1. Синдромы с нерезко выраженными аффективными расстройствами:
а) субдепрессии циклотимического типа. Больные жалуются на пониженное, угнетенное меланхолическое настроение, сопровождающееся тягостными физическими ощущениями: чувство разбитости, усталости, говорят, что у них «несвежая голова», особенно по утрам. При усилении подавленности некоторых больных беспокоит чувство собственной неполноценности или вины, они постоянно вспоминают и пересматривают события собственного прошлого. Мир кажется безрадостным, ничто не доставляет удовольствия. В более тяжелых случаях иногда возникают тревожные опасения и настороженность в отношении своего здоровья, боязнь заболеть раком или другой соматической болезнью, явления нестойкой дисморфофобии. В таком состоянии больные чрезвычайно чувствительны ко всякого рода неприятностям и крайне остро реагируют на них. В других случаях в движениях и мимике больных отмечаются признаки легкой заторможенности: вялая невыразительная мимика, замедленная походка, скупые жесты. Несколько заторможены интеллектуальные процессы, в связи с чем выполнение даже обычной работы требует от больных большого сосредоточения, волевого усилия. Сон обычно достаточный, некоторые больные жалуются на частые сновидения кошмарного содержания. При данном синдроме наблюдаются отчетливые суточные колебания настроения; преобладание в утренние часы подавленного настроения и достаточная компенсация во вторую половину дня. В позднем возрасте у больных нередко наблюдаются слезливость, недержание аффекта, временами — тревога и тревожные опасения;
б) адинамические субдепрессивные состояния. Данный вариант субдепрессии характеризуется относительно слабой выраженностью симптомов пониженного настроения, витальной тоски и значительным преобладанием в клинической картине расстройств анергического полюса: ощущение бессилия, немощи, безволия, «апатии». Больные выглядят равнодушными и безучастными к окружающему, не обнаруживают каких-либо желаний и побуждений. Типичные жалобы: «отсутствие всякого настроения», «отсутствие жизненного тонуса, стимула к жизни», и хотя пониженное настроение имеет место, но выявляется это только при направленном исследовании больных. Отмечается выраженная двигательная вялость, непродуктивность интеллектуальных процессов. Больные жалуются, что все приходится делать «через силу». Даже повседневные процессы самообслуживания (туалет, приготовление пищи и т.д.) требуют крайнего волевого напряжения. Иногда, особенно в позднем возрасте, на фоне сниженного настроения одновременно с чертами вялости и апатии наблюдаются раздражительность, ворчливость, угрюмость с неприязненным отношением к окружающим, реже с идеями материального ущерба;
в) астено-депрессивные состояния. Как и при других депрессивных состояниях в этой группе ведущими являются признаки пониженного настроения. В то же время при данной форме депрессии пониженное настроение сочетается с недержанием аффекта, слезливостью, повышенной утомляемостью, чувством беспомощности, в то время как витальное чувство тоски и бредовые расстройства отсутствуют. Наблюдаются нарушения сна и аппетита. При небольшой глубине депрессий состояние напоминает невротическое (неврозоподобное) с преобладанием астении. Дифференциально-диагностические критерии: наличие стойких аффективных (депрессивных) нарушений, депрессивное содержание мышления, суточные колебания настроения;
г) состояния гипоманий циклотимического типа. Состояние больных при данном синдроме характеризуется несколько повышенным настроением, двигательной и интеллектуальной активностью. В отличие от маниакальных состояний все симптомы мании рудиментарны, в связи с чем больные сохраняют продуктивность и продолжают работать; поведение больных резко не нарушено. Определяющее в их состоянии — веселый, жизнерадостный, «солнечный» аффект, некоторая переоценка своих возможностей. Иногда больные могут быть резкими и грубыми, несколько расторможенными, но эти симптомы не являются ведущими при данном синдроме;
д) состояния гипоманий с психопатоподобным поведением. Клиническая картина состояний этой рубрики характеризуется сочетанием гипоманиакального аффекта с психопатоподобным поведением. Преобладает моторный компонент гипоманий, сопровождающийся эмоциональной взрывчатостью и растормо-женностью влечений. Как правило, больные взбудоражены, подвижны, повышенно раздражительны, легко вступают в споры, переходят на повышенный тон. Характерны бестактность и фамильярность в обращении с окружающими, придирчивость и повышенная требовательность в семье, стремление навязать близким свои желания. Наряду с деспотичностью и требовательностью больные часто проявляют крайнее равнодушие к близким. В некоторых случаях, особенно при резком усилении влечений (чаще сексуальных или к алкоголю и наркотикам), поведение больных принимает гебоидный характер. В других случаях проявляется стремление к сутяжной деятельности. Больные в этом состоянии нередко совершают правонарушения. Для отнесения состояния в данную рубрику значение имеет выявление при направленном исследовании стойкого гипоманиакального аффекта и фазный характер психопатологических нарушений;
е) частые повторные субдепрессивные состояния с краткими ремиссиями между ними. Сюда следует относить те случаи субдепрессивных приступов, точная датировка возникновения и определение длительности при которых, как субдепрессивных состояний, так и ремиссий, затруднены. Ремиссии здесь очень короткие (дни, недели), депрессивные состояния несколько более продолжительны. Для клинической картины депрессивных нарушений характерны легкие проявления депрессивной триады (пониженное настроение, неглубокая интеллектуальная и психомоторная заторможенность), однако чувство витальной тоски или выраженной психической анестезии могут наблюдаться лишь в рудиментарной форме. Трудоспособность больных обычно сохранена, хотя иногда несколько снижена, если у больных наблюдаются субдепрессивные состояния, прерывающиеся короткими и неглубокими светлыми промежутками;
ж) частая смена субдепрессивных и гипоманиакальных состояний с краткими ремиссиями между ними. Данный шифр применяется в тех случаях, когда помимо субдепрессивных приступов («а», «б») наблюдаются и гипоманиакальные («г», «д») с короткими светлыми промежутками между ними;
з) непрерывная смена субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Синдром характеризуется постоянной сменой субдепрессивных и гипоманиакальных состояний без возникновения ремиссий между ними.
2. Развернутые аффективные состояния
А. Депрессивные состояния:
а) депрессивные с навязчивостью. В состоянии больных при данном синдроме обычно наблюдаются все признаки депрессивной триады: чувство тоски, идеаторная и моторная заторможенность, которые, однако, чаще выражены незначительно. На первый план в клинической картине выступают различного рода навязчивые расстройства, сопровождающиеся сознанием их чуждости и стремлением к их преодолению. Несмотря на подавленность и пониженную самооценку, депрессивные расстройства в поведении больных не находят заметного выражения и внешне больные не выглядят чрезмерно подавленными. Жалобы больных имеют крайне стереотипный, монотонный характер. Упоминается не столько пониженное настроение, сколько различного рода навязчивые расстройства с подробным их перечислением и описанием: неприятного содержания воспоминания, вызывающие чувство стыда и раскаяния, ипохондрические, типа овладевающих представлений и т.д. Иногда это затрудняет правильную квалификацию состояния больных, особенно в тех случаях, когда в их поведении заметное место занимают психопатоподобные черты: капризность, раздражительность и брюзгливость, требование повышенного внимания к себе, конфликтность. Однако при подробном расспросе больных выявляются колебания настроения, упорные суицидальные мысли и попытки. Такие состояния имеют нередко тенденцию к затяжному течению. Характерно, что после купирования приступа полностью исчезают и навязчивые расстройства, даже у личностей психастенического склада, навязчивости у которых в приступе носили психастенический характер (навязчивые влечения, действия, страхи и т.п.);
б) депрессии клинического типа с идеями самообвинения, осуждения или иным депрессивным бредом. К данной группе относятся депрессивные синдромы, в клинической картине которых ведущим расстройством является классическая депрессивная триада: тоска, моторная и идеаторная заторможенность. Признаки триады, как правило, равновыражены. Характерная черта этого типа депрессий — чувство «витальности» переживаний. Больные жалуются на ощущение физической тоски, локализуемой чаще в области сердца и груди. События прошлого, настоящего и будущего видятся в мрачных красках. Самооценка больных резко снижена, нередко больные высказывают идеи самоунижения, самообвинения и осуждения. Депрессивные идеи иногда имеют не бредовой, а сверхценный характер, особенно на начальных этапах развития синдрома. Больные крайне преувеличивают свои недостатки, мелкие факты из прошлого, придавая им первостепенное значение. Для данного синдрома типичны отчетливые суточные колебания настроения с улучшением во второй половине дня, когда также уменьшается интенсивность сниженной самооценки и депрессивных идей. Характерны, кроме того, соматические (вегетативные) расстройства: запор, сухость слизистых, мидриаз, нарушение сна и аппетита;
в) анестетические депрессии. Данные состояния характеризуются неполной выраженностью депрессивной триады. Преобладают обычно аффективные расстройства, которые все же не имеют «витальной» окраски. Моторная и идеаторная заторможенность представлена в значительно меньшей степени.
На первый план выступают явления психической анестезии, в связи с чем больные иногда вообще не жалуются на сниженное настроение, характеризуя свое состояние как бесчувственное. Это обычно крайне болезненно переносится больными и причиняет им большие страдания. В других случаях явление психической анестезии сочетается с вялостью и апатией, что несколько смягчает страдания больного. При описании своего состояния больные часто многословны, считают, что врач их не понимает, или они сами дают искаженную информацию. Суточные колебания могут быть выражены в различной степени. Иногда клиническая картина принимает монотонный, однообразный характер, приступ становится затяжным;
г) депрессии с тревогой и ажитацией. Этот тип депрессии характеризуется отсутствием моторного компонента триады в картине состояния и преобладанием в ней тревоги и ажитации. Тоскливый аффект хотя и выражен достаточно сильно, однако отступает на второй план. На первый же план выходит чувство тревоги (часто безотчетное), состояние беспокойства, ожидание неминуемой катастрофы. В таких случаях больные не могут находиться на одном месте, тревожно ходят из угла в угол; в более тяжелых случаях — мечутся по палате, хватаются за окружающих, умоляют о помощи или о том, чтобы их убили и этим прервали их страдания, рвут на себе одежду и волосы, наносят себе повреждения. В крайне тяжелых случаях может возникать состояние тревожного раптуса. Для данного синдрома чрезвычайно типичны суицидальные попытки, которые предпринимаются без всякой предварительной подготовки, иногда прямо на глазах у окружающих. При стойкости выраженного ажитированного состояния движения и высказывания больных иногда становятся стереотипными: они однообразно раскачиваются в постели, заламывают руки, многократно повторяют одно и то же высказывание. Содержание бредовых расстройств депрессивное, они носят отрывочный характер, не получая полного развития, бред интерметаморфозы отсутствует. При более полном развитии бредовых расстройств и появлении бреда интерметаморфозы состояние следует относить к депрессивно-параноидному;
д) депрессии с преобладанием заторможенности. В данную группу относят такие состояния, при которых на первый план в клинической картине депрессии выступает выраженная двигательная и интеллектуальная заторможенность. В этих случаях при резко подавленном настроении с «витальным» чувством тоски больные малоподвижны, речь и движения их замедленны. Такие больные при обследовании на вопросы отвечают скупо, односложно, крайне медленно, после длительных пауз. Они сообщают об очень замедленном течении мыслей, времени и т.д. Иногда двигательное торможение может достигать субступора или полного моторного оцепенения (депрессивный ступор).
Б. Маниакальные состояния:
а) маниакальные состояния классического типа, в том числе с маниакальным бредом. Состояния данной группы характеризуются типичной маниакальной триадой: повышенное настроение, психомоторное возбуждение и ускорение ассоциативных процессов. Компоненты триады, как правило, равновыражены. Больные деятельны, активны, строят много планов. На начальных этапах развития синдрома продуктивность больных сохраняется или даже увеличивается. При утяжелении состояния усиливается возбудимость, деятельность больных постепенно теряет целенаправленный характер, усиливается отвлекаемость, вплоть до гиперметаморфозы, нарастает двигательное возбуждение. На высоте состояния возбуждение становится хаотичным, речь — непоследовательной (скачка идей). У больных часто определяются идеи переоценки своих возможностей, своей личности. В некоторых случаях мания может сочетаться с маниакальным бредом (величия, реформаторства, изобретательства и т.д.). В одних случаях бредовая симптоматика носит разрозненный, несистематизированный характер, в других она имеет тенденцию к некоторой систематизации, не достигающей, однако, полного завершения. В то же время бредовые расстройства обязательно имеют аффективный характер, отсутствуют явления растерянности, бред интерметаморфозы, антагонистические бредовые идеи «борьбы партий», симптомы помраченного сознания;
б) непродуктивные маниакальные состояния. Состояния, относимые в данную группу, отличаются от предыдущих незначительным ускорением ассоциативных процессов. В связи с этим на фоне повышенного настроения отмечается преобладание двигательной активности (но не интеллектуальной), отсутствует стремление к целенаправленной деятельности, в незначительной степени выражена отвлекаемость. Таким больным свойственны пустая говорливость, рассуждательство, однообразный характер деятельности, часто принимающей «машинный характер», довольно узкие и односторонние контакты с окружающими. Иногда наблюдается выраженное двигательное возбуждение;
в) экзальтированная мания. Особенность данного типа маниакальных состояний — своеобразный характер аффекта, который имеет оттенок сентиментальности и экзальтации, иногда доходящей до экстаза. В этих случаях обычно не наблюдается выраженного двигательного возбуждения, ассоциативные процессы ускорены незначительно. Поведение и речь больных производят впечатление крайней легкомысленности, распущенности. Идеи переоценки обычно наивны и нелепы. Деятельность таких больных чаще имеет малопродуктивный характер, не выходя обычно за рамки пустого прожектерства;
г) гневливая мания. Данное состояние характеризуется резким преобладанием в клинической картине повышенной раздражительности, возбудимости и гневливости. Такие больные обычно бывают чрезмерно требовательными, придирчивыми, грубыми и высокомерными в общении с окружающими. Несмотря на повышенное настроение, совершенно не терпят возражений, по любому незначительному поводу дают бурные вспышки возмущения и гнева, порой переходящие в угрозу агрессии или в прямую агрессию;
д) мания со спутанностью. Данные маниакальные состояния характеризуются крайней степенью ускорения ассоциативных процессов и резким хаотическим двигательным возбуждением. Нескончаемый поток ассоциаций приводит к тому, что речь больных теряет логическую стройность, становится сбивчивой, непоследовательной, часто превращаясь в бессвязный набор слов, восклицаний и междометий. На высоте состояния наблюдается помрачение сознания с последующей частичной амнезией;
ж) смешанные небредовые аффективные состояния. Для состояний, относимых в данную группу, характерно одновременное сочетание в клинической картине черт, свойственных как депрессивному, так и маниакальному синдрому. В широком смысле сюда входят «заторможенная мания», депрессия с ускорением течения представлений или депрессии с отсутствием психомоторной заторможенности. Однако к использованию данного кода следует прибегать в исключительных случаях, отдавая предпочтение одному из синдромов — маниакальному или депрессивному, в зависимости от симптоматики, определяющей состояние больного. Только в тех случаях, когда соотнести состояние больного с одним каким-либо определенным (маниакальным или депрессивным) синдромом практически невозможно, применяют данный шифр;
з) непрерывная смена небредовых депрессивных и маниакальных состояний. Состояние больных характеризуется непрерывным чередованием выраженных аффективных полярных состояний. При этом переход от депрессии к мании и от мании к депрессии происходит без светлых промежутков (ремиссий). Возможно лишь ослабление аффективных проявлений при смене фаз или возникновение в этот период смешанных состояний. Этим же шифром определяются сдвоенные фазы.
3. Аффективно-бредовые и аффективно-кататонические состояния:
а) депрессии с бредом недепрессивного содержания (без автоматизмов и интерметаморфозы). Характерная особенность данного состояния — наличие в клинической картине помимо признаков депрессии бредовых расстройств в основном персекуторного содержания. Больные высказывают бредовые идеи преследования, отношения, отравления, супружеской неверности и т.д. В одних случаях наблюдается тенденция к некоторой систематизации бредовых расстройств; в других преобладают бредовые расстройства ипохондрического содержания, которые иногда приобретают нигилистический или фантастический характер. Для этого состояния характерно отсутствие галлюцинаций, автоматизмов, бреда инсценировки, ложных узнаваний, свойственных депрессивно-параноидному синдрому. Необходимо отличать также идеи преследования от идей осуждения. В последнем случае, хотя больные и говорят о преследовании, однако преследование ведется с целью справедливого возмездия за мнимые преступления больных;
б) депрессии с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Состояние больных при данном синдроме характеризуется сочетанием стойкого депрессивного аффекта (иногда атипичного) с явлениями вербального галлюциноза (псевдогаллюциноза). Галлюцинаторные переживания чаще имеют депрессивное содержание и, как правило, носят «неотступный» характер. От галлюцинаторных состояний, сопровождающихся пониженным настроением, синдром отличается тем, что ведущими здесь являются аффективные расстройства;
в) депрессивно-параноидные состояния без синдрома Котара. Состояния данной группы принадлежат к числу сложно структурированных синдромов. При депрессивно-параноидном состоянии наряду с выраженными аффективными расстройствами, сочетающимися с тревогой и ажитацией, имеются и бредовые расстройства, обладающие рядом особенностей. Для данного синдрома характерны бред интерметаморфозы (бред инсценировки) в сочетании с вербальными иллюзиями, бредом особого значения, ложными узнаваниями. Общая фабула бреда имеет депрессивное содержание с идеями виновности и осуждения. Больные крайне тревожны, мечутся в ожидании страшной кары, слышат, как окружающие их осуждают, проклинают, подготавливают показательный суд и т.д. Однако в ряде случаев помимо бредовых расстройств с депрессивной фабулой могут наблюдаться и бред персекуторного содержания, а также признаки синдрома Кандинского—Клерамбо с галлюцинациями (псевдогаллюцинациями). Следует иметь в виду, что бред интерметаморфозы облигатный, но неспецифический признак депрессивно-параноидного синдрома, так как часто встречается в структуре других психопатологических состояний. Наибольшие трудности могут возникнуть при отграничении данного синдрома от инициального этапа онейроидного приступа, в случае если последний развивается на депрессивном фоне. Для разграничения этих состояний имеют значение особенности бреда интерметаморфозы. При депрессивно-параноидном синдроме бред интерметаморфозы носит фабульный характер: больные узнают в окружающих родных и знакомых, которые собрались с более или менее определенной целью (осуждение, подготовка кары), с этой же целью вокруг разыгрывается спектакль. На инициальном этапе развития онейроида ложные узнавания крайне лабильны, больные не понимают, почему те или иные лица из окружающих напоминают им родных или знакомых; имеется ощущение, что вокруг разыгрывается спектакль, но непонятно с какой целью и т.д.;
г) депрессивно-параноидные состояния с синдромом Котара. Данные состояния отличаются от предыдущих тем, что бред виновности и осуждения приобретает характер громадности. В таких случаях больные считают, что их вина безгранична, из-за их преступлений может пострадать вся страна, весь мир, наконец, вся вселенная. Ожидающая их кара также ужасна, платой за их преступления могут быть только мучения в вечном бессмертии (бред Котара). В других случаях бред приобретает нигилистический характер — родственники больных умерли, человечество исчезло с лица земли, мир погиб, ничего нет, больной остался один. Наконец, синдром Котара может иметь ипохондрическое содержание (выраженный ипохондрический бред, синдром с бредом отрицания). В этих случаях больные говорят, что все их тело, внутренние органы подвергаются разложению, гниению (или уже разрушены, сгнили), внутри ничего нет, «пустота» или, напротив, что их внутренние органы до отказа чем-то заполнены, вследствие чего организм не функционирует и их ожидает смерть. Следует иметь в виду, что все разновидности синдрома Котара могут встречаться и при других депрессивных состояниях. Отличительная особенность состоит в том, что в этих случаях отсутствуют бред интерметаморфозы и другие признаки депрессивно-параноидного состояния;
д) мания с бредом преследования. Состояния, относимые в данную группу, от «чистых» маниакальных синдромов отличаются тем, что у больных появляются обычно не свойственные мании бредовые расстройства персекуторного содержания. При последующем развитии синдрома идеи преследования нередко принимают характер бреда «протекции». Больные начинают «понимать», что слежка за ними ведется с благожелательными намерениями, их стараются оберечь от неправильных поступков и совершения ошибок, с помощью слежки выясняют, подходят ли они для выполнения особого задания, высокой миссии и т.д. В ряде случаев синдром может трансформироваться в острый парафренный, что требует соответствующего кодирования;
е) мании с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Состояние больных в этих случаях характеризуется сочетанием маниакального аффекта с вербальными галлюцинациями или псевдогаллюцинациями. Как правило, «голоса» имеют «информирующий» характер: больные слышат похвалы, восхищения их достоинствами, сообщения об их высоком происхождении и предназначении, о том, что от них зависит исход борьбы между различными партиями и т.п. Двигательная активность таких больных обычно менее выражена, чем при других маниях; интеллектуальная деятельность малопродуктивна. Больные, как правило, пассивны, субъективно не чувствуют себя творцами великих идей и вершителями судеб и часто говорят, что о своей высокой миссии узнают только от «голосов». Случаи острой галлюцинаторной парафрении также следует относить в данную рубрику;
ж) состояния острой экспансивной парафрении. Особенность клинической картины этих состояний состоит в сочетании выраженных аффективных и фантастических бредовых расстройств. Доминируют бредовые расстройства фантастического содержания: бред величия, великих изобретений, реформаторства, знатного происхождения и т.д. В то же время тенденция к систематизации отсутствует, бред отличается острым чувственным характером, с большой изменчивостью фабулы. Наблюдаются выраженные явления бреда интерметаморфозы с ложными узнаваниями, иллюзорными расстройствами, антагонистической борьбой партий и т.д. Характерны яркие, образные, аффективно-окрашенные проявления синдрома Кандинского— Клерамбо. Однако галлюцинации (псевдогаллюцинации) и бред воздействия становятся экспансивными: «голоса» хвалят, восхищаются, больной сам обладает гипнотическими способностями, может оказывать воздействие на окружающих, великих людей, на процессы, происходящие в природе и т.д. Однако если состояние трансформируется в галлюцинаторную парафрению, его следует квалифицировать как предыдущий синдром «е». Аффективные нарушения при данном состоянии изменчивы и варьируют от экстатического до депрессивного со страхом и ожиданием мировой катастрофы. Но маниакальный аффект все же преобладает. Данное состояние следует отличать от этапов развития онейроидного помрачения сознания, когда наблюдаются также многочисленные зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации, появляются кататонические симптомы и выраженные явления растерянности, а бред интерметаморфозы не имеет последовательной фабулы;
з) частая смена аффективно-бредовых состояний. В данную группу относят случаи, когда при аффективно-бредовых состояниях наблюдается частая смена аффекта на полярно противоположный (с соответствующим изменением содержания бредовых расстройств) без светлых промежутков. Если один тип состояния явно преобладает, синдром следует относить в соответствующую группу;
и) маниакально-кататонические и маниакально-гебефренные состояния. Особенность данных состояний — сочетание маниакальных и кататоно-гебефренных расстройств, при этом истинное повышение настроения с ускорением интеллектуальных процессов и увеличение продуктивности для них не характерны, в связи с чем в широком смысле они могут быть отнесены к кругу атипичных проявлений маниакального синдрома. Определяющим признаком в состоянии больных следует считать повышенную двигательную активность с оттенком кататонического нецеленаправленного возбуждения, с дурашливостью, гримасничаньем, клоунадой, склонностью к плоским шуткам, тенденцией к нелепым, часто импульсивным поступкам. На высоте маниакально-гебефренного состояния нередко наблюдается пуэрилизм. Как при маниакально-кататоническом, так и при ма-ниакально-гебефренном состояниях отмечаются отдельные бредовые идеи и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации). Следует отличать данные состояния от онейроидных и острых парафренных состояний, если последние сопровождаются выраженными двигательными нарушениями.