Общественная опасность психически больных оказывает влияние на состояние общественного здоровья и социальное благополучие общества в целом. Совершение лицами с психическими расстройствами опасных действий, особенно если причиняется физический вред другим людям, всегда привлекает внимание средств массовой информации и становится предметом общественного обсуждения. Такие случаи нередко рассматриваются как один из показателей невысокой эффективности деятельности психиатрической службы, к компетенции которой относят их предупреждение.
Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления предопределяют неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному.
ООД - действие или бездействие, нарушившее общественные отношения, предусмотренные Особенной частью УК РФ, совершенное вследствие обусловленного психическим расстройством отсутствия у больного способности к адекватному восприятию окружающей действительности и своих действий, а также к руководству ими.
Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают использование клинического и статистического методов при вынесении прогностического суждения. Применение статистического метода основано на факторах риска опасного поведения, установленных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью, оцениваемых с помощью формализованных инструментов. Клинический прогноз объединяет оценку клинико-психопатологических, индивидуально-личностных (психологических) и социальных (ситуационных) параметров.
Представление об опасности психически больных исторически основано не столько на частоте опасных поступков, сколько на их непредсказуемости с точки зрения здравого смысла. Психически больные совершают опасные действия с частотой, сопоставимой с преступлениями психически здоровых лиц, и сам факт наличия психического расстройства не является «фатальной причиной» их совершения. Суть проблемы состоит в разном генезе преступлений психически здоровых и ООД больных, а также в характере совершаемых ими действий. Эти различия проявляются в существенном преобладании у невменяемых агрессивных ООД, направленных против жизни и здоровья окружающих, по сравнению с вменяемыми лицами, которые чаще совершают разного рода корыстные преступления. Главное отличие опасных действий больных с тяжелыми психическими расстройствами состоит в отсутствии у них достаточно обоснованной и понятной социально-психологической мотивации. Хотя роль ситуационных и личностных факторов в генезе их противоправного поведения хорошо изучена и не подлежит сомнению, наличие патологии психической деятельности настолько искажает психологическую переработку окружающей действительности, что способность к объективной оценке реальной ситуации и к осознанному руководству своими действиями становится невозможной.
Этим обстоятельством обусловлено законодательное введение в разных странах категории невменяемости, неприменение к этим лицам понятия вины и, соответственно, каких бы то ни было форм уголовной ответственности, а также использование исключительно медицинских мер для защиты общества от их опасного поведения. В силу специфики генеза опасных поступков психически больных их профилактика является прерогативой психиатрической службы и представляет одну из ее важнейших социальных функций.
Судебно-психиатрическая профилактика - специальный раздел психиатрической помощи, включающий комплекс мер по выявлению, лечению и психосоциальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами, направленных на предупреждение их общественной опасности. Выделение данного вида деятельности в самостоятельный раздел достаточно условно, так как профилактикой общественно опасного поведения психически больных в той или иной степени заняты практически все специалисты психиатрической службы.
Эта работа ведется по двум направлениям:
- выполнение неспецифических мероприятий, связанных с общей диагностической и лечебно-реабилитационной психиатрической практикой, реализуемых в отношении всей когорты лиц, страдающих психическими расстройствами;
- и специфических (специальных) - направленных непосредственно на предупреждение общественной опасности определенных контингентов пациентов.
Указанные меры составляют основу организации системы судебно-психиатрической профилактики в здравоохранении.
В числе неспецифических мер большое профилактическое значение имеют ранняя диагностика психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого-психотерапевтической и психосоциальной помощи пациентам. Важными неспецифическими средствами профилактики ООД, несущими в себе некоторые признаки специально предназначенных для этого мер, являются также недобровольные виды психиатрической помощи (недобровольное освидетельствование и госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке). Эти превентивные меры не требуют создания особых условий, организации в структуре психиатрической службы специальных медицинских организаций и подразделений.
К специальным мероприятиям относится исполнение ПММХ в амбулаторных условиях и психиатрическом стационаре, а также обеспечение АДН участкового психиатра за больными с риском опасного поведения. Для их реализации используются как общие психиатрические подразделения (к примеру, исполнение назначенного судом ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, проводится в общих отделениях психиатрического стационара), так и специально созданные (кабинеты АДН и проведения амбулаторного ПЛ; отделения и больницы для проведения стационарного ПЛ специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением).
Сложившийся к настоящему времени порядок работы разделяется на первичную и вторичную профилактику общественной опасности. Первичная
профилактика заключается в своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском опасного поведения и в реализации медицинских мероприятий по его предупреждению. Меры первичной профилактики полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении. Их правовому обоснованию посвящена существенная часть Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного совершения психически больными ООД и осуществляется путем исполнения ПММХ, а также выполнения стационарными и внебольничными подразделениями психиатрической службы комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после проведенного ПЛ. Меры вторичной профилактики ООД в виде ПММХ применяются судом в рамках уголовного процесса, их отмена и продление регулируются уголовным законодательством. Первичная профилактика общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, как уже было сказано выше, заключается в предупреждении совершения ООД больными, которые ранее таковых не совершали. Центр тяжести такой профилактической работы ложится на внебольничные подразделения психиатрической службы (психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения психиатрических больниц, кабинеты психиатров центральных районных больниц). Предупреждение опасных действий становится все более значимым сегментом их деятельности, что, во-первых, соответствует общим тенденциям развития психиатрии, а во-вторых, является перспективным, поскольку связано с ранним выявлением психически больных, в том числе представляющих общественную опасность, а также необходимостью длительной (иногда на протяжении всей жизни) курации пациентов. Внебольничные структуры психиатрической службы обеспечивают не только диагностику психических расстройств, но и наблюдение за состоянием, образом жизни больных, оказание им лечебно-реабилитационной помощи и социальной поддержки, в случае необходимости - применение недобровольного освидетельствования и госпитализации.
Вопросы предупреждения ООД во внебольничных условиях регулируются специальной Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами .
В соответствии с ее требованиями в каждой медицинской организации, оказывающей амбулаторную психиатрическую помощь, формируется группа АДН. АДН является подвидом диспансерного наблюдения, который устанавливается в отношении больных с риском опасного поведения. Формирование этой группы осуществляется врачебной комиссией, на которую участковым психиатром в обязательном порядке представляются следующие категории больных:
- совершившие в прошлом ООД, предусмотренные уголовным законом, с освобождением от уголовной ответственности или наказания и применением к ним ПММХ;
- отбывавшие наказание за преступления, совершенные до заболевания психическим расстройством;
- страдающие тяжелыми психическими расстройствами, в структуру которых входят симптомы, обусловливающие склонность к совершению ООД, в том числе приводившие в прошлом к недобровольной госпитализации.
АДН подлежат больные с хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к ООД, а равно лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение (АПНЛ) у врача-психиатра. Их курация осуществляется в соответствии с особыми правилами, определяющими наиболее строгий психиатрический контроль и наблюдение, которые реализуются психиатрами совместно с органами внутренних дел.
Диспансерное наблюдение за потенциально опасными больными нацелено, с одной стороны, на выявление признаков усиления общественной опасности, с другой - на организацию различных лечебно-реабилитационных мероприятий по ее предупреждению. Подразумевается периодичность наблюдения пациента участковым психиатром с частотой, диктуемой особенностями его психического состояния, но не реже 1 раза в месяц, а также межведомственное взаимодействие медицинских организаций и полиции в наблюдении за лицами, страдающими психическими расстройствами и представляющими опасность для окружающих, в целях предупреждения совершения ими правонарушений.
При решении вопросов о включении или выведении пациента из группы АДН большое значение имеют знание и учет клинико-психопатологических, психологических и социальных факторов, влияющих на уровень и характер потенциальной общественной опасности больного. Эти факторы не являются специфичными для внебольничных учреждений, они подлежат анализу при решении различных вопросов, связанных с оценкой риска опасного поведения пациента: недобровольная госпитализация, назначение принудительной меры медицинского характера, продление или отмена ПЛ и пр.
Знание и учет этих факторов имеют особое значение применительно к больным, включаемым в группу АДН по инициативе участкового психиатра, поскольку такая инициатива основывается не на формализованных объективных данных о судимостях или совершенных ООД, а на анализе клинических и социальных характеристик больного.
К клинико-психопатологическим факторам риска опасного поведения относятся:
- психопатоподобные состояния с повышенной возбудимостью и конфликтностью, упорными антисоциальными установками, с расторможенностью влечений, имеющими асоциальную направленность;
- императивные галлюцинации;
- персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью;
- периодические психотические состояния с агрессивностью, имеющие тенденцию к повторному возникновению;
- значительная прогредиентность заболевания с нарушением критических способностей и поведения;
- высокая агрессивность с низким самоконтролем;
- депрессивные состояния с бредовыми идеями самообвинения;
- злоупотребление алкоголем и иными ПАВ;
- маниакальные и гипоманиакальные состояния с общей расторможенностью и пр.
С учетом того, что общественная опасность определяется не только совершением опасных действий в отношении других лиц, но и опасностью для самого пациента, за больными с повышенным риском аутоагрессивного поведения также устанавливается АДН. При этом участковый психиатр анализирует наличие факторов суицидального риска.
Вместе с клинико-психопатологическими параметрами профильные специалисты оценивают структуру личности, образовательный уровень и социальную адаптацию больного. Факторами риска опасного поведения являются: антисоциальная структура личности в преморбиде; наличие криминального опыта; трудовая незанятость; материальная и жилищная необеспеченность; семейное неблагополучие; адаптация в антисоциальной среде; отказ от лечения или несоблюдение врачебных предписаний; нарушения больничного режима при прежних госпитализациях и пр.
Наряду с психофармакотерапевтическим воздействием, современным условием организации лечебного процесса является разработка индивидуальных программ психосоциальной реабилитации больного. Большое значение придается повышению качества жизни, решению социальных проблем (оформление инвалидности, содействие в назначении пенсии, восстановление регистрации по месту жительства, урегулирование жилищных вопросов, помощь в трудоустройстве и т.д.). Оказание социально-правовой помощи с повышением адаптации пациента нередко играет решающую роль в предотвращении его опасного поведения. Основаниями для прекращения АДН могут служить выздоровление или такое изменение психического состояния, которое обусловливает исчезновение опасности больного для себя и окружающих.
Наиболее оптимальными и распространенными в регионах являются две модели организации деятельности внебольничного психоневрологического учреждения (подразделения) по предупреждению ООД психически больных. Первая из них реализуется в основном в кабинетах психиатров центральных районных больниц и маломощных психоневрологических диспансерах (отделениях) с небольшим (до 78) количеством психиатрических участков и заключается в выделении группы АДН и организации специфической работы с ней. Эта деятельность осуществляется преимущественно участковым психиатром с привлечением других имеющихся в учреждении специалистов.
Вторая модель необходима для использования в основном в достаточно крупных психоневрологических диспансерах и состоит в создании специализированного кабинета АДН и проведения амбулаторного ПЛ, осуществляющего лечебнореабилитационную и профилактическую работу со всеми больными, находящимися на АДН и АПНЛ в данном учреждении. Их работа основана на принципе бригадного взаимодействия психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, а также медицинских сестер в вопросах превенции опасного поведения психически больных лиц.
Важной мерой вторичной профилактики общественной опасности психически больных, направленной на предупреждение совершения новых ООД лицами, которые ранее их уже совершали, является исполнение ПММХ. Эти меры могут быть назначены лицам:
- совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости;
- у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
- совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (так называемые ограниченно вменяемые лица);
- совершившим в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.
ПММХ назначаются судом только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения лицами, страдающими ими, иного существенного вреда либо с опасностью для себя или окружающих (ч. 2 ст. 97 УК РФ). При отсутствии указанного обстоятельства материалы в отношении психически больных, совершивших ООД, могут быть переданы судом органам здравоохранения для оказания психиатрической помощи на общих основаниях или решения вопроса о направлении в учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении.
Целью применения ПММХ является излечение лиц, которым эти меры были назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК (ст. 98 УК РФ).
В соответствии с действующим уголовным законодательством (ст. 99 УК РФ), суд может назначить следующие виды ПММХ:
- принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях;
- ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа;
- ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа;
- ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением. Виды ПММХ различаются условиями содержания, наблюдения и лечения, степенью ограничений, вводимых для пациента.
Лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости («ограниченно вменяемые»), а также совершившим в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить только один вид ПММХ - принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ст. 99 УК РФ). В этих случаях ПММХ исполняются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний - в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. При изменении психического состояния осужденного, требующем лечения в стационарных условиях, его госпитализация в психиатрический стационар производится в соответствии с нормами Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Больные, признанные ограниченно вменяемыми (ст. 22 УК РФ), а также страдающие расстройством сексуального предпочтения (педофилией), которым судом назначено принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, несут ответственность за соблюдение назначенного им врачом-психиатром режима наблюдения и лечения. Контроль за исполнением ПЛ этих лиц возлагается на органы полиции и уголовно-исполнительную инспекцию. Психически больным, совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости; а также тем, у кого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания, судом может быть назначен любой из вышеуказанных 4 видов ПЛ. При этом в действующем уголовном законодательстве отсутствует прямая связь между характером совершенного деяния и решением о применении той или иной меры медицинского характера, назначение ПЛ определяется исключительно исходя из особенностей психического состояния лица и обусловленной этим его опасности для общества.
Решение о назначении, отмене и продлении ПММХ принимается судом на основании рассмотрения заключения СПЭ, психиатрической комиссии по освидетельствованию осужденных, комиссии врачей-психиатров (для лиц, находящихся на ПЛ), полномочных давать рекомендации по применению этих мер. Хотя законодатель отдает предпочтение клиническому (а не уголовно-правовому) подходу, это не значит, что психиатры, давая рекомендацию суду, полностью игнорируют совершенное больным деяние. Его характер учитывается как одно из проявлений имеющегося психического расстройства. Критерием выбора вида ПЛ является принцип необходимости и достаточности для предотвращения совершения больным новых противоправных действий и реализации в отношении него необходимого комплекса лечебно-реабилитационного воздействия. Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях показано в тех случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не нуждается в лечении в условиях психиатрического стационара, способен осознавать смысл применяемой принудительной меры и выполнять предписания врача, его социальная адаптация существенно не нарушена. АПНЛ занимает промежуточное положение между ПЛ в условиях психиатрического стационара и оказанием специализированной помощи во внебольничных условиях, в процессе его исполнения лечебно-реабилитационная работа проводится без изоляции пациента от обычной среды проживания.
В соответствии со ст. 100 УК РФ, а также подзаконными актами лицо, которому назначено АПНЛ, направляется судом в психоневрологический диспансер или другую медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, для проведения необходимых лечебных мероприятий. Этот вид ПЛ предполагает обеспечение регулярного врачебного наблюдения за психическим состоянием пациента с периодичностью встреч не реже одного раза в месяц. Полиция оказывает помощь участковому психиатру в контроле за поведением такого лица, установлении при необходимости его местонахождения, а также в его госпитализации в случае изменения психического состояния и возрастания общественной опасности.
ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицам, которые по своему психическому состоянию нуждаются в стационарном лечении, но не требуют интенсивного наблюдения. Данный вид ПЛ проводится в обычных стационарных отделениях ПБ и не предусматривает специальных мер безопасности. При этом пациенты, которым он назначен, как правило, находятся вместе с больными, не совершившими ООД, поступившими на стационарное лечение на общих основаниях. ПЛ в стационарах общего типа наиболее показано для проведения активной медикаментозной терапии острых или обострившихся хронических
психических расстройств. Их купирование является основанием для прекращения применения принудительной меры. При этом оценивается стойкость достигнутого улучшения.
ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицам, которые по своему психическому состоянию требуют постоянного наблюдения. Функцию таких стационаров выполняют специализированные отделения ПБ, находящиеся в ведении органов управления здравоохранением субъектов РФ, предназначенные исключительно для ПЛ данного контингента психически больных.
Как правило, в них помещаются пациенты с выраженными нарушениями поведения, повышенной возбудимостью и конфликтностью, антисоциальными установками, наличием зависимости от ПАВ. Специфика этого вида ПЛ заключается, во-первых, в значительно более строгом психиатрическом контроле и наблюдении, во-вторых, в том, что наряду с биологической терапией существенная роль в период его исполнения отводится психотерапевтическим и психокоррекционным мероприятиям, трудотерапии, терапии занятостью. Во всех случаях комплексное лечебно-реабилитационное воздействие направлено на улучшение психического состояния и социального функционирования больного, снижение его общественной опасности. Организация отделений специализированного типа предполагает особый режим работы, подразумевающий обеспечение дополнительной безопасности стационарного подразделения.
ПЛ в ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается больным, представляющим по своему психическому состоянию особую опасность для себя или других лиц и требующим постоянного и интенсивного наблюдения. Общественная опасность таких пациентов определяется риском совершения ими агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, а также повторностью ООД или склонностью к грубым нарушениям больничного режима (побеги, нападения на персонал и других больных), что делает невозможным проведение показанных им лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрических стационарах иного типа. Обеспечение безопасности и исполнение мер медицинского характера в ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением осуществляется путем межведомственного взаимодействия при участии медицинского персонала и специальных подразделений уголовноисполнительной системы, осуществляющих охрану и надзор за находящимися на лечении пациентами . В настоящее время в стране организованы 8 ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением, подчиненных Минздраву России.
Исполнение всех видов ПММХ является формой оказания психиатрической помощи, в этой связи на больных распространяются положения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Отдельные статьи этого закона содержат прямые указания на ПЛ (ч. 4 и 5, ст. 11 - «Согласие на лечение», ст. 13 «Принудительные меры медицинского характера»), многие другие его нормы имеют общий характер и относятся ко всем пациентам, получающим психиатрическую помощь. Терапия психических расстройств у больных, находящихся на ПЛ, проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России.
В процессе исполнения ПММХ с определенной долей условности выделяют 4 этапа лечебно-реабилитационного воздействия: адаптационно-диагностический; интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий; стабилизации достигнутого эффекта; заключительный (подготовки к выписке из стационара, изменению вида ПЛ). Тяжесть психического расстройства, особенности его течения, распространенная коморбидность с болезнями зависимости, значительные нарушения поведения и социального функционирования больных определяют содержание и вектор терапевтических и реабилитационных мероприятий, необходимость мультидисци-плинарной работы с участием в ней, наряду с психиатрами, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. Перечень специалистов определяется медицинскими, психологическими и социальными потребностями пациента на том или ином этапе лечебно-реабилитационного процесса. При исполнении ПММХ реализуется комплекс мер, направленных на восстановление психических функций, познавательного, эмоционально-волевого потенциала больных, повышение самоконтроля, формирование социально приемлемых форм поведения, реинтеграцию в общество.
Лица, находящиеся на принудительном лечении, не реже одного раза в 6 мес подлежат освидетельствованию комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд об отмене или изменении вида ПЛ.
Эффективность ПЛ существенно повышается, если после его прекращения будет обеспечена преемственность в работе психиатрического стационара и внебольничных подразделений психиатрической службы по предупреждению ООД психически больных. Здесь речь идет, прежде всего, об описанном выше активном диспансерном наблюдении, а также об использовании участковыми психиатрами неспецифических профилактических мер.
Система контроля качества деятельности психиатрической службы, направленной на предупреждение ООД психически больных, включает: государственный контроль, осуществляемый судами, прокуратурой, Аппаратом уполномоченного по правам человека; ведомственный контроль, проводимый федеральными органами исполнительной власти (МЗ РФ, Росздравнадзор) и органами исполнительной власти субъектов РФ; внутренний контроль, обеспечиваемый заведующими отделениями, заместителями главного врача, врачебными комиссиями медицинских организаций; и вневедомственный контроль,участниками которого являются медицинские ассоциации, общества защиты прав потребителей медицинских услуг и иные общественные организации.
Таким образом, действующая система психиатрической и судебно-психиатрической профилактики - это многокомпонентный процесс, включающий комплекс взаимодополняющих мероприятий, преемственность всех звеньев психиатрической сети. К дальнейшим задачам повышения ее эффективности специалисты относят совершенствование нормативно-правового обеспечения, разработку порядка исполнения ПММХ и специального федерального закона, регламентирующего этот вид деятельности, формирование специальных методик оценки риска общественной опасности психически больных.