Невроз сердца — кардиофобия

Особой формой фобии наряду с синдромом паники является кардиофобия, которую следует описать особо вследствие ее характерной клиники и значительной частоты. В основном она встречается у молодых людей, чаще у мужчин, а также у детей.

Кардиофобия — это не единственная форма функционального расстройства сердца. К ней необходимо предпослать следующее: функция сердца автономна и при ее нормальной деятельности не замечается. Лишь сильная нагрузка, а также эмоциональное напряжение приводят к усилению сердечной деятельности и ощутимым реакциям сердца. При конфликтных ситуациях и неврозах сенсации со стороны сердца и жалобы часты и многообразны, их можно подразделить следующим образом:
а) функциональные сердечные жалобы (гиперкинетический кардиальный синдром, органный невроз сердца): они проявляются без органических изменений в сердце, больной жалуется на давление или колющие боли в области сердца, предъявляет неопределенные жалобы; у него наблюдаются общее снижение активности и другие функциональные явления, как при психовегетативном синдроме. На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия, иногда легкие проявления гипертонии. В таких случаях жалобы легко снимаются бета-блокаторами. Однако врач должен удостовериться в психореактивном происхождении жалоб;
б) пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии могут возникать в сходных условиях, но их следует расценивать не как чисто соматопсихиче-ские нарушения, которые, впрочем, могут усилить эти тахикардии;
в) кардиофобия: в основном она определяется такими терминами, как невроз сердца в узком смысле слова, сердечный невроз типа А, сердечная ипохондрия, сердечный тревожный невроз, тревожная истерия, синдром напряжения. Эта болезнь, нуждающаяся в психиатрически-психотерапевтическом лечении, здесь будет описана подробно. Она отграничивается от сердечного невроза типа В, который связан не столько со страхом, сколько с гиперкомпенсагорной (противофобической) переработкой.

Симптоматика и течение. Приступообразные тревожные состояния, при которых больные опасаются прекращения работы сердца и наступления смерти, могут возникать и без наличия соматического заболевания. В начале очередного приступа появляются тошнота, головокружение, внутреннее беспокойство, легкое сжатие сердца. Однако во многих случаях без всяких предвестников возникает тяжелый приступ: сильное сердцебиение, ощущаемое по всему телу, некоторое повышение кровяного давления, тяжелое чувство сжатия и стеснения в области сердца, нехватка воздуха, потливость, головокружение и чувство обморочного состояния (но не потери сознания), дрожь во всем теле и элементарный страх. Пациент считает, что его сердце через секунду остановится и он упадет замертво. Это страх самоуничтожения и смерти. При сильном возбуждении больные бегают и умоляют о помощи. Если приступ страха возникает во время поездки в автомашине, пациент вынужден остановиться и передохнуть.

Страх может быть вызван отнюдь не кардиальными функциональными расстройствами, и сами сенсации со стороны сердца не следует рассматривать как чистые последствия страха. Важнее установить психосоматическую связь: сердечные сенсации и аффект являются выражением единого соматопсихического процесса — страха. Приступ длится от четверти часа до двух часов. Когда приходит, помощь или она только ожидается, возбуждение и страх ослабевают. Появление врача при этом важнее, чем седа-тивная медикаментозная помощь. В больницах, где врач всегда доступен, кардиофобические приступы встречаются реже, чем вне больницы.

Патофизиологически при приступах фобий находят симпати-ко-вазальные сдвиги; но не всякий симпатико-вазальный приступ имеет кардиофобическую симптоматику.

После первого приступа происходит фобическое развитие. Больные теряют душевное равновесие, живут в постоянном страхе, ожидая очередного приступа или смерти, испытывая страх возникновения страха (страх ожидания, фобия). При этом им не помогают ни сообщение терапевта о нормальных показателях работы сердца, ни уговоры, что предыдущие приступы не имели последствий. Частота приступов и промежутки между ними нерегулярны. В интервалах больной опасливо следит за своими сердечными функциями, контролирует пульс и регистрирует малейшие его отклонения. Случайные экстрасистолы он воспринимает как непререкаемые признаки болезни с безнадежным исходом. С опаской больные наблюдают и за другими вегетативными проявлениями, а также за легкими колебаниями своего самочувствия. Больные берегут себя, с трудом отваживаются ходить, стремятся устранить все нагрузки, волнения и в первую очередь трудные ситуации, чтобы предотвратить приступ (уклоняющееся поведение). Вместо страха смерти во многих случаях все больше выступает страх перед страхом и перед вызывающими страх ситуациями.

Из-за страха перед приступами больной неохотно остается один. Многие испытывают страх, что приступ у них разовьется во сне внезапно, и они не смогут достаточно быстро среагировать. Следствием этого бывают стойкие расстройства засыпания. Другие не могут больше оставаться среди людей — кардиофобия начинает сочетаться с агорафобией или клаустрофобией. Страх и его избегание приводят к фобическому поведению, что наносит существенный вред как служебной деятельности, так и частной жизни больного.

Кардиофобия имеет склонность к хроническому течению. Ка-тамнестические исследования показали, что через 20 лет симптоматика сохраняется более чем у половины больных, хотя и с не столь драматическими обострениями. Ранняя инвалидность — не редкость, хотя кардиофобия не приводит к органическим изменениям в сердце.

Условия возникновения. Поводом к первому кардиофобиче-скому приступу чаще бывают острый конфликт и перенапряжение, разлука и разочарование, ситуация одиночества и покинутость, а также переживание в случае сердечной смерти кого-то из близких. Знание о том, что всегда может случиться сердечная смерть, даже у молодых и здоровых становится тревожащим фактором. Интенсивное употребление кофе и никотина может вызвать к жизни этот процесс.

Однако этих факторов для объяснения недостаточно. Актуальный повод может быть последним ударом после длительного невротического развития. Начало же часто исходит из детства. Преимущественно поражаются избалованные и несамостоятельные дети с выраженной зависимостью от матери, во многом с амбивалентными установками: ожидание любви, с одной стороны, и желание самостоятельности с агрессивными порывами — с другой, с противоречивыми фантазиями привязанности и расставания. Такие установки особенно опасны при обрыве связей, разлуках и разочарованиях. Кардиофобик часто живет в страхе перед разлукой, прежде чем поймет, что он ее хочет и ее же боится. Регулярно возникают совместные проблемы с родителями и конфликты с партнерами.

В области психологии научения действуют те же закономерности, что и в случаях тревожных неврозов.

Классификация. F45.3 по МКБ 10.
Дифференциальный диагноз. Страх, дрожь и возбуждение могут напоминать острый психоз и привести к ошибочному диагнозу ажитированной депрессии или психоза страха. Впрочем, кардиофобические жалобы встречаются и у меланхолических больных. Синкопальный припадок протекает менее драматично, он приводит к утрате сознания, страх и другие фобические явления при нем отсутствуют.

Самой важной является дифференциальная диагностика с инфарктом, коронарной недостаточностью и пароксизмальной тахикардией. Кардиофо-бики чаще моложе, чем инфарктные больные; кровяное давление у них не падает, а слегка повышено, припадок соматически менее угрожающий: сопровождается страхом, который протекает более сильно и более шумно. Жалобы описываются как менее насыщенные болью. Как и при всех функциональных нарушениях сердца, боли в основном локализованы в левой стороне груди, но могут распространяться и на левую руку, т. е. локализация не отличается от таковой при инфаркте или коронарной недостаточности, которые бывают более длительными, чем кардиофобические приступы. Паро-ксизмальная тахикардия протекает также менее драматично для больного, ускорение пульса выражено больше, чем при кардиофобическом приступе, а кровяное давление чаще падает.

Разграничение на основе только клинических данных не позволяет врачу обрести абсолютную уверенность в себе, поэтому при подозрении на кардиофобию нужно провести полное терапевтическое обследование для исключения коронарной недостаточности, нарушения проводимости и заболевания миокарда. На этом, как правило, настаивает и сам больной с кардиофобией.

Лечение. Если в остром состоянии наличие врача и беседа с ним не вызывают улучшения, показаны транквилизаторы или бета-блокаторы. Как и другие больные неврозами со страхом, многие фобики пытаются проводить самолечение алкоголем; но эффект его недостаточный, а опасность появления зависимости от алкоголя велика. Фармакотерапия — это только подсобное средство, прежде всего в острых случаях, а также начальное эффективное средство.

Решающей же является психотерапия. Чем раньше ее начинают, тем лучше. Изучение причин и конфликтных ситуаций сразу после первых кардиофобических приступов может приостановить последующее фобическое развитие. Позже лечение проводить тяжелее и требуется длительная психотерапия. При этих и других тревожных расстройствах особенно показана поведенческая терапия (возбуждающая конфронтация, познавательная терапия, тренировка уверенности в себе). Отличительная особенность тренинга избегания тревоги состоит в том, что он работает на модели десенсибилизации (к соответствующим условиям обыденных ситуаций), а тренинг управления тревогой — при помощи форсированного погружения в фобическую ситуацию (наводнение) и формирования стратегий преодоления. При тяжелых тревожных расстройствах необходимо проводить клиническое лечение с использованием различных моделей психотерапии.

Источник: 
Тёлле Р. Психиатрия