Отношения между врачом и пациентом

Эмпирические данные свидетельствуют о том, что многие люди избегают обращаться в медицинские учреждения, потому что недовольны тем, как там с ними обращаются.

Наше собственное исследование, в котором принимали участие студенты минских вузов, показало, что лишь 13% испытуемых полностью удовлетворено медицинской помощью, которая им оказывается. Самыми необходимыми качествами врача они считают профессионализм (79,5%) и внимание к пациентам (35,9%). Из других качеств часто называли также добросовестность (13,7 %) и вежливость (17,1 %).

Описано несколько моделей отношений между врачом и пациентом, которые подразумевают разную пропорацию власти и самостоятельности участников общения. Считается, что наибольшую помощь в состоянии хронической болезни оказывают отношения равноправного сотрудничества. В этих случаях степень согласия пациента с режимом будет весьма высокой. Во время же «острых», «неотложных» состояний более эффективной будет авторитарная позиция врача (Bernard & Crupat, 1994). Для современной консумеристской культуры также особенно характерна такая модель отношений, где пациент выступает как заказчик, а медицинские работники – как обслуживающий персонал. Заметим, что ни та ни другая позиция не могут способствовать эффективному лечению хронических заболеваний.

А. Клейнман (Kleinman, 1988) отмечает, что в современной медицине принято рассматривать пациента как активного участника лечебного процесса, однако на практике врачи не готовы предоставить больному полную самостоятельность. Это находит свое выражение в их двусмысленных рекомендациях пациентам. Так, больного, страдающего хронической почечной недостаточностью, побуждают быть инициативным, однако как только состояние пациента ухудшается, его просят полностью довериться врачам и начинают упрекать в излишней активности.

Сам по себе первый контакт больного с врачом может привести к избавлению от тревоги или, наоборот, вызвать ее усиление. В частности, это происходит, если доктор слишком акцентирует некоторые вопросы (например, о случаях смерти от рака среди родственников), высказывает безапелляционные (и не всегда обоснованные) суждения о диагнозе, которые часто непонятны больному и вследствие этого истолковываются им превратно. Подобные факты подробно описаны в книге Р.А.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания» (1977). О первом впечатлении, которое производит врач на больного, можно прочесть в романе М.А. Булгакова «Мастер и Маргарита»:
«Неожиданно открылась дверь в комнату Ивана, и в нее вошло множество народа в белых халатах. Впереди всех шел тщательно, по-актерски обритый человек лет сорока с приятными, но очень пронзительными глазами и вежливыми манерами. Вся свита оказывала ему знаки внимания и уважения, и вход его получился поэтому очень торжественным. «Как Понтий Пилат!» - подумалось Ивану. Да, это был, несомненно, главный. Он сел на табурет, а все остались стоять. - Доктор Стравинский»

Обратите внимание, как манеры и внешний вид Стравинского подчеркивают его высокое положение и научные заслуги.

На удовлетворенность пациента процессом лечения влияет восприятие компетентности врача, однако иногда профессионалом пациент признает того, кто оправдывает его ожидания, говорит то, что он хотел бы услышать. Многие пациенты недовольны общением с врачом потому, что он редко на них смотрит, не выслушивает до конца, занят заполнением истории болезни.

«Мой доктор и двое юнцов сидели за столом и смотрели на меня. Мне пододвинули стул. ...А дальше я должен был отчитываться в том, что со мной приключилось. Как можно короче, s’il vous plait. Господам некогда. Мне сделалось не по себе. Юнцы оглядывали меня с высокомерным профессиональным участием, которому их учат. Мой знакомый доктор ...улыбался рассеянно. Я думал, я расплачусь» (Р. М. Рильке. Записки Мальте Лауридса Бригге. Спб., 2000, С. 49).

Отношения между врачом и пациентом можно рассматривать как разновидность политических отношений. Ограничивая доступ больного к информации, врач тем самым сохраняет за собой власть и право принимать решения (Waitzkin, 1985; Freidson, 1970). Возможно, эти предположения имеют под собой реальную почву. По крайней мере врач не сообщая пациенту всей информации, избавляется от необходимости обсуждать с ним детали лечения, и, кроме того, профессиональный жаргон позволяет ему быть менее эмоциональным, его ошибки не сразу становятся заметными:
- Я вынужден буду говорить в Минздраве о порядках в этой клинике. Я ухожу отсюда. Никто не интересуется, никто диагноз не ставит!
- Диагноз вам поставлен.
- Но ведь вы сказали – у меня не рак?.. Тогда объявите диагноз!
- Вообще мы не обязаны называть больным их болезнь. Но если это облегчит ваше состояние, извольте: лимфогрануломатоз.
- Так, значит, не рак!!
- Конечно, нет. Вы можете выписаться хоть сейчас. Но помните… Умирают ведь не только от рака (А. Солженицын. Раковый корпус. М., 1989).

Являются ли этот и другие представленные в этой главе художественные описания свидетельством нечуткости и жестокости врачей? Конечно же, причина не в этом, а в различии позиций врача и больного. Врач рассматривает болезнь как сочетание отдельных симптомов, а больной – как сочетание ощущений, эмоций, опасений, воспоминаний и т.п. У пациента болезнь «внутри», а врач наблюдает за ней «снаружи» (врач в отличие от пациента не страдает, не так захвачен эмоционально ситуацией и поэтому способен отнестись к симптомам более объективно). Медицинская модель, основанная на клиническом мышлении, призвана упрощать и организовывать работу врача. В силу необходимости она фокусируется в основном на пораженном органе, а не на личности. А. Барбур (Barbour, 1995) предлагает различать болезнь как комплексный феномен самочувствия и болезнь как медицинское понятие. Медицинский взгляд на болезнь чаще всего предполагает рассмотрение отдельного поврежденного органа, в лучшем случае – группы взаимосвязанных систем организма, в то время как «самочувствие» подразумевает общее ощущение тела. Главной целью врача в процессе постановки диагноза является поиск некоего морфологического субстрата, который поврежден физически или функционирует неправильно, т.е., жалобам пациента пытаются найти естественнонаучное объяснение.

Пациента, как писал К. Ясперс (1997), больше всего интересует ответ на вопрос: «Почему именно сейчас и именно со мной это случилось?». Научная медицина, рассматривающая болезнь как следствие многих совместно действующих факторов, может только предполагать, что послужило в конкретном случае причиной. Кроме того, в отличие от врачей многие пациенты интересуются последствиями болезни не столько для своего организма, сколько для их жизни в целом.

Ясперс (1997) предлагает различать осознание (часто неполное) болезни и ее постижение (как наличие правильного суждения обо всех симптомах и о недуге в целом). Осознание болезни – это не просто отражение пациентом своего состояния, но фактор, который может воплощаться в стремлении к болезни или во «внутреннем обязательстве быть здоровым» (с. 510). Как утверждает Ясперс, человек может одновременно отождествлять себя с больным органом и абстрагироваться от него, делая его объектом осознания.

Процесс диагностики, который часто совпадает с госпитализацией больного, может вызвать у него сильнейшее чувство смущения и вины:
«Когда ты снимаешь одежду, и обнажаешь свою наготу, твоим первым чувством является стыд. Стыд за то, как ты выглядишь. За то, что ты демонстрируешь интимную часть себя. За то, как медсестра и врач смотрят на тебя. За то, что ты ненормальный, не такой, как другие... Но медсестры и врачи кажутся такими бессердечными по отношению к тому, что ты чувствуешь. Иногда они продолжают разговаривать, пока я стою перед ними. Я не чувствую себя комфортно, когда женщина смотрит на мою кожу. Однажды они даже пригласили группу студентов-медиков. Это было хуже всего. Я чувствовал себя словно экспонат в кунсткамере» (Kleinman, 1988. P. 163-164).

Так описывает свои переживания пациент, страдающий хронической экземой. Одни эти переживания могут заставить человека в дальнейшем избегать обращений к врачу. Так или иначе, диагноз наконец поставлен. Следует сразу отметить, что это бывает не всегда, например, при соматоформных расстройствах проходят годы с момента появления жалоб до момента правильной постановки диагноза.)

На этапе лечения как правило тревога уменьшается, поскольку возникает некая определенность, симптомы постепенно исчезают, однако эмоциональное состояние больного может и ухудшиться из-за усиления боли, особенностей самого диагноза, помещения человека в больницу, угрозы смерти или инвалидности. Остается открытым вопрос и о том, насколько вреден стресс для больного, и какие поведенческие реакции в данном случае являются наиболее адаптивными, т.е., способствуют выздоровлению. Поведение в стрессовой ситуации может направляться на вызвавшую стресс проблему или же на вызванную стрессом негативную эмоцию. Как отмечают психологи, ценность активной или пассивной стратегии адаптации к стрессу (копинг-поведения) зависит от характера ситуации и от того, насколько поступки человека могут ее изменить. Подчеркивается также, что способность человека к пассивному копингу появляется позже в процессе онтогенеза (Folkman, 1984). Логика жизни как будто подсказывает нам, что больных надо беречь от стрессов, улучшать их настроение. Например, в Древнем Египте для этой цели врачи предписывали своим пациентам водные прогулки на фелюгах по Нилу, в прогулках их сопровождали певцы и актеры (Александер, Селесник, 1995). Негативные эмоции, в частности, тревога, могут спровоцировать возникновение вторичных симптомов, например, вызвать повышение артериального давления, учащение сердцебиения и др. Однако пока человек тревожится – он живет. Тревога является необходимым условием его адаптации к изменяющимся условиям, заставляет мобилизовываться для борьбы с обстоятельствами, быть внимательным к своему здоровью, выполнять предписания врача. Исследования показывают, что средний уровень тревоги способствует более быстрому выздоровлению (по сравнению со слишком низкой или слишком высокой тревогой). Самоуспокоение в некоторых случаях вредит больным.

Рассмотрим более подробно реакцию пациента на помещение его в больницу. Обычно медицинский персонал полагает, что «хороший» пациент должен выполнять все его требования и не быть слишком «навязчивым», ради собственного блага (Bernard & Crupat, 1994). Однако как далеко может зайти врач ради спасения жизни пациента? Споры об эвтаназии, о принудительном лечении и обследовании выявляют противоречивые взгляды на эту проблему. Процесс адаптации человека в больнице можно рассматривать как процесс деперсонализации, т.е., утраты пациентом полного имени, собственной одежды, свободы передвижения, свободы выбора соседей по палате, интимного пространства.

Как показывают исследования, многие пациенты затрудняются ответить, есть ли у них какие-то права. Пациенты с высокой потребностью в контроле, попав в больницу, ведут себя менее разумно. Они бунтуют против установленных там порядков:
«Стоило только переодеться под лестницей, проститься с родными и подняться в эту палату – как захлопнулась вся прежняя жизнь, а здесь выперла такая мерзость, что от нее еще жутче стало, чем от самой опухоли… И уже не выбрать было приятного, успокаивающего, на что смотреть… И уже не выбрать было, что слушать… Русанов лег, но уснуть все равно не мог. Теперь он понял, что успокоиться ему мешает режущий свет двух потолочных ламп.
- Молодой человек! Потушите-ка свет! – распорядился Павел Николаевич.
- Что значит – «потушите»? – зарычал Оглоед. – Укоротитесь, вы тут не один.
Павлу Николаевичу стало трудно дышать. Такого необузданного подчинения, такого неконтролируемого своеволия Павел Николаевич никогда не встречал» (А.Солженицын. Раковый корпус. М., 1989).

Когда больным предоставляется возможность хотя бы частично распоряжаться своей судьбой, их самочувствие улучшается, и контакт с ними налаживается гораздо легче (Lalljee, 1996).

В любом случае, если пациент ожидает, что врач сможет вернуть ему «прежнее состояние», он будет разочарован, поскольку врач чаще всего борется с болезнью, а не за «благополучие» больного. Многие методы лечения имеют нежелательные побочные эффекты. Врач, как правило, не заботится о том, что привычный образ жизни пациента изменился. Но для самого пациента этот устоявшийся образ жизни часто представляет гораздо большую ценность, чем здоровье. Лечение может привести к столь же сильной дезадаптации, как и болезнь.

Источник: 
Фролова Ю.Г., Психосоматика и психология здоровья