Шизоаффективные расстройства

У больных с шизоаффективными расстройствами наблюдаются симптомы, характерные как для шизофрении, так идля аффективных расстройств, но они не могут быть диагностированы, так как эти симптомы ограничены по количеству (1 или 2), ав остальном психический статус остается без отклонений. Как отражение изменений диагностических критериев шизофрении и аффективных расстройств, диагностические критерии шизоаффективных расстройств также модифицируются различными поколениями.

ИСТОРИЯ

Хотя первым автором, написавшим классический труд, посвященный шизоаффективным расстройствам, считается Якоб Казанин, имеются еще по меньшей мере два сообщения, в которых описываются сходные состояния. G.H.Kirbi (1913) и А. Hoch (1921) описали больных, у которых имели место смешанные проявления, свойственные и шизофрении, и аффективным расстройствам. Поскольку у описанных ими больных отсутствовали разрушающие личность симптомы раннего слабоумия, Kirbi и Hoch классифицировали их как группу психотических маниакально-депрессивных больных, выделенную Крепелиным. В 1933 г. Казанин описал группу больных, у которых в одно ито же время выявлялись симптомы и шизофрении, и аффективных расстройств, и отметил наличие факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию психического заболевания, острое начало и наличие в некоторых случаях в семейном анамнезе расстройств настроения. Хотя эти больные выздоравливали, Казанин диагностировал их заболевание как подтип шизофрении. К этому времени то важное значение, которое придавал Блейлер наличию симптомов шизофрении для постановки этого диагноза, сменилось крепелиновским акцентированием внимания на типе течения заболевания при проведении дифференциальной диагностики между шизофренией и аффективными расстройствами. С 1933 г. приблизительно до 1970 г. больным, клинические проявления которых напоминали те, что были описаны Казаниным, ставились очень разные диагнозы: шизоаффективные расстройства, атипичная шизофрения, периодическая шизофрения или циклоидные психозы— названия, которые подчеркивают связь данного заболевания с шизофреническими расстройствами.

В 1970 г. появилось три вида данных, обусловливающих изменение взгляда на шизоаффективные расстройства как на заболевание шизофренией и замену его взглядом на эти расстройства как на расстройства настроения. Во-первых, лечение карбонатом лития оказалось эффективным и специфическим методом терапии как для биполярных, так идля некоторых шизоаффективных расстройств. Во-вторых, исследования, проведенные в Великобритании и опубликованные в 1968 г. J. Cooper иего сотрудниками, показали, что разница в количестве больных, диагностируемых как больные шизофренией вСША и Великобритании, обусловлена переоценкой вСША наличия психотических симптомов как диагностического критерия шизофрении. В-третьих, в исследованиях некоторых американских авторов имеются данные о наличии отчетливой группы маниакальных симптомов, которые свидетельствуют в пользу диагностирования расстройств настроения, несмотря на психотические симптомы достаточной степени выраженности.

По сравнению с приведенными выше данными рассматриваемая в данной книге концепция шизоаффективных расстройств является в какой-то степени более атеоретической и прагматической втой части, где она касается отношений между шизофренией и расстройствами настроения. Согласно более современной системе, шизоаффективные расстройства определяются как заболевание, включающее симптомы обоих заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология шизоаффективных расстройств, как было показано за последнее время, не очень хорошо изучена, поскольку диагноз этого заболевания сильно варьирует, причем обоснование диагноза базируется на более ранних исследованиях, которые трудно интерпретировать. Имеющиеся данные, однако, показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1%, в диапазоне от 0,5 до 0,8%. В клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза. Разницы в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами не выявляется.

ЭТИОЛОГИЯ

Хотя этиология шизоаффективных расстройств неизвестна, имеется 5 возможных концептуальных моделей: шизоаффективное расстройство может быть подтипом шизофрении; шизоаффективное расстройство может быть подтипом расстройства настроения; больные шизоаффективным расстройством могут страдать как шизофренией, так и расстройствами настроения; шизоаффективное расстройство может представлять собой психическое заболевание, отличное иот шизофрении, иот расстройств настроения; больные шизоаффективными расстройствами могут являться гетерогенной группой, некоторые члены которой могут страдать шизофренией, тогда как другие — шизоаффективными расстройствами. Исследования, проведенные по изучению этих пяти возможных моделей, включали: семейную историю жизни, биологические маркеры, реакцию на кратковременную терапию, и результаты, получаемые при длительном лечении. Результаты этих исследований могут указывать на то, что шизоаффективное расстройство представляет собой единую группу; однако в ряде работ проведено подразделение на шизоаффективное расстройство, депрессивный тип и шизоаффективное расстройство, биполярный тип.

На основании имеющихся данных наиболее обоснованным представляется вывод, что больные с шизоаффективным расстройством составляют гетерогенную группу; одни страдают шизофренией с выраженными аффективными расстройствами, а другие страдают расстройствами настроения и имеют выраженные симптомы шизофрении. Более того, шизоаффективные расстройства, как группа в целом, имеют лучший прогноз по сравнению с шизофренией и худший по сравнению с расстройствами настроения. У родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами иногда наблюдается увеличение частоты заболевания шизофренией и расстройствами настроения, но это в какой-то степени зависит от подтипа исследуемого шизоаффективного расстройства.

Идея отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом шизофрении, не подтверждается данными исследований; увеличения числа.случаев заболевания шизофренией не отмечается среди родственников больных шизоаффективными
расстройствами (биполярным типом) пробандов. Другие исследования показали, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отсутствует дефицит плавных следящих движений глаз, характерный для больных шизофренией и связанный, как предполагают, с легкими неврологическими нарушениями или расстройством внимания. Предположение отом, что шизоаффективные расстройства являются подтипом расстройств настроения, не подтверждается из-за огромного числа наблюдений отом, что у родственников пробандов больных шизоаффективными расстройствами депрессивного типа имеют место проявления, характерные для шизофрении. Однако на наличие сходства между больными с шизоаффективными расстройствами и больными с расстройствами настроения указывает более высокая частота встречаемости расстройств настроения у родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов, чем у родственников больных шизофренией пробандов. Имеются также данные отом, что у больных шизоаффективными расстройствами, как группы вцелом, отмечается хорошая реакция на лечение литием и тенденция к динамике, которая не приводит к разрушению личности. Точку зрения отом, что шизоаффективные расстройства представляют собой полностью независимое заболевание, не подтверждает тот. факт, что только уочень небольшого числа родственников больных шизоаффективными расстройствами пробандов отмечаются такие же шизоаффективные расстройства. И, наконец, гипотеза о том, что больные шизоаффективными расстройствами страдают обоими заболеваниями — и шизофренией, и расстройствами настроения, представляется несостоятельной, так как подсчитано, что сосуществование этих двух заболеваний встречается гораздо реже, чем шизоаффективные расстройства сами по себе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Клинические проявления и симптомы, наблюдающиеся при шизоаффективных расстройствах, включают все проявления и симптомы, имеющиеся при шизофрении, мании и депрессии. Шизофренические и аффективные симптомы могут обнаруживаться одновременно или чередуясь. Психотические симптомы могут быть либо соответствующими настроению, либо не соответствующими ему. Течение может быть либо ввиде обострений и ремиссий, либо хроническим, приводящим к разрушению личности, либо нечто среднее между этими двумя типами. Хотя частота суицидов при шизоаффективных расстройствах неизвестна, при шизофрении отмечено по меньшей мере 10% завершенных суицидов. Следующий пример иллюстрирует шизоаффективные расстройства.

44-летняя мать троих детей-подростков госпитализирована по поводу депрессии. Она рассказывает следующее. Год назад, после окончательного разрыва с любовником, у нее развился острый психоз. Она боялась, что люди собираются убить ее и слышала голоса друзей и незнакомых лиц, которые говорили отом, что собираются убить ее, иногда переговариваясь друг с другом. Она слышала, как ее мысли передавались по радио вслух, и боялась, что все услышат, что она думает. В течение 3 нед она оставалась дома, сменила замки на дверях, закрывала окна ине общалась ни с кем, кроме ближайших членов своей семьи. Она не могла спать ночью, так как мешали голоса, ине могла есть из-за «комка» в горле. Ретроспективно она не могла сказать, была ли унее депрессия, отрицает наличие приподнятого настроения или гиперактивности, и только помнит, что была в ужасе от того, что должно сней случиться. Семья убедила ее лечь в больницу, где после 6 нед лечения аминазином голоса прекратились. Она вспоминает «возвращение к норме», длившееся одну или две недели, а затем почувствовала, что утратила энергию и мотивацию ко всему. Прогрессировала депрессия, пропал аппетит, она просыпалась в
4 или в 5 ч каждое утро ине могла опять заснуть. Не могла больше читать газет, смотреть телевизор всвязи стем, что трудно было сосредоточиться.

Состояние, описанное выше, длилось в течение 9 мес. Она почти никогда не выходила из квартиры, сидела, уставившись в стены. Ее дети Делали почти все по кухне, покупали все необходимое, оплачивали счета ит.д. Ей продолжали амбулаторно лечение аминазином, ив течение 4 мес больная получала поддерживающую терапию вплоть до настоящей госпитализации. Психотические симптомы более не возобновлялись после прекращения лечения, однако депрессия со всеми ее проявлениями устойчиво сохранялась.

Рассказывает освоей прошлой жизни очень осторожно. Однако нет никаких данных, которые бы указывали на наличие заболевания вплоть до последнего года. Она совершенно явно является стеснительной, эмоционально скованной личностью и относится ктем, кто «никогда не нарушал закон». Больная разошлась со своим мужем 10 лет назад, но в течение этого времени унее были две прочные связи с возлюбленными. Кроме того, что она воспитывала троих здоровых и очень симпатичных детей, она заботилась ио приемных детях в течение 4 лет, предшествующих заболеванию. Ей это очень нравилось, иеюбыли довольны в организации, которая давала ей работу. Больная поддерживала близкие отношения с несколькими подругами исосвоей большой семьей.

Обсуждение. Во время начального периода болезни эта больная продемонстрировала характерные для шизофрении проявления—такие как вычурный бред (люди могли слышать, о чем она думает), сопровождающийся слуховыми галлюцинациями (голоса друзей и незнакомых, говорящих друг с другом). Течение было тяжелым, вплоть до того что она не смогла вести домашнее хозяйство. В процессе лечения, приблизительно за 9 мес, психотические симптомы исчезли, но она чувствовала, однако, что вернулась к норме только на одну неделю. Затем появились симптомы тяжелой депрессии с депрессивным настроением, потерей аппетита, бессонницей, утратой энергии, сужением интересов и неспособностью сосредоточить внимание. Депрессивный период длился около 9 мес.

Этот случай представляет собой пример, когда невозможно провести дифференциальный диагноз с какой-либо степенью уверенности между расстройствами настроения и шизофренией или расстройством шизофрениформного типа (шизофреноподобным расстройством); следовательно, наиболее подходящим является диагноз: шизоаффективное расстройство. Этот диагноз указывает на недостаточную уверенность в природе заболевания ина наличие обоих — аффективных и шизофреноподобных проявлений. Диагноз по DSM-III-R : Ось I: Шизоаффективное расстройство.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение и прогноз шизоаффективных расстройстр очень вариабельны. В качестве группы вцелом больные шизоаффективными расстройствами имеют прогноз, промежуточный между прогнозом, характерным для больных шизофренией идля больных расстройствами настроения. На основании этих данных можно предполагать, что у больных с шизоаффективным расстройством биполярного типа прогноз будет сходен с таковым у больных с биполярным расстройством, ау больных с шизоаффективным расстройством депрессивного типа—с прогнозом, характерным для больных шизофренией. Независимо от подтипа следующие переменные свидетельствуют о плохом прогнозе: плохой премор-бид, постепенное начало, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания, преобладание психотической симптоматики, особенно негативной (например, дефицитарные симптомы), раннее начало, интермиттирующее течение и наличие шизофрении в семейном анамнезе. Факторы, противоположные каждому из вышеприведенных, создают перевес в сторону хорошего прогноза. Наличие симптомов первого ранга, по Шнейдеру, не помогает сделать правильный прогноз.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

В диагностические критерии DSM-III-R для шизоаффективных расстройств включены два новых критерия и исключен один старый. Диагностическими критериями для шизоаффективных расстройств являются:
A. Расстройство, при котором иногда либо тяжелый депрессивный, либо маниакальный синдром наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию Адляшизофрении.
Б. Во время приступа наблюдаются бред или галлюцинации в течение по меньшей мере 2 нед, но без выраженных симптомов расстройства настроения.
B. Шизофрения исключается (например, продолжительность приступа расстройств настроения более велика, чем продолжительность психотических нарушений).
Г. Нельзя установить органический фактор, который мог бы обусловить возникновение и развитие расстройства. Определите: биполярный тип (наличие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома); или депрессивный тип (отсутствие в настоящем или в прошлом маниакального синдрома).

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике шизоаффективных расстройств необходимо исключить наличие органических нарушений, в отношении которых производится дифференциальная диагностика шизофрении и расстройств настроения. Лечение стероидами, амфетаминами и злоупотребление фенциклидинами, ав некоторых случаях и эпилепсия лобной доли наблюдаются особенно часто вместе с шизофреническими и аффективными проявлениями.

В психиатрический дифференциальный диагноз должны быть также включены возможности, которые обычно рассматриваются при постановке диагноза шизофрении и расстройств настроения. В клинической практике случается, что психоз, имеющийся в настоящее время, маскирует аффективные нарушения в настоящем или прошлом. Поэтому следует пожелать не спешить с окончательным психиатрическим диагнозом до тех пор, пока есть возможность купировать психотические симптомы. Нарушение неироэндокринной функции, определяемое с помощью тестов на стимуляцию DST и TRN, может существенно усиливать аффективные расстройства при данном заболевании. Однако эти предположения еще не получили должного подтверждения соответствующими исследованиями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Основной подход к лечению шизоаффективных расстройств включает
госпитализацию, лечение медикаментозными средствами и психосоциальную помощь. Основной принцип, лежащий в основе фармакотерапии шизоаффективных расстройств, заключается втом, что антидепрессанты и способы купирования маниакального состояния, если возможно, следует продолжать, ичто антипсихотические средства следует назначать только при остром психотическом состоянии. Если лечение тимолептиками неэффективно, для купирования наблюдающихся симптомов можно рекомендовать нейролептики. Больные с шизоаффективными расстройствами, биполярный тип, должны получать лечение литием, карбамазепином или сочетанием обоих препаратов. Больные с шизоаффективными расстройствами, депрессивный тип, должны получать трициклические антидепрессанты, ингибиторы мо-ноаминоксидазы и ЭСТ, прежде чем будет вынесено решение отом, что больной резистентен к терапии антидепрессантами.

Источник: 
Клиническая психиатрия