Агорафобия (от др.-греч. ayopa — «площадь» и фобос — «страх») — страх открытого пространства, скопления людей. Впервые описана К. Ф.О. Вестфалем в 1871 г.
Эпидемиология. Агорафобия обычно сочетается с паническим расстройством (в 2/3 случаев), ее распространенность в таком случае оценивается в пределах 1,1%; агорафобия без панического расстройства встречается несколько реже — 0.8% (Kessler R. С. [et al.], 2006), однако в ряде исследований приводятся более высокие показатели распространенности - 5,3 % (Wittchen Н. U. [et al.], 2007). Среди лиц пожилого возраста ее частота заметно ниже - 0,61 % (McCabe L. [et al.], 2006). Женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин.
Этиологические и патогенетические факторы агорафобии обычно рассматриваются в контексте панического расстройства и были приведены выше. Однако ряд исследователей связывают данный фенотип с отличными от «панического» хромосомными локусами: 3q, lip и частично - 4q21 (Villafuerte S., Burmeister M., 2003).
Клиника и диагностика. Раньше под агорафобией понимался лишь страх открытых пространств. В настоящее время это понятие стало существенно шире и включает преимущественно страх пребывания в людных местах и сходных ситуациях: передвижение, нахождение вне дома в одиночестве (без сопровождения), в толпе (например, митинги, рынки, магазины, рестораны, общественный транспорт), открытых безлюдных пространствах (например, в поле, парке). В американском руководстве DSM-V агорафобия трактуется еще шире: согласно определению, она характеризуется страхом того, что «случится что-то ужасное» в ситуациях или местах, выход из которых затруднен или в которых получение помощи будет недоступно.
В типичных случаях больные ограничивают поездки, требуют сопровождающего при выходе из дому. Если же они оказываются в непереносимой ситуации, то испытывают растерянность, интенсивную тревогу. Выраженность страха варьирует у разных пациентов от небольшого дискомфорта при обычном образе жизни до невозможности покинуть свою квартиру. В тяжелых случаях пациенты редко выходят из дома и только в сопровождении близкого человека. Зачастую присоединяется тревога ожидания, когда человеку еще только предстоит, например, поездка в метро, а он уже в течение длительного времени «готовится» — представляет, как ему станет плохо. Тревога ожидания появляется задолго до предстоящей поездки и, как правило, весьма интенсивна. При попадании в избегаемую ситуацию «самосбывающееся пророчество» уже может реализоваться в развернутом приступе паники. Состояние чаще начинается с панических приступов, которые закрепляются и возобновляются в определенных ситуациях (общественный транспорт, лифт, места скопления людей, в момент нахождения в одиночку дома). Формируется режим ограничительного поведения, которое распространяется на ситуацию, в которой возник приступ, и приводит к формированию агорафобии. Избегающее поведение чаще постепенно усиливается и все больше и больше ограничивает активность человека.
Диагностические критерии агорафобии по МКБ-10
А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх по меньшей мере в двух из следующих ситуаций или избегание:
- толпы;
- публичных мест;
- путешествия в одиночку;
- передвижения вне дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома пароксизмальной тревоги из числа характерных признаков изменения соматовегетативного и психического состояний (учащенное сердцебиение, потливость, тремор, сухость во рту, затруднение дыхания, чувство удушья, дискомфорт в грудной клетке, тошнота, головокружение, дереализация или деперсонализация, страх сумашествия, страх смерти), причем один из симптомов должен относиться именно к вегетативным нарушениям (первые четыре признака).
В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать ситуации или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или не обоснованы.
Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
Д. Наиболее часто употребляемые критерии исключения: страх или избегание ситуаций (критерий А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими как органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффективные (F30-F39) или обсессивно-компульсивные расстройства (F42) и не вытекают из культуральных верований.
Течение и прогноз. Агорафобия обычно начинается в 20-25 лет. Первый эпизод агорафобии часто происходит в общественном транспорте или в оживленном магазине. Сочетание агорафобии с паническим расстройством приводит к более тяжелому течению и ухудшает прогноз. Коморбидные депрессивные расстройства развиваются в 70 % случаев, фобические расстройства — в 44 %. Среди прочих сопутствующих нарушений нередко отмечаются соматоформные расстройства, социальные фобии, генерализованная тревога, деперсонализация.
Течение агорафобии обычно непрерывное (72 %), реже — рецидивирующее (28 %). У 20 % больных отмечаются спонтанные ремиссии. Прогноз существенно хуже в случае начала лечения спустя 5 лет и более после дебюта заболевания: в 50 % случаев состояние не изменяется и приводит к инвалидизации. При стандартной терапии у 90 % больных отмечается улучшение.
Дифференциальная диагностика. Агорафобию следует дифференцировать, прежде всего, от других тревожно-фобических расстройств. Так, например, при социальной фобии избегающее поведение касается ситуации, где человек оказывается в центре внимания и где мог бы проявить смущение, неловкость или оплошность. При депрессивном расстройстве ограничительное (избегающее) поведение обусловливается не страхом, а апатией, отсутствием энергии. Избегающее поведение (например, поездок в общественном транспорте) может встречаться также при обсессивно-компульсивном и бредовых расстройствах. Однако в первом случае оно объясняется страхом загрязнения или заражения, а во втором — ощущением преследования.
Лечение агорафобии, как правило, такое же, как и при паническом расстройстве.