Шизофрения занимает центральное место среди всех ключевых проблем психиатрии. В социальном плане именно шизофрения наносит самый существенный урон как самим заболевшим, так и обществу в целом. Шизофрения является камнем преткновения в определении причин психических расстройств и в анализе их связи с психосоциальными и биологическими факторами в самом широком смысле этих понятий. Именно поэтому, как было отмечено на II Международном конгрессе психиатров в Цюрихе (1957), будущий Нобелевский лауреат, который удостоится этой премии за раскрытие тайны шизофрении, позволит раскрыть и другие загадки психиатрии.
На том же конгрессе было высказано еще два примечательных положения: когда два психиатра разных стран и школ говорят о шизофрении, то создается впечатление, будто они говорят на разных языках, не понимая друг друга. И второе: было подсчитано, что ко времени проведения конгресса уже написано столько научных трудов о шизофрении, что для их прочтения не хватит человеческой жизни. За прошедшие с тех пор полвека положение существенно не изменилось, хотя для ознакомления со всей научной литературой о шизофрении уже, вероятно, не хватит и нескольких жизней, Нобелевская премия продолжает оставаться невостребованной. Нельзя, правда, не отметить, что «языковый барьер» в понимании предмета разговора, по крайней мере клинического понимания границ шизофрении, снизился за счет проводившихся попыток установления единых международных классификаций.
Шизофрения как социальное бремя. В докладе ВОЗ «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» (2001) сообщается, что в мире 24 млн человек страдают шизофренией. В разделе доклада «Бремя психических и поведенческих расстройств» относительно шизофрении говорится, что частота вновь выявленных случаев заболевания составляет 0,4%. Шизофрения приводит к высокой степени инвалидности. В осуществленном недавно в 14 странах исследовании по вопросам инвалидности в связи с физическим и психическим состоянием активные формы психоза оказались на третьем месте среди всех инвалидизирующих состояний, опередив по распространенности среди населения параплегию и слепоту.
Даже после того, как проходят острые проявления этого психоза, его остаточные симптомы, которые имеют прямое отношение к социальному функционированию, сохраняются. К ним относятся отсутствие интереса и инициативности в повседневных делах и работе, социальная некомпетентность и «невозможность проявлять интерес к удовольствиям». Это может привести к постоянной инвалидности и плохому качеству жизни. Указанные расстройства являются значительным бременем для семей.
Экономические расходы, связанные с шизофренией, очень велики для общества. В 1991 г. в Соединенных Штатах Америки они составили 19 млрд долларов США в прямом исчислении и 46 млрд долларов, относимых за счет потерь в производительности труда.
Значительное число людей, страдающих шизофренией, совершают в какой-то период болезни попытки к самоубийству. Проведенное недавно исследование свидетельствует о том, что 30% всех больных с указанным диагнозом хотя бы раз в течение жизни совершали суицидальную попытку [Radomsky P. et al., 1999]. Около 10% лиц, страдающих шизофренией, кончают жизнь самоубийством [Caldwell R., Gottesman М., 1990]. В глобальных масштабах шизофрения сокращает продолжительность жизни больного в среднем на 10 лет.
Социальные факторы и распространенность шизофрении. Различия в распространенности как шизофрении в целом, так и отдельных ее клинических форм, в разных странах являются достаточно очевидным обстоятельством, свидетельствующим об их зависимости от многих социальных факторов. Если раньше эти различия связывались в первую очередь с состоянием организации психиатрической помощи (например, учтенных больных в Китае было в три раза меньше, чем в России, а в России — в два раза меньше, чем в Польше) или с существенными различиями во взглядах на диагностику (расхождения в диагностике Московской и Ленинградской школ в 1960-е гг.: в 1965 г. заболеваемость шизофренией в Москве превышала аналогичный показатель по Ленинграду в 2,6 раза, а в 1996 г. — лишь в 1,4 раза), то более широкое применение унифицированных диагностических классификаций в известной степени сняло такие причины расхождений в данных о распространенности шизофрении.
Остающиеся существенными даже при более совершенных методиках расчетов расхождения со все большей вероятностью свидетельствуют об их сопряженности с макросоциальными факторами. АЛ.Чуркин (1999) приводит ссылки на выполненные в разных странах работы, посвященные определению моментной распространенности и распространенности периода до 1 года с коррекцией по возрасту. Полученные показатели существенно различаются: от минимального — 0,9 на 1000 населения в Того до наивысшего — 17,4 на 1000 в Ирландии, при среднем значении, составляющем 5,8 на 1000 населения.
Имеющиеся различия в распространенности шизофрении, свидетельствуя о роли в этом социальных факторов, оставляют возможность для различных интерпретаций их конкретного воздействия. Так, R. Cochrane и S.S. Bal (1987) отмечают, что в Англии уровень госпитализации по поводу шизофрении среди местных уроженцев и иммигрантов (уроженцев Ирландии, Индии, Пакистана и стран Карибского бассейна) гораздо выше у последних. При изучении норвежцев, переселившихся в штат Миннесота (США), оказалось, что частота первичной диагностики шизофрении среди них в два раза выше, чем в самой Норвегии. Вероятное объяснение причин данного факта может быть, с одной стороны, в непропорциональной миграции: наличие шизофрении может предрасполагать к смене больными их места жительства. С другой стороны, социально-стрессовые обстоятельства, связанные с фактом эмиграции и ее последствиями, могут провоцировать начало шизофренического процесса у лиц с соответствующим предрасположением. Эти факты должны привести к выводу о том, что и «социальный отбор», и «социальная причинность» могут вносить совокупный вклад в повышенную частоту встречаемости шизофрении среди мигрантов.
Отмечаемые различия могут объясняться и микросоциальными факторами. М. Gelder, D. Gat, R. Mayou (1989), приводя свои данные о ежегодной заболеваемости (совокупность всех — и первичных, и вторичных — случаев заболевания, зарегистрированных в течение года) шизофренией на уровне 0,1—0,5 на 1000 населения, указывают на большой разброс внутри различных социальных групп населения, связывая это даже с их религиозными взглядами. Например, значительное различие между высоким показателем (11 на 1 ООО) ежегодной заболеваемости католического населения Канады и низким показателем (1,1 на 1000) среди гуттеритов — членов анабаптистской секты в США [Eaton S., Wiel U., 1995], может быть, по мнению авторов, объяснено тем, что лица, предрасположенные к шизофрении, покидают общины гуттеритов, поскольку не в состоянии выдержать постоянного пребывания в условиях тесного, спаянного сообщества адептов этого религиозного учения.
Подобные различия в интерпретациях можно найти и в факте более низкой распространенности шизофрении в развивающихся странах, чем в развитых. Сопоставимость заболеваемости шизофренией в развитых странах позволяют прийти к заключению, что низкие расчетные показатели ее распространенности в странах «третьего мира» является следствием более частых случаев выздоровления, что убедительно доказано в ряде работ. Но объяснением может быть и более высокая смертность страдающих психозами в этих странах, что представляется опосредованным влиянием комплекса социальных факторов, а также тем, что, например, в Индии, Колумбии и Нигерии, где проводились указанные исследования, чаще госпитализируют больных с острой формой заболевания, чем с шизофренией, развивающейся постепенно.
Определенное влияние на течение шизофрении оказывает социальная среда места постоянного проживания, ее культуральный фон. Сравнение данных исхода шизофрении на Маврикии и в Великобритании показали, что среди маврикийских больных выше доля тех, кто оказался в состоянии покинуть клинику и вернуться к нормальному образу жизни (две трети пациентов были квалифицированы как «социально независимые» без симптомов шизофрении), тогда как среди британцев такой исход отмечен лишь у половины больных шизофренией.
Неоднократно сообщалось о более высокой концентрации больных шизофренией среди представителей низшего социального класса, проживающих в трущобных районах больших городов: в Чикаго, Бристоле, Мангейме и др. Указанный факт объяснялся тем, что неудовлетворительные жизненные условия во многом являются причиной шизофрении. Однако он может иметь и другое социальное объяснение: жители больших городов, имеющие высокий доход, предпочитают лечить своих больных родственников у частно практикующих психиатров, без соответствующей учетной регистрации. Кроме того, одинокие больные шизофренией в силу нарастающих изменений личности имеют тенденцию к постепенному переходу в более низшие социально-экономические слои общества и к миграции в более дешевые трущобные районы вне зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они принадлежали изначально (теория «медленного течения вниз»).
Несомненным свидетельством значимости социальных факторов в распространенности заболеваемости и выраженности клинических проявлений шизофрении являются данные о более высоких значениях перечисленных показателей у городских жителей, особенно у проживающих в промышленных зонах. В Российской Федерации в 1996 г. показатель заболеваемости шизофренией городских жителей (20,0 на 100 тыс. горожан) в 1,5 раза превышал показатель среди сельских жителей (13,3 на 100 тыс. селян). Темпы прироста показателей заболеваемости в городах в 1,7 раза выше, чем в сельской местности.
Интересны данные о некоторых различиях в психопатологических проявлениях шизофрении, которые наблюдаются в развитых и развивающихся странах, что может быть объяснено этническими и социокультуральными факторами. Так, в развитых странах больше распространены аффективные расстройства, особенно депрессия. Некоторые из симптомов первого ранга по К. Шнейдеру, в частности «вкладывание» мыслей или «передача» мыслей, несколько чаще наблюдаются у пациентов в развитых странах, тогда как бред воздействия более типичен для пациентов из развивающихся стран. Галлюцинации (слуховые и особенно зрительные) более характерны для больных в развивающихся странах.
Роль социальных факторов может непосредственно находить отражение в тяжести клинических проявлений шизофрении. Хотя до настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов, тем не менее, математически определена прямая зависимость между «концентрацией» патологического гена и тяжестью заболевания. Специальные исследования, проведенные в социальных изолятах — высокогорных населенных пунктах Азербайджана и Алжира, — показали накопление клинически тяжелых психопатологических состояний, обусловленное высокой распространенностью инбридинга среди проживающих там больных шизофренией.
Сюда же можно отнести феномен клинического патоморфоза шизофрении, наблюдавшийся в последние десятилетия на территории бывшего СССР. Клинически достоверные работы этих авторов убедительно свидетельствовали об изменениях шизофрении в сторону смягчения ее психопатологических проявлений и увеличения встречаемости вялотекущих, стертых и даже «стационарных» форм.
Причины патоморфоза различны: указывалось на успехи психофармакологии, на снижение частоты сопутствующих заболеваний, в частности туберкулеза (что может быть опосредованно отнесено к социальным факторам) и др. Вместе с тем факт патоморфоза может быть понят и при рассмотрении его непосредственно в макросоциальном аспекте. Правомерно считать, что такое существенное макросоциальное явление, как массовые миграции населения на территории Советского Союза, обусловило «разбавление» «шизофренического гена» в населении страны. Первая мировая и Гражданская войны, многочисленные переселения населения в связи с коллективизаций и индустриализацией страны, массовые репрессии с высылками осужденных, перемещение целых народов перед Второй мировой войной, во время войны и после нее, послевоенные собирающие с разных регионов страны массы народа «стройки коммунизма», освоение целинных земель и т. д. привели к исторически беспрецедентному перемещению людей и, соответственно, к генетически чрезвычайному разнообразию следующих поколений. Следствием этого не могло не явиться «разбавление концентрации» патологических генов и патоморфоз наследственных заболеваний, в частности, шизофрении.
Отмеченная связь социокультуральных факторов с различием распространенности шизофрении и ее отдельных форм, не теряя своей значимости, одновременно может быть и определенным подтверждением биологической (генетической) природы данного заболевания, что подтверждает методологическую ошибочность прямого противопоставления социального и биологического в понимании его генеза.
Нельзя, конечно, не отметить, что некоторые данные о различиях в заболеваемости шизофренией могут быть артефактными, но они от этого не перестают отражать, хотя и опосредованно, несомненно социальную природу своего происхождения. Наглядным примером может быть уменьшение в годы антипсихиатрической кампании в России в 1985-1990 гг. заболеваемости шизофренией на 35,0% с последующим (1990—1997) ее увеличением на 38,6% [Чуркин А.А., 1999].
Социальные факторы и этиопатогенез шизофрении. В понимании причин возникновения шизофрении и формирования ее клинической картины по существу продолжаются начатые еще в XIX в. сторонниками школ «психиков» и «соматиков» споры о преимущественной и даже определяющей роли психосоциального и биологического.
В практически уже необозримом объеме научных работ, посвященных причинам возникновения шизофрении, можно проследить широкий информационный поток, по одному краю которого продолжают развиваться идеи упомянутых «психиков», по противоположному — «соматиков». Однако нельзя не отметить и прогресс — понимание, что увлечение одной идеей нарушает равновесие, разрушает гармонию целого.
Отойдя от намечающегося взаимопонимания в рассматриваемой проблеме и прослеживая ход научной мысли по одному из краев отмеченного информационного потока в понимании шизофрении (в данном контексте — социопсихогенеза), выясняется достаточно определенное и последовательное направление.
Так или иначе, при всей неразрешенности вопросов этиологии шизофрении и еще задолго до появления современного названия этого заболевания в ее причинах всегда существовал социогенный ракурс рассмотрения. В XIX в. школой «психиков» шизофрения понималась как результат психических травм, перенесенных в раннем детстве, или как последействие в последующем периоде жизни микросоциальных и других психогенных факторов.
Это направление школы «психиков» в XX в. продолжилось в виде сформировавшихся теорий социо- и психогенеза. Их сторонники продолжают изучать роль различных социальных и психогенных факторов в возникновении и течении шизофрении, что привело к созданию ряда интересных гипотез этиологии шизофрении.
Даже сам Е. Bleuler (1911) в своем учении о шизофрении, рассматривая ее как результат анатомических и химических нарушений в головном мозгу, назвал это лишь предположением. В то же время для него было совершенно несомненным, что психотравмирующие обстоятельства повседневной жизни «могут в конце концов расшатать неустойчивое равновесие» и привести к развитию шизофренического процесса.
В 1920—1930-е гг. определенному укреплению позиций сторонников социо и психогенеза шизофрении способствовали психоанализ S. Freud и вытекающая из него психодинамическая концепция A. Meyer. В плане этих взглядов шизофрения рассматривалась как особое развитие личности в результате раннего (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуального характера. Дальнейшее развитие этого направления привело к вульгарно социологическим концепциям понимания шизофрении исключительно как следствия семейного и общественного конфликта. Более клинически достоверными явились теоретические разработки о роли этих факторов в развитии шизофрении у личностей с соответствующей предрасположенностью — шизотимного, интравертированного типа.
Согласно анализу, в 40-е гг. значительное распространение получили взгляды на то, что «шизофренный процесс есть вообще не особая болезнь и не группа болезней с аналогичными исходами, а индивидуально — в психическом и соматическом отношении — по-разному складывающееся расстройство умения приспособиться к внешним и внутренним трудностям того или иного жизненного пути». В плане этих гипотез, психотравмирующим факторам в истории жизни индивида придавалось особое значение как в понимании генеза и психопатологии шизофрении, так даже и в вопросе прогноза заболевания. К этому приводили наблюдения о том, что тот или иной человек, в течение многих лет страдавший шизофренией, вдруг после какого-либо сильного потрясения становился «здоровым, как никогда».
В следующем десятилетии психогенное направление в понимании возникновения и развития шизофрении приобрело определенной расцвет в связи с дальнейшей разработкой психодинамической гипотезы. Причинные факторы развития заболевания понимались все уже и сводились к глубоким нарушениям интерперсональных взаимоотношений [Sullivan Н., 1953]. Развивая эту гипотезу, S. Arieti (1955) с еще большей настойчивостью утверждал, что шизофрения представляет собой специфическую реакцию на крайнее состояние тревоги, возникающее в детстве и реактивированное в дальнейшем психологическими факторами.
Наэтапном в понимании шизофрении II Международном конгрессе психиатров в Цюрихе (1957) были представлены достаточно глубокие доклады, посвященные сущности этого заболевания. Его объяснение психогенетическим фактором обосновал С. Jung, a Lewis В. и Diethelm Н. — факторами, имеющими социальную сопряженность.
Небезынтересно отметить, что представители крайних направлений, отстаивая свои позиции, не забывали одновременно доказывать несостоятельность своих оппонентов. В своем обзорном реферате G. Benedetti, Н. Kind и F. Mielke (1958) утверждали, что «до сих пор не обнаружено таких соматических (биологических) расстройств, которые бы отличали «в среднем» больного шизофренией от здорового, и сейчас меньше, чем когда-либо, перспектив, что такие расстройства смогут быть обнаружены».
В 1960-е гг. определенное внимание привлекла новая гипотеза социопсихогенной сущности шизофрении, согласно которой изменение понимания внутреннего мира своего бытия формирует особое существование в системе социальных отношений и связей. Эта гипотеза является проекцией на шизофрению феноменологически экзистенциональных концепций К. Jaspers (1963), L. Binswanger (1963) и их сторонников.
В последующие годы продолжали появляться новые публикации о развитии шизофрении в связи с психотравмирующими факторами, однако это были всего лишь вариации фрейдистского учения о подсознательном. К числу таких гипотез, отличающихся некоторым своеобразием, относится понимание шизофрении как реакции на интерпсихический конфликт, возникший в раннем детстве [London N., 1973].
Большей новизной отличаются психоаналитические теории, согласно которым в причине возникновения шизофрении усматривается такой важный социальный фактор, как семья и отклонения в ней ролевых взаимоотношений [Alanen J., 1970], а также нарушения общения в семье [Liem К., 1980]. Согласно первой теории, «перекос супружеских отношений» или же «семейный раскол (расщепление)» в отношении к ребенку создает последнему «ситуацию раздвоенной лояльности», что и приводит к возникновению шизофрении. Вторая теория исходит из идеи «двойственных обязательств» — указаний, даваемых родителями ребенку. Если ребенок продолжает оставаться в такой патогенной микросоциальной ситуации, у него возникают двусмысленные и даже бессмысленные реакции, которые могут перейти в шизофренический процесс.
Критики всех отмеченных гипотез социо- и психогенеза шизофрении упрекают их авторов в умозрительности и недостаточности обоснования концепций научными наблюдениями, а также тем, что предлагаемая ими лечебная практика оказалась несостоятельной.
Вместе с тем факты влияния психогенных, особенно стрессовых обстоятельств в этиопатогенезе шизофрении, продолжают приводиться на страницах специальной литературы. Однако правильнее было бы их интерпретировать не исключительно в плане этиологии, а лишь как факторы, участвующие в формировании клиники и ее модификаций. Их интерпретация должна быть более целостной. Вместо противопоставления социального и биологического должна быть методологически более приемлемой интерпретация с позиций их единства в проблеме этиопатогенеза. Об этом свидетельствуют данные о механизмах реализации влияния стрессовых факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга. Эти данные открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних (генетических) факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.
При всей несводимости причин возникновения шизофрении только к психотравмирующим обстоятельствам, факт патогенности взаимодействия патобиологических предпосылок «шизофренного» pathos и психогенного патокине-тического толчка, приводящего к nosos, был убедительно доказан трудами А. В. Снежневского (1972).
В настоящее время такое понимание роли стрессовых факторов в возникновении шизофрении получило дальнейшее развитие и расценивается как возможная причина предрасположенности к стрессам (stress-diathesis). Согласно этой точки зрения, человек может иметь особую предрасположенность к заболеванию, которое провоцируется стрессом и приводит к возникновению симптомов шизофрении [Kaplan H.I., Sadok B.J., 1996]. Стрессы, отмечают авторы, могут быть генетическими, биологическими, психосоциальными или связанными с окружающей средой. Специальные исследования этого вопроса на примере параноидной шизофрении показали, что процесс дебютировал после провоцирующего воздействия, в основном психогенного, более чем у половины больных.
Социальные факторы в формировании и течении шизофренических психозов. Влияние различных социальных факторов на индивидуальную клиническую картину и течение эндогенных заболеваний необходимо понимать в достаточно широком плане, в частности, отмечая их опосредованное влияние через биологические системы больного шизофренией. К этим социальным факторам, помимо стрессовых, относят меняющиеся условия внешней среды и жизни, сдвиги в возрастной структуре населения, улучшение медицинского обслуживания, включая снижение нейроонтогенетического риска в результате совершенствования служб родовспоможения.
В настоящее время социальным фактором, влияющим на клинику психических заболеваний, является широкая распространенность алкоголизма и особенно наркоманий, которая не обошла и больных шизофренией. Этот социальный фактор через острые и хронические интоксикации может значительно видоизменять клиническую картину шизофрении, ведет к усугублению социальной дезадаптации больных, вплоть до совершения ими противоправных деяний.
Отмеченная роль стрессовых факторов в возникновении шизофрении не исключает, а лишь подчеркивает значение их влияния на дальнейшее развитие и течение заболевания. Представление о больном шизофренией как об аутисте, безучастном к внешней жизни, все более уходит в прошлое. В отличие от органических психозов, при изучении шизофрении выявляется «ничейная земля», которой «владеют» как психиатрия, так и психология, то есть психопатологический подход не исключает психологического (в широком смысле слова, включая и социальные конфликты) в понимании психического состояния больных шизофренией. По мнению J. Wyrsch, изучение реакций больного шизофренией на социально стрессовые ситуации как в психологическом, так и в структурно-психопатологическом плане представляется заслуживающим большего внимания. Это особенно важно, поскольку реакции больных на психотравмирующие факторы могут создавать картину гетерогенного состояния.
Внутренний мир больного шизофренией наполнен смыслами и переживаниями, так или иначе связанными с реальной жизнью. Другое дело, что патологический фактор может ограничивать и извращать адекватное понимание больным смыслов роли и позиции своего «я» в системе как макросоциальных, так интерперсональных связей, но связь с внешним миром остается, хотя ее внешнее выражение может быть патологически заблокировано.
Нам в силу ряда обстоятельств представилось возможным наблюдать больного шизофренией в состоянии кататонического ступора у гроба любимого отца. Никаких внешних проявлений эмоциональных реакций у больного не было, он стоял в приданной ему позе. Однако при этом каталептическом статусе, при отсутствии мимических признаков переживания по щекам больного текли слезы. По выходу из ступора через несколько недель этот больной сердечно благодарил за то, что его отвезли из больницы домой попрощаться с отцом, рассказал, что, стоя у гроба, он был полон горя и сострадания к матери, но выразить это никак не мог.
Подобный пример иллюстрирует мнение многих клиницистов, которое со всей определенностью четко высказал М. Bleuler: «Даже в случаях шизофренического слабоумия можно при глубоком изучении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болезненных расстройств».
Влияние различных стрессовых, социопсихогенных факторов на клинику шизофрении во многом зависит от стадии и глубины поражения психики эндогенным процессом: чем более выражена острота собственно эндогенного состояния, тем менее выражено влияние социальных, ситуационных факторов, и наоборот.
После начала процесса наибольшая готовность к психогенным реакциям проявляется при медленном развитии заболевания, при вялом его течении, в состояниях ремиссии. Дело не только в том, что вне острого состояния больные больше обращены во внешний мир, но и в том, что наблюдаемые в этих случаях неврозо- и психопатоподобные расстройства имеют непосредственную сопряженность с ситуационными (микросоциальными) ситуациями. На это обстоятельство обращал внимание еще Д.Е. Мелехов (1934), придавая особое значение заострению готовности к шизофреническим реакциям именно в постпсихотическом периоде, связывая данный факт с большей выраженностью, чем в инициальном периоде, негативных изменений по психопатоподобному типу. Необходимо отметить и то обстоятельство, что в отличие от явно болезненных высказываний и поступков больных шизофренией, к которым именно из-за очевидности их болезненности может быть терпимым отношение в семейной среде, при психопатоподобных состояниях в силу кажущейся ситуационной «понятности» или даже обусловленности «плохим характером» эксплозивные, истероподобные проявления больных вызывают со стороны контактных лиц непонимание их болезненной природы и, соответственно, ведут к неадекватным назидательным мерам. Все это может приводить к напряженной конфликтной микросоциальной ситуации, чреватой новыми психопатоподобными реакциями уже в ответ на реальный конфликт.
Стрессовые обстоятельства, будь они макро- или микросоциального характера, могут вызывать шизофренические реакции, существенно изменяющие клиническую картину основного заболевания. Шизофренические реакции, впервые выделенные Е. Popper (1920) и Е. Kahn (1921), отличаются разнообразием клинической картины и объединяют проявления, предпочтительные как для эндогенного процесса, так и для «истинных» психогений. Манифестацию шизофренических реакций связывали с военными действиями [Popper Е., 1920], с техногенными катастрофами [Бунеев А.Н., 1935; Жислин С.Г., 1940], с арестом и судебными разбирательствами [Фелинская Н.И., 1968; Ильинский Ю.А., 1978, 1996], с другими социальными психотравмирующими факторами.
Новым социальным обстоятельством макросоциального уровня, который содержит стрессовый фактор, способный провоцировать дебют шизофренического процесса или накладывать существенный отпечаток на его феноменологию, является фактор, относящийся к современному изменению социо-культурального фона. Изменение этого фона с достаточной очевидностью наблюдалось в России в последнем десятилетии XX в. Разрушение доминирующей материалистической идеологии, сочетающееся с заполнением образовавшегося духовного вакуума разнообразной наукообразной и мистической информацией, привели к своеобразному макросоциальному феномену — восприимчивости общественным менталитетом как псевдонаучных, так и квазирелигиозных мировоззренческих позиций, синтез которых позволил определить это социальное явление как «менталитет научной мистики», одновременно сочетающий в себе несочетающееся.
Такой менталитет стал реальностью повседневной жизни не только в результате информационной загрузки им общественного сознания, но и как следствие широкого распространения соответствующих ему практик прямого воздействия на личность под видом психотерапевтических методик или под видом новых религиозных учений. Широкое внедрение в практику медитативных психотерапевтических методик (особенно при массовых сеансах), а также распространенность в современных условиях воздействия на личность так называемых альтернативных психотерапевтов — экстрасенсов, целителей, колдунов, парапсихологов — приводит к развитию у ряда людей своеобразных психотических состояний [Карвасарский Б.Д., 1995], а вовлечение в культовые новообразования — даже к расстройствам, трудно дифференцируемым с психотическими состояниями в рамках шизофрении [Кондратьев Ф.В., 1997].
Эти воздействия вызывают сложность дифференциально-диагностической работы не только в определении нозологической природы заболевания при непосредственном наблюдении психотического состояния, но и в оценке того состояния, во время которого данный субъект обратился за помощью к нетрадиционным целителям или вступил в число адептов нового религиозного объединения (секты).
Интересное в этом плане исследование провел B.C. Григорьевских (1999), который наблюдал больных с психическими расстройствами, развившимися во время или после курса медицинской или альтернативной психотерапии. Поводом для обращения к психотерапевту или целителю у них служили невротические расстройства, проявлявшиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, бессонницей, головными болями, ипохондрическими жалобами и в отдельных случаях — навязчивыми страхами, то есть состояниями, которые могли быть чисто невротическими или же неврозоподобными проявлениями дебюта шизофрении.
По описанию автора, психические расстройства психотического уровня у них развивались остро, в течение нескольких часов или 2—3 дней. Инициальный этап характеризовался появлением чувства тревоги, растерянности, изменением восприятия окружающего. У некоторых больных на высоте тревоги и страха формировался депрессивно-параноидный синдром. Наряду с подавленностью, мыслями об безысходности существования возникали идеи преследования, отравления. В содержании психоза доминировал страх перед целителями или психотерапевтами: больные слышали угрозы в свой адрес, отмечались ложные узнавания. У других больных формировался вербальный псевдогаллюциноз. Они слышали внутри головы речь (обычно нелестные замечания о больном, угрозы в отношении его жизни) того целителя, у которого проходили занятия. Вербальные псевдогаллюцинации носили яркий, чувственный характер, идеи овладения отсутствовали. В отдельных случаях развивался синдром Кандинского—Клерамбо с яркими и чувственными псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, исходящими от конкретного индуктора. Их содержание отражало тематику оказываемого психологического воздействия (у больных «открывались чакры», они «входили в астрал» и пр.). Кроме того, психотические расстройства были фантастическими: больные общались с высшими мирами, потусторонними или космическими силами, говорили, что обладают способностью воздействовать на судьбы людей или целого мира.
На основании динамического наблюдения и структурного психопатологического анализа в 58% случаев автором были диагностированы приступы шубообразной шизофрении, а у остальных — или «острое полиморфное психотическое состояние без симптомов шизофрении, ассоциированное с острым стрессом» (по МКБ-10 — F23.1), или «индуцированное бредовое расстройство» (F24).
Мотивации присоединения к тому или иному культовому новообразованию бывают различными. Наряду с вариантами психологических мотиваций, необходимо отметить прямую психопатологическую мотивацию вступления в неокультовую общину. Чаще всего это наблюдается в дебюте шизофрении при развивающемся чувстве потери смыслообразующих позиций своего «я» с гипертрофированной интроспекцией и рефлексией. Здесь можно отметить и мотивацию преодоления нарастающего чувства отгороженности от реального мира, и стремление восстановить способность контролировать свои мысли и чувства, и поиск контакта с людьми, способными понять созданные в результате метафизической интоксикации их «философские» построения, и попытки обрести магический путь к духовному совершенству.
В результате жестких психологических воздействий, особенно практикуемых в так называемых тоталитарных сектах, у адептов может развиться как в период пребывания в секте, так и вскоре по выходу из нее, ряд психических расстройств, имеющих сходство с психопатологией, наблюдаемой при шизофрении.
Некоторые экскультисты сами отмечают, что на основании появившихся галлюцинаций, чувства расщепления личности и потребности разобраться в своем психическом состоянии и «интеллектуальном беспорядке», страхов и опасений за свою жизнь они могли бы иметь диагноз шизофрении, если только не принимать во внимание, что все это — последствия культовой практики.
Действительно, мы видим не только все чаще встречающиеся большие затруднения в дифференциальном диагнозе между шизофренией и шизофрено-подобным состоянием, возникшем в неокультовой атмосфере, но и накопление случаев ошибочной диагностики шизофрении (даже с установлением II группы инвалидности) у вовлеченных в неокульты. Эти затруднения усугубляются нередкими фактами присоединения к неокультам уже психически больных и развитием у них психотических экзацербаций в результате применяемых к ним методов воздействия.
Сущность учений ряда культовых новообразований может представляться весьма одиозной и даже нелепой. Вместе с тем принятие этой сущности и высказывания, ее отражающие, могут быть как у психически здоровых, так и у страдающих шизофренией или каким-либо другим психическим заболеванием. Встречающиеся в настоящее время у больных шизофрений квазирелигиозные высказывания при всей их абсурдности далеко не всегда являются индивидуальной психопатологической продукцией, они могут быть прямым отражением неокультовой «религиозности», внушенной в результате пребывания в секте. Кажущаяся нелепость соответствующего поведения также может являться всего лишь результатом следования нормативности культового новообразования.
Несколько проведенных судебно-психиатрических экспертиз по уголовным (обвинения в убийстве) и гражданским делам адептам культовых новообразований показали, что при несомненном диагнозе шизофрении их конкретные противоправные действия отражали сущность учений этих неокультов, сочетая усвоенные социальные ориентации и лексику в объяснениях своих поступков.
Основной комплекс возможных психотравмирующих факторов, влияющих на изменение психического состояния у больных шизофренией, лежит в сфере семейных отношений, реже — в более широком круге микросоциального уровня. Это обстоятельство обусловливает необходимость специально остановиться на освещении роли социальных факторов именно на этом уровне.
Данная проблема сопряжена с относительно новым аспектом изучения психически больных в социальном плане — с вопросом о качестве их жизни. Он рассматривается в неразрывной связи жизни больных и жизни их родственников [Гришин В.В. и соавт., 1995; Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов B.C., 1999; Друзь В.Ф., Олейникова И.Н., 1999; Агафонов С.Н., 2001, 2003; Kuipers L., 1993; Andrejasich С, 1997; Bayanzadeh S.A., 1998; Priebe S., 1998].
Определение понятия «качества жизни» весьма различны. В наиболее общем виде оно дается как «восприятие человеком своей жизни», представляющее своего рода «удовлетворение потребностей и оптимальное функционирование, а не эфемерную удовлетворенность жизнью и чувство благополучия». В оценку качества включается и оценка социально-ролевого функционирования, которая имеет несколько подуровней: профессиональный, семейный и пр.; исследование социального окружения пациента, его финансовых ресурсов, свободы и безопасности, медицинской и социальной помощи, физической окружающей среды и т. д. По определению ВОЗ, качество жизни — это «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей физической среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения».
В систему рассмотрения должен включаться и анализ всего модуса построения межличностных отношений в семье больного, он не может не затрагивать психолого-психиатрического аспекта личности больного шизофренией — сочетания ее сохранных и патологически измененных сторон [Кондратьев Ф.В., 1977-2005; De Jong A., Giel R., Slooff C.J., WIersma D., 1985 и др]. Более того, индонезийский психиатр D. Hawaii (1998) отмечает, что больного необходимо понимать не только с физической, психологической, социокультуральной стороны, но и с религиозной. Религиозная ориентация больного играет существенную роль в модусе построения им своих межличностных отношений [Кондратьев Ф.В., 1997, 2005].
В сферу социальных связей включают ближайшее окружение индивида (семья, родственники, друзья, коллеги по работе). При этом семейный статус больных шизофренией является одним из критериев их социальной активности. Характер социального окружения психически больных играет существенное значение, особенно в состояниях ремиссии. Пациенты, имеющие семьи, лучше адаптированы [Аграновский М.А., 1982], а отсутствие семьи отрицательно сказывается на социальном функционировании [Вещугина Т.С., 1996].
Достаточно доказанным является факт, что микросоциальная среда общения у психически больных и здоровых людей сильно различается. Так, у больных шизофренией круг значимых для них людей гораздо уже, чем у здоровых, а семьи, в которых есть больной шизофренией, нередко изолированы от общества. В силу известного предвзятого отношения к заболевшим шизофренией семьи больных часто скрывают факт заболевания своего родственника. Несмотря на то что испытывают необходимость в помощи со стороны окружающих, они не обращаются за ней даже в сложных ситуациях, например, когда у больных формируется синдром «оппозиционной напряженности», проецируемой на близких членов семьи и создающей риск реально опасных ситуаций.
В семьях больных шизофренией наблюдается не всегда адекватное отношение к больному и со стороны других членов. Отмечено, например, что больные, характеризующиеся повышенной враждебностью и негативизмом по отношению к членам своей семьи, встречают такое же отношение и со стороны родственников. Присутствие в семье психически больного нарушает семейные взаимоотношения и является частой причиной распада этих семей. В исследованиях эффективности реабилитации больных шизофренией успешность реабилитационного процесса прямо соотносится со степенью выраженности внутрисемейной конфликтности, с психологическими установками больного и членов его семьи по отношению друг к другу. Одновременно подчеркивается, что без психотерапевтической коррекции этих отношений, которая должна обеспечить у больного ощущение защищенности и сочувствия в семье, трудно добиться успеха [Minkoff К., Stern R., 1985; Strachan А.М., 1986].
Отсутствие доброжелательных взаимоотношений между больным и другими членами семьи нередко становится причиной стремления больного жить отдельно. Хотя большинство одиноких больных шизофренией социально дезадаптированы, сами они редко сожалеют об одиночестве, и часть из них предпочитает такой образ жизни совместному проживанию с близкими [Друзь В.Ф., 1994].
Проведенное на примере положения пожилых больных шизофренией сравнительное исследование социального функционирования и качества жизни больных, проживающих одиноко и в семье, дало основание В.Ф. Друзь и И.Н. Олейниковой (1999) прийти к выводу о неоднозначности этого влияния. По одним параметрам уровень социального функционирования и качество жизни у одиноких больных ниже (уровень образования, жилищные условия, материальное обеспечение), по другим — выше (уровень социальных контактов, соматическое состояние, трудовая деятельность, удовлетворенность своим положением). Давний (преимущественно непрерывно-прогредиентный) процесс помешал большинству одиноко проживающих больных получить высшее образование, выработать стаж для получения более высокой пенсии, вступить в брак и иметь собственную семью. Оставшись без родственников, многие из них не смогли в полной мере воспользоваться льготами на жилье. Вместе с тем затухание прогредиентности процесса к 60-ти годам у больных с ранним началом заболевания, относительная психическая сохранность, удовлетворительное соматическое состояние позволили одиноким больным активнее заниматься трудовой деятельностью, быть более коммуникабельными и удовлетворенными своим положением.
Исследование качества жизни больных шизофренией должно представлять особый интерес для судебной психиатрии. Здесь могут быть определены прямые и опосредованные истоки мотиваций противоправных действий больных, уточнены критерии судебно-психиатрических оценок, а также адекватные меры их профилактики.
Социальные факторы в системе реадаптационной помощи больным шизофренией. Если учитывать отмеченную роль психосоциальных факторов в возникновении и развитии шизофрении, становится понятным, что их роль заслуживает особого внимания в различных аспектах как психотерапии, так и социальной реадаптации в широком понимании этого слова. Самой большой проблемой для больных шизофренией является их социальная несостоятельность: им сложно в повседневной жизни, в контактах с другими, и на это в первую очередь должна быть направлена социально-психологическая помощь.
В этой связи крайне необходима серьезная работа по преодолению такого негативного явления, усугубляющего эту проблему, как стигматизация психически больных, особенно больных шизофренией. Стигма, по определению ВОЗ, — «это клеймо стыда, позора или неодобрения, которое ведет к отторжению, дискриминации и изгнанию отдельного человека от участия в цёлом ряде видов деятельности общества».
Примером актуальности проблемы стигматизации может служить один из последних докладов министра здравоохранения Соединенных Штатов Америки по вопросам охраны психического здоровья: «Стигма подрывает доверие к тому, что психические расстройства — это расстройства состояния здоровья, которые поддаются лечению. Она заставляет людей избегать участия в общении, принятия на работу или совместной работы, мешает сдаче жилплощади или проживанию с людьми, которые страдают психическими заболеваниями... Стигма трагическим образом лишает людей их достоинства, лишает их полноценного участия в жизни общества».
Интересен вопрос: откуда пришла стигматизация, почему названия психических расстройств, в частности шизофрения, стали бранными словами и в бытовом общении, и в официальных СМИ? Слово «шизик» используется как брань, равноценная другим словам, унижающим достоинство личности.
Видимо, ответ следует искать в психологии интерперсональных отношений, стремлении одного человека поставить себя выше другого и тем утвердиться. В целом, это общечеловеческая тенденция. Она прослеживается еще с библейских времен, и с этих же времен находит осуждение с позиций нравственности.
В Евангелии от Матфея Христос наказал: «Тот, кто скажет "безумный" брату своему, подлежит геенне огненной» (Мтф. 4:22).
Иными словами, это оскорбление приравнивалось к самому тяжкому греху.
Стремление вернуть человеческое достоинство психически больному впервые в принципиальной и конкретной форме было осуществлено Филиппом Пинелем еще до того, как появилось само понятие «психиатрия», впервые сформулированное в 1808 г. Иоганном Христианом Рейлем.
Как известно, в отличие от западной цивилизации, где душевно больных жгли на кострах, приковывали цепями и, унижая их достоинство, показывали за плату, как в зверинце, праздной публике, в российской культуре отношение к больным всегда было сострадательным, больных называли божьими людьми, они находили приют и опеку в монастырях.
В психиатрии такое христианско-нравственное отношение было закреплено в первом российском Уставе правил отношения к душевнобольным от 1832 г. (задолго до более широко известного Закона Эскироля и много гуманнее его). Авторство этого устава принадлежит «попечителю по нравственной части» (была даже такая должность!) психиатрической больницы Иконы всех скорбящих радости в Санкт-Петербурге И.Ф. Рюлю. В этом Уставе прописаны замечательные слова, деонтологическое значение которых необходимо использовать для борьбы со стигматизацией. Напомним их:
«Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека — рассудок, не отказывай подать ему руку благодательной помощи и страшись не признать его себе подобным» (цит. по: Греблиовскому М.Я.). Особенно важна установка: «Страшись не признать его себе подобным». Эта установка — основа психиатрической практики и ее гуманизма.
Как показано в посвященном стигматизации диссертационном исследовании Ю.Г. Пасынковой (2006), степень стигматизации больных шизофренией различна в зависимости от принадлежности респондента к определенной социальной группе населения, а также в зависимости от типа течения, длительности заболевания и уровня социальной адаптации больных. Это, конечно, так. Но следует добавить и другое. Представление о больных складывается не только из формы психопатологии, но и из личности больного, с которым контактирует респондент. Как и психически здоровые, больные шизофренией могут иметь различные, противоположные нравственные ориентации, которые определяют представления об их личности больше, чем собственно психопатология. Они могут быть добропорядочными, высоконравственными и полностью наоборот. Добро и зло, любовь и ненависть — все это можно встретить у больного шизофренией. И от того, с каким больным контактирует респондент, такое впечатление у него может сложиться о шизофрении в целом.
При каждом из многочисленных клинических вариантов шизофрении, на каждом этапе процесса больными шизофренией могут совершаться общественно опасные действия. Однако из этого факта нельзя делать однозначный вывод об особой криминогенности больных шизофренией. Это явно ошибочное представление, играющее значительную роль в стигматизации. Критикуя расхожие представления о фатальной криминогенное™ психически больных, американский тюремный психиатр J.G. Wilson (1939) еще в 30-х гг. справедливо писал, что она лежит не в психозе самом по себе: «В противном случае, — подчеркивал он, — следовало бы ожидать, что все параноики и шизофреники обнаруживают криминальные наклонности, в то время как упомянутые субъекты нередко ведут образ жизни святых, а не грешников».
Наши исследования отношения населения к больным шизофренией [Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., 1995] показывают тенденцию к нарастанию стигматизации. Поскольку сами клинические проявления шизофрении изменений не претерпели, этот факт может быть объяснен только общим снижением нравственной планки в социуме, потерей терпимости, сочувствия и сострадания.
В дестигматизации больных шизофренией огромная роль должна принадлежать СМИ, в первую очередь телевидению. Для социальной психиатрии задача пробиться в систему СМИ с дестигматизирующими статьями и репортажами является крайне необходимой.
Как подчеркивали еще М. Bleuler (1979), Н. Hoff (1968) и ряд других их современников, необходимо отказаться от преобладающего до сих пор взгляда, будто больной шизофренией роковым образом находится во власти патологического процесса и совершенно против него беззащитен, будто он «пассивно претерпевает нагрянувшую бурю психотического хаоса», утрату личной активности и разрыв с внешним миром. В начале 1960-х гг. Мах и Chr. Muller как одно из важнейших открытий современной науки о шизофрении отмечали то, что за больным шизофренией признана его собственная активность, которая может содержать в себе момент самозащиты, борьбы за выздоровление.
Это положение о возможности у больного активности в борьбе за выздоровление было принципиально новой позицией во взглядах на перспективы психосоциального воздействия в терапевтическом плане. До этого даже признававшие роль психотравм в развитии шизофрении Е. Bleuler и в особенности К. Maier видели в возможностях психотерапии в первую очередь снятие так называемой психогенной надстройки, а не воздействия на самую болезнь. Эта идея была особенно ясна и у L. Simon, чья «активная терапия» в дальнейшем получила широкое признание. Он также исходил из наличия не поддающегося никаким воздействиям «физиогенного процесса» и задавался лишь скромной целью создания такой лечебной атмосферы, которая мешала бы больным «чувствовать себя из-за больничной обстановки более больными, чем это соответствовало бы их основному заболеванию». По существу речь шла лишь о том, чтобы избежать искусственных вредных последствий больничного режима, которых было бесспорно много в предвоенные годы.
Теперь с установлением фактов активной борьбы больных за свое выздоровление была открыта широкая дорога для психосоциального воздействия на саму психопатологию шизофренического процесса. Позже это привело к тому, что американские психоаналитики, а также отдельные европейские психиатры стали заявлять о возможности излечения шизофрении только психотерапевтическими методами.
Вместе с тем односторонняя ориентация на психотерапию подтвердила уже упоминавшуюся истину, что увлечение одной идеей разрушает равновесие, гармонию целого, в данном случае целостного подхода к лечению больного, рационального баланса психосоциального и биологического методов воздействия на психическое состояние больного с учетом конкретного его состояния. В принципе разделение этих подходов условно, так как успешная биологическая терапия сама по себе способствует ресоциализации больных, а социально-реабилитационные мероприятия положительно влияют на психофизиологические функции.
Для купирования собственно эндогенных расстройств приоритетными должны оставаться методы биологической терапии, но для восстановления социального статуса больных необходим комплекс специальных мер социального воздействия: создание благоприятной среды, трудовая терапия, культте-рапия, трудоустройство с вовлечением в производственную деятельность, в том числе и в виде методов «промышленной реабилитации» [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1975] — создания в составе крупных больниц специальных цехов, являющихся филиалами промышленных предприятий, и обеспечение больным условий жизни, приближающихся к обычным, и т. д.
Применение психосоциальных методов лечения в первую очередь требует конкретизации психического состояния, стадии заболевания, ведущего синдрома, личностного отношения больного к своему психическому состоянию, социальным возможностям и к сложившейся вокруг него социальной ситуации. Давно стало понятным, что в отношении больных шизофренией реабилитационные мероприятия представляют единый комплекс, направленный на восстановление психофизиологических функций и обеспечение максимального социального приспособления больных.
Особенную необходимость в психологической поддержке испытывают больные на начальной стадии заболевания. Улучшение возможности адаптации больных шизофрении не только в состояниях ремиссии, но даже на отдаленных этапах процесса давно отмечены клиницистами и неопровержимо доказаны в многочисленных специальных исследованиях последних лет. Роль положительного социального воздействия у этих больных возрастает. При этом наиболее значимыми для них являются вопросы эмоциональной поддержки, улучшения коммуникативных навыков, формирования компенсаторных механизмов преодоления нарастающей дефицитарной симптоматики, адекватного отношения к болезненным переживаниям, предупреждение семейной и трудовой дезадаптации. Большое значение может иметь работа с социальными сетями больных — родственниками, друзьями, сослуживцами.
Вместе с тем уровень социальной стимуляции должен находиться под динамическим контролем его эффективности. Недостаточная стимуляция способствует усилению «негативных» симптомов, таких как бедность речи, социальная отгороженность, апатия и отсутствие побуждений. При чрезмерной стимуляции усугубляются «позитивные» симптомы, например галлюцинации, бред, беспокойство [Gelder М., Gath D., Mayou R., 1989].
В плане социальной адаптации очень важен сам характер социального стимулирования, его социальная ориентированность. W.Klages (1967) в специальной работе, посвященной человеческим побуждениям, проанализировав литературные данные и результаты собственных экспериментально-психологических исследований, убедительно показал, что развитие аспонтанности при шизофрении сочетается с известной сохранностью «побуждений извне» (fremdantrieb). Материалы су-дебно-психиатрической практики свидетельствуют о том, что такие побуждения могут иметь антисоциальную направленность в виде вовлечения больных в преступные группы. Просоциальное восстановление, в том числе возврат к трудовой деятельности, требует от больного большей сохранности интеллектуально-волевых возможностей, чем при исполнении пассивной роли в совершаемых групповых криминальных действиях. Этим можно объяснить тот факт, что больные с явлениями аспонтанности более податливы внешним побуждениям именно антисоциальной направленности.