиграции и бегстве), а также при изменении поля деятельности, после переезда, выхода на пенсию, даже после ухода в отпуск. Решающим здесь является не внешняя ситуация, а переживание изменений, потеря укрытия и неуверенность в новой ситуации. Часто в основе депрессивных реакций лежат глубоко скрываемые обиды и кризис самооценки.

Депрессивные неврозы. Причина, почему многие люди в результате потери безопасности находятся в угрожающем состоянии, проясняется из истории их жизни, из тематики болезненных детских переживаний, а не только из-за утраты атмосферы любви после расставания с матерью или разрыва семейных связей. Недостаток тепла, домашнего очага и «разбитый дом» — это часто лишь переоцениваемые крылатые слова. Столь же патогенными могут быть излишняя забота тревожных родителей, которые привязывают к себе ребенка и оберегают его от влияния окружающего мира, и именно поэтому затрудняется становление самостоятельности и стойкости.

Эта «сверхзаботливость» отражает недоверие, выражающее вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к своему ребенку. Таким образом, «теплично» воспитанный человек остается зависимым и нуждающимся в опоре и на незначительные перемены реагирует депрессивно. Когда родители становятся единственной постоянной опорой и воспитывается не возможность проявления агрессивных импульсов, закрепляется запрет на проявление настоящих чувств в проблемных ситуациях. Единственное, чему разрешено появляться в сознании, это страх и чувство вины.

Депрессивный невроз — это невроз характера или расстройство личности. При слабой их выраженности говорят о депрессивной структуре личности в смысле стойких психических отклонений. Депрессивно-невротическое развитие, которое (с позиций психоанализа) начинается с оральной фазы развития, может приводить в течение жизни к скрытым депрессивным расстройствам настроения (невротическая депрессия). При этом актуальные затруднения являются поводом, а не причиной. С депрессивно-невротической структурой связано развитие других расстройств, особенно наркомании и анорексии.

Оральная фиксация при невротической депрессии может быть ответной регрессивной реакцией ухода на эту раннюю фазу с первичным чувством безопасности. Если отсутствует изначальная уверенность, развиваются несвободная зависимость и страх разлуки, и в последующей жизни потеря любви и разлука (и даже опасение разлуки) всегда означают глубокую нар-цистическую обиду. Поэтому возникают агрессивные побуждения в отношении другого человека, проявляющего в чем-то непреклонность. Поскольку невротик не может реализовать свою агрессию, он переносит ее на собственную персону (у здоровых происходит наоборот — потрясения и печаль превращаются в злость и ярость).

Психоаналитически самоупреки и импульсы к самоубийству интерпретируются интроекцией и аутоагрессией: они имеют основу в обвинениях и импульсах убийства в отношении окружающих. В амбивалентности между сильной потребностью в привязанности и возникающим агрессивным поведением состоит конфликт при невротической депрессии.

Концепция пограничных расстройств личности. Тяжелые депрессивные неврозы (а также другие неврозы и расстройства личности) обозначаются с психоаналитических позиций как пограничные состояния. Это не столько, новый диагноз (и не случаи, пограничные между неврозами и шизофренией), сколько построение модели, которая в учении о фазах жизни связывает раннедетские переживания с последующими болезненными личностными развитиями: объекты мира разделены на добрые и злые (подобный их раскол — понятие, не равноценное расщеплению в учении о шизофрении), что приводит к «активному расчленению противоречивой интроекции и идентификации». Характерна определенная слабость Я как «выражение общей недостаточности при нормальных в остальном функциях Я» (Керн-берг). Эта глубинно-психологическая конструкция пограничной личностной организации приложима не только к депрессивным неврозам, но (неспецифически и за рамками диагноза) и к другим психическим нарушениям, что подтверждается терапевтически, не говоря уже об описываемой психотерапии тяжелых неврозов. Такие пациенты подвергаются более защищающей психотерапии, в основном психодинамически-интегративной. При этом психотерапевт должен действовать более активно (менее строго в сдерживании или уклонении), он должен скорее «строить мосты» (Кернберг) для больного, особую заботу проявляя о контрпереносе. Этот опыт базируется частично на психотерапии шизофрении.

У детей обнаруживается нередко хроническое, зависящее от личности депрессивное расстройство настроения. Оно не проявляется в повседневной жизни, во взаимоотношениях с детьми, прикрыто ничем не приметным поведением, но выявляется отчетливо в ряде ситуаций и в проективных тестах. Чаще всего это итог тяжелой депривации в раннем детстве.

Классификация. По МКБ 10 реакции печали и другие депрессивные реакции, а также расстройства адаптации кодируются в F43.2, депрессивные неврозы кодируются как дистимия (F34.1).

Терапия. При реакциях печали показана психотерапия, но, естественно, только тогда, когда печаль становится сильной и больной не в состоянии ее преодолеть без посторонней помощи. Самым важным является тесная связь пациента и врача, в том числе как защита от суицидальных действий. Сопереживаниям с печальными событиями прошлого должно уделяться основное внимание, но без того, чтобы их Значимость оставалась господствующей. Задача терапевта (не только врача, но и душеприказчика, родных или друзей) — это определение взаимоотношений больного с умершим, беседа с ним как бы с партнером, при этом с целью развенчивания идеализированного образа умершего можно переходить к конкретным проблемам дальнейшей жизни, давать совет и помогать завязывать новые межчеловеческие связи. Последнее полезно и при депрессивных реакциях у переселенцев.

При депрессивных неврозах показана тщательная аналитическая психотерапия с целью добраться до корней патологического развития. При этом расстройства настроения вначале могут и усилиться, импульсы к самоубийству обостряются. Такие больные особенно чувствительны к страху перед разлукой.

Поведенческая терапия, особенно в ее когнитивном направлении, при депрессивных неврозах достаточно успешна.

Антидепрессанты показаны только при глубоких расстройствах настроения, в рамках депрессивно-невротических состояний. Их терапевтический эффект определенный, но меньше, чем при меланхолии. То же относится к показаниям на этом этапе к терапии бодрствованием. При тяжелых расстройствах сна можно кратковременно применять транквилизаторы. Эти виды соматотерапии не заменяют психотерапию, но могут способствовать улучшению, особенно они помогают больным в кризисном состоянии.

Прогноз, несмотря на высокую суицидальность больных, при депрессивных неврозах лучше, чем при других формах неврозов.

Источник: 
Тёлле Р. Психиатрия