Течение и прогноз шизофрении

 В течении шизофрении (как, впрочем, и ряда других психических заболеваний) выделяются состояния дефекта, ремиссий и конечных (исходных) состояний.

Дефект — это такие последствия психического заболевания, которые возникают в условиях остановки процесса, приводят к стойкому выпадению или диссоциации психических функций и сопровождаются снижением трудоспособности. Именно для шизофренического процесса наиболее характерна диссоциация психических функций, а не их выпадение. Наиболее обоснованным является выделение следующих четырех клинических типов дефекта при шизофрении: апато-абулического, психопатоподобного, параноидного и псевдоорганического.

Под ремиссией понимается общее улучшение состояния больного, такое ослабление симптоматики, которое в той или иной степени обеспечивает социальное и трудовое приспособление больного. Структура ремиссий сложна и включает в себя несколько компонентов, наиболее важными из которых являются следующие четыре: дефект, психические явления, направленные на компенсацию дефекта, остаточная симптоматика и преморбидно-личностные особенности больных. В период ремиссий, таким образом, клиническое состояние больного шизофренией, если он не выздоровел (что теоретически возможно), определяется структурой дефекта. Ремиссии могут носить как спонтанный характер, так и быть обусловлены соответствующей терапией, так называемые лечебные ремиссии. Если же терапия оказалась неэффективной и процесс остановить не удалось, то заболевание завершается своеобразным конечным или исходным состоянием, под которым понимается максимально выраженный (для данного больного) дефект, когда полностью останавливается шизофренический процесс и в дальнейшем оказывается невозможным возникновение новой продуктивной симптоматики, т. е., в сущности, речь идет о шизофреническом слабоумии. По своей структуре оно качественно отличается от грубоорганических деменций тем, что представлено не явлениями выпадения, а явлениями диссоциаций психических функций, т. е. утратой единства мышления, воли и эмоций при относительной сохранности памяти и интеллекта.

В отечественной психиатрии, благодаря работам А. В. Снежневского и его школы (1960-1970), выделяется три типа течения шизофрении: непрерывнотекущая, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от немецкого schub — приступ, сдвиг) и периодическая. В современных описаниях (Кирпиченко А. А. [и др.], 2005) они представлены следующим образом.

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями, при этом обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются отдельные психические нарушения. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоциональноволевой сферы. Приступы болезни, как правило, непродолжительны, бредовые идеи не систематизированы. При периодической шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются почти полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики. Даже после большого числа приступов в период ремиссии у больного наблюдается полное критическое отношение к своим прежним болезненным переживаниям.

Сравнительно редко встречается фебрильная (гипертоксическая) кататония. Приступ сопровождается повышением температуры, аментивным расстройством сознания, нарушением обмена веществ, ломкостью сосудов. Нередко развивается тяжелый отек и набухание мозга. При этом возможен летальный исход. В случае выздоровления наблюдается глубокая ремиссия.

Следует отметить, что в современных зарубежных исследованиях (по данным Шмуклера А. Б., 2011) в клинической картине шизофрении выделяют следующие последовательно протекающие этапы:

  • преморбидную фазу с мягкими и неспецифическими когнитивными, психомоторными нарушениями и/или социальной дисфункцией;
  • продромальную фазу, характеризующуюся неразвернутой позитивной симптоматикой или «базовыми» симптомами и ухудшением функционирования;
  • первый психотический эпизод, являющийся формальным началом шизофрении;
  • начальное десятилетие заболевания, в течение которого обычно имеют место повторные эпизоды психоза с неполными и различающимися по степени выраженности и длительности межприступными ремиссиями с ухудшением функциональных возможностей при каждом повторном эпизоде заболевания (ухудшение функционирования наиболее выражено в первые 5 лет после начального эпизода) и фазы стабилизации или плато, когда психотическая симптоматика менее выражена, а негативные симптомы и стабильный когнитивный дефицит все больше и больше преобладают.

При этом указывается, что выздоровление, различающееся своей полнотой, может произойти на любом из описанных этапов и значительное число лиц, больных шизофренией, могут обнаруживать стойкое улучшение. В то же время отмечается, что в наиболее типичных случаях возможны лишь частичное ослабление симптоматики в межприступный период и стабилизация в основном на отдаленных этапах болезни при преобладании негативных расстройств. Хотя вероятность развития полной ремиссии и признается, данная возможность не рассматривается как типичная, и ее изучение практически не привлекает специального внимания исследователей.

Несмотря на широко распространенное общественное мнение, что прогноз при шизофрении всегда плохой и болезнь ведет человека к психическому упадку, в настоящее время установлено, что примерно в четверти случаев происходит выздоровление и еще примерно в половине случаев шизофрения имеет более-менее благоприятный отдаленный прогноз.

Установлен целый ряд факторов, свидетельствующих о хорошем либо плохом прогнозе (Евсегнеев Р. А., 2008).

  1. Пол. У женщин течение болезни благоприятнее и отдаленный прогноз лучше. Болезнь у женщин начинается в более старшем возрасте и чаще протекает в виде приступов, а не непрерывно, причем частота обострений меньше. Женщины в целом лучше реагируют на лечение антипсихотическими препаратами (нейролептиками), чем мужчины.
  2. Возраст начала заболевания. Чем в более старшем возрасте началась болезнь, тем лучше прогноз, и наоборот. Те, кто заболел в возрасте после 3035 лет, имеют все шансы на хороший отдаленный прогноз. Если заболевание началось в детском возрасте, течение заболевания обычно непрерывное. Имеет значение, вероятно, и то, что при раннем начале болезни человек не успевает завершить образование, получить профессию, развить социальные навыки, обрасти социальными связями и т. д., — все это затрудняет его дальнейшую адаптацию в обществе.
  3. Скорость и острота начала заболевания. Чем острее и внезапнее началась болезнь, тем легче ее течение и лучше отдаленный прогноз. Это один из наиболее важных факторов — прогноз намного благоприятнее в случаях, когда еще за 2 нед. до болезни пациент был, на взгляд окружающих, совершенно нормален, чем когда изменения в психике и поведении замечались уже за год до начала психоза.
  4. Наследственность. Отдаленный прогноз лучше у тех больных, среди кровных родственников которых не отмечалась случаев шизофрении. При наличии больных родственников прогноз тем хуже, чем ближе степень родства и чем в более раннем возрасте началась болезнь у родственника.
  5. Особенности личности пациента до болезни. Прогноз всегда благоприятнее, если до начала заболевания психика человека заметно не отклонялась от нормы, его поведение укладывалось в обычные рамки — он был достаточно общителен, целеустремлен, эмоционально адекватен и т. д. Хуже, если до болезни в его поведении отмечались те или иные странности и аномалии — замкнутость, необычные увлечения, жестокость и др.
  6. Семейные отношения. Прогноз всегда лучше при наличии полной семьи с гармоничными отношениями, а также постоянной семейной поддержки.
  7. Ответ на лечение и ремиссия после первого приступа. Отдаленный прогноз лучше при хорошем ответе на лечение при первом приступе, небольшой его продолжительности (до 3-4 мес.), а также если после выхода из него наступила ремиссия продолжительностью хотя бы 3 года.
  8. Тип телосложения. Прогноз лучше у лиц пикнического, чем астенического телосложения. В первом случае болезнь гораздо чаще имеет течение в виде приступов, во втором — непрерывного характера.
  9. Образовательный уровень пациента. Чем он выше, тем лучше прогноз.
  10. Раннее начало лечения антипсихотическими препаратами. Чем раньше, тем лучше.

К эндогенным заболеваниям шизофренического спектра, наряду с шизофренией, относятся также шизоаффективные и шизотипические расстройства.

Шизоаффективные расстройства (ШАР) рассматриваются в качестве пограничной группы между шизофренией и аффективными психозами. Со времени выделения шизоаффективного состояния (Kasanin J., 1933) эти расстройства рассматривались как подтип шизофрении, подтип маниакально-депрессивного психоза (МДП), как нозологически гетерогенная группа, в которую включались больные как шизофренией, так и МДП. В клинической картине могут быть представлены, в принципе, любые симптомы как шизофренного, так и аффективного круга. В отечественной психиатрии шизоаффективный психоз рассматривается как непрогредиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении бредовые и галлюцинаторные психотические симптомы (Пантелеева Г. П., Дикая В. И., 1999). Исходя из критерия преобладания в клинике шизоаффективного приступа аффективных или шизофренических расстройств, некоторыми авторами выделяются аффектодоминантные и шизодоминантные формы шизоаффективного психоза.

В МКБ-10 указывается, что диагноз «шизоаффективное расстройство» (F25) может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода.

Маниакальный тип ШАР определяется при наличии приподнятого настроения или сочетания менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением, на фоне которого присутствует по крайней мере один (предпочтительнее два) типичный шизофренический симптом.

При депрессивном типе должно иметь место сочетание депрессивного настроения с неконгруэнтными аффекту психотическими симптомами, более характерными для шизофрении (например, чувством открытости мыслей или бреда преследования).

Шизотипическое расстройство как относительно новая диагностическая единица отражает длительное развитие концепции «латентной шизофрении» Э. Блейлера, которая также обозначалась как амбулаторная, пограничная, вялотекущая и другая шизофрения. Отмечено большое количество лиц с шизотипическим расстройством среди близких родственников манифестных больных шизофренией, что свидетельствует об определенной генетической предрасположенности шизотипических личностей к шизофрении. Клиническая картина шизотипического расстройства характеризуется комплексом социально-межличностных и когнитивно-перцептивных признаков, к которым относятся (по Ю. В. Попову, В. Д. Виду, 2000) следующие:

  1. ограниченные и не всегда адекватные ситуации общения: эмоциональные проявления, вызывающие у окружающих ощущение холодности и недоступности больных;
  2. странное, эксцентричное или чудаковатое поведение и внешний вид;
  3. узость круга общения, тенденция к уходу от социальных контактов;
  4. странные взгляды или метафизичность мышления, определяющие поведение и не согласующиеся с субкультурными нормами;
  5. недоверчивость, подозрительность или параноидные представления;
  6.  синтонные (относительно собственной личности) навязчивые размышления, часто дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания;
  7. необычные ощущения, включая соматосенсорные, иллюзии, переживания деперсонализации и дереализации;
  8. расплывчатое, обстоятельное, метафорическое и часто стереотипное мышление, проявляющееся в странностях речи и не достигающее степени отчетливой разорванности;
  9. периодические транзиторные субпсихотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или иными галлюцинациями и бредоподобным содержанием, возникающие, как правило, без внешнего пускового фактора.

Следует отметить, что в стрессовых ситуациях эти больные могут декомпенсироваться (о чем свидетельствует высокая суицидоопасность — 10 %) и обнаруживать кратковременные психотические симптомы. В принципе, шизотипическое расстройство отличает от шизоидной психопатии количественно большая выраженность странностей в поведении и мышлении, а от шизофрении — отсутствие основных характерных для нее психотических проявлений.

Темы: Шизофрения
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Шизофрения: эпидемиология, причины, принципы обследования и постановки диагноза
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Патопсихология детской шизофрении
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Простая форма шизофрении: симптомы
Коркина М.В. - Психиатрия
Этиология и патогенез шизофрении
Тёлле Р. Психиатрия
Шизотипическое расстройство: МКБ-10, симптомы и формы
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Этиология шизофрении
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Вялотекущая шизофрения
Коркина М.В. - Психиатрия
Терапия шизофрении
Тёлле Р. Психиатрия
Оставить комментарий