Слабость идентичности является, согласно DSM-IV, одним из признаков, характерных для пограничного личностного расстройства. На основании анализа пациенток\пациентов с этим расстройством мы выделяем этот признак как базисное нарушение, с которым оказываются связанными другие особенности психики лиц с пограничным личностным расстройством.
Нарушение идентичности выражается в недостаточной интегрированности Selfa и\или в недостаточной стабильности такой интегрированности. Слабость Selfa сопровождается слабостью ego, которое оказывается не в состоянии противостоять воздействиям бессознательного. Постоянно присутствует угроза нарушения баланса между вторичным и первичным процессом в сторону преобладания последнего. При этом создаются благоприятные условия для активизации коллективного бессознательного, что приводит к возникновению обычно кратковременных (от минут до нескольких часов) психических нарушений. Последние без учета их динамики, легкой обратимости могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания, даже имеющего прогредиентный характер. Наиболее кратковременны дереализационные и деперсонализационные расстройства: ощущение нереальности окружающей обстановки, происходящих событий; потери чувства собственного Я (постоянно слабо представленное); чувство, что все происходит с кем-то другим или совершается в сновидении.
Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии. При проведении психоанализа мы встречались с феноменом, обозначенным как id-сопротивление (id-resistence), выражавшемся в компульсивном повторении патологических паттернов поведения.
Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. Self этих лиц недостаточно когезивен.
Состояние лиц с пограничным личностным расстройством определяется частыми колебаниями настроения, мотивационного и энергетического уровней функционирования. Оптимистичное, веселое или радостное настроение может быстро смениться угнетением, апатией, депрессией или раздраженностью, гневливостью, гиперсенситивностью к поведению окружающих. Эти состояния отражаются на их внешнем виде, мимике, активности, языке, жестикуляции, всей психомоторной сфере. Изменения настолько выражены, что делают их буквально неузнаваемыми. Недостаточно знающие их люди склонны связывать происходящее с воздействием каких-то серьезных внешних обстоятельств, психической травмой, плохим соматическим самочувствием и др. По мере приобретения опыта в контактах с ними становится ясно, что смена состояний происходит, в основном, спонтанно по внутренним механизмам, без отчетливой связи с влиянием происходящих вовне событий.
Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством «спаянного» Self'a, у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарцисстическому расстройствам.
Kernberg, обращая внимание на свойственную нарцисстическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять, в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение. Разница заключается в том, что человек с нарцисстическими особенностями лжёт или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарцисстической карьеры, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к гедонизму является компенсацией плохого отношения к себе. Гуманитарная образованность некоторых лиц с пограничным расстройством позволяет им характеризовать своё поведение фразой типа «Мы такие, потому, что мы-гедонисты». Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: «Вчерашний день ужё прошел, завтрашний ещё не наступил, будем наслаждаться днём сегодняшним».
В противоположность этому лица с нарцисстичекими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.
Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться «по техническим причинам», но она всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса « А что же на самом деле я могу выдержать?».
Согласно нашим наблюдениям, самоповреждающие действия лиц с пограничным личностным расстройством могут быть связаны с необходимостью устранения развивающихся признаков аннигиляционной тревоги посредством причинения себе физической боли.
В отличие от гистрионических лиц, пациентам с пограничным расстройством не свойственно стремление к ролевому поведению. Ролевые игры энергоёмки. Они требуют спаянности, собранности в реализации выбранной для себя роли. Лица с пограничным расстройством, несмотря на своё разнообразие и деструктивность, всегда естественны, им претит ролевое поведение. При разговоре с такого рода пациентами обращает на себя внимание их возмущение «истеричным» поведением других, в силу того, что они видят в нем свой искаженный образ. Необходимо помнить о серьёзности, производящего впечатление игрового, поведения лиц с пограничным расстройством, так как подобная игра может иметь реальный плохой конец.
Типичным для лиц с пограничным расстройством является феномен привлекательности тематики, связанной со смертью. Это выражается в чтении литературы, содержащей в себе описание самоубийств, интерес к исследованиям по самоубийствам; болезненным стремлением к разговорам с другими людьми на темы «жизни после смерти» и самоубийств. Интересно наблюдение одного из психиатров, общающегося со своим коллегой с пограничным расстройством. Её особенно привлекали пациенты, совершавшие самоубийства. В дальнейшем у нее самой имела место серьезная суицидная попытка.
Одним из признаков пограничного личностного расстройства является импульсивность. Психоаналитическое объяснение её происхождения заключается в том, что неспаянный Self оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из id. То есть, человек с такого вида расстройством находится под властью импульсов из бессознательного, которые могут быть как либидинозными, так и деструктивными, включая в последнем случае агрессивные и аутодеструктивные (суицидальные )импульсы. Слабые ego и superego не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва.
Осуществляемая таким образом реализация сексуальных стремлений противоречит принятым социальным нормам, дискредитирует личность в социальном плане и может представлять опасность в связи с контактами с неподходящими людьми в неподходящих местах. Некоторые аналитики рассматривают это явление как прямую реализацию аутодеструкции, свойственную пограничным личностям.
Импульсивность проявляется в стремлении получить удовольствие и в других реализациях: периодические алкоголизации, употребление наркотиков, переедание, быстрая езда на автомобиле, азартные игры. Таким образом, для лиц с пограничным нарушением типичны различные формы связанного с риском азартного поведения. Феномен аддиктивной фиксации на каком-то одном способе изменения психического состояния для лиц с пограничным личностным расстройством не характерен.
Возможны состояния, во время которых лица с пограничными нарушениями «теряют голову», совершая поступки, противоречащие их интересам и несовпадающие с тем, чего от них ожидают.
Одной из проблем, характерных для лиц с пограничным расстройством, является отсутствие умения контролировать легко возникающую злость, выступающую как компонент дисфорического настроения. Во время дисфории эти лица раздражительны, легко вступают в конфликты, проецируя на других то, что вызывает у них сколько-нибудь представленное чувство вины с постепенным вырабатыванием навыка к сочетанию двух видов психологической защиты интеллектуализации и проекции. Интеллектуализация носит философское содержание, базирующееся на экзистенциальных проблемах, касающихся смысла жизни в целом и критики общепринятых систем ценностей. Проекция выражается в способности на вербальном уровне хорошо и убедительно обвинять других с использованием формальной логики для демонстрации своей правоты и неправоты других. Они сами характеризуют себя как «мастеров дискуссий», победителями которых они чаще всего являются.
Наступающие у лиц с пограничным нарушением внезапные периоды отказа поражают воображение тех, кто видит это впервые. Отказ от многих действий характеризуется резко выраженным уменьшением продуктивности психической деятельности с изменением эмоционально-волевой сферы. С количественной точки зрения эмоций становится меньше. Содержание эмоций и переживаний оценить трудно. Хотя отдельные элементы дисфории могут присутствовать, это не дисфория и не депрессия. Возникает состояние эмоционального безучастия, в период которого эмоциональная сфера находится как-бы в дремотном состоянии. Для этого периода характерны пассивность, малое количество движений, гипомимия. Люди в этом состоянии выглядят как «неживые». Пациенты молчаливы; по своей инициативе не разговаривают, не отвечают на задаваемые вопросы или отвечают крайне лаконично. Попытки разговорить их вызывают кратковременную резкую негативную реакцию иногда с несвойственными в других состояниях грубостью, цинизмом, нецензурными выражениями
.
Наряду с возникновением различных часто сменяющихся эмоциональных состояний, лицам с пограничным расстройством свойственно базисное чувство экзистенциальной скуки, которое у них является основным наиболее стабильным переживанием. Наиболее отчетливо экзистенциальная скука проявляется в ситуациях одиночества, что сопровождается изменением переживания времени: время тянется очень медленно, ожидание (особенно ожидание значимого, входящего в «качественный мир», человека) становится непереносимым. На этом фоне обычно появляется тревога, которая может нарастать и трансформироваться в экзистенциальный ужас. В последнем варианте возникает непреодолимое желание сделать все возможное, чтобы только прервать это состояние: броситься «куда глаза глядят», встретиться с кем угодно; выпить большую дозу алкоголя; принять транквилизаторы; причинить себе боль.
Механизмом развития этих состояний, по-видимому, является блокада энергетических импульсов, идущих из бессознания. Выражаясь метафорически, садится «источник питания», обеспечивающий активное функционирование. Анализировать эти нарушения трудно, особенно в связи с выраженным сопротивлением пациентов, отсутствием желания рассказывать о них.
Лицам с пограничным расстройством свойственны высказывания типа: « У меня бывают такие состояния, но это не болезнь, хотя я понимаю, что другие расценивают их как болезнь, а меня как психически больную». Отсюда стремление скрыть эти нарушения от окружающих и по возможности не упоминать о них. Действия, совершённые во время этих состояний, неадекватны, в связи с отсутствием сознательного контроля над ними. Например, оставаясь дома, такие люди могут оставить включённым электроприбор, могут не закрыть дверь, принять большую дозу какого-то лекарства, формально объясняя это, например, сильной головной болью.
Иногда возникает экзистенциальная тревожность, что стимулирует желание употреблять транквилизаторы.
Периоды отказа кратковременны, с продолжительностью от нескольких часов до одного дня с последующим возвращением к исходному состоянию.
Нарушения идентичности оказывают непосредственное влияние на половую ориентацию с тенденцией почувствовать себя в роли лица противоположного пола. Этим объясняются попытки вступления в гомосексуальные и лесбийские связи, объясняемые лицами с пограничными нарушениями как необходимость расширять свой сексуальный кругозор. Нарушения идентичности представлены также в частой смене такими людьми профессии, учебного заведения и места работы.
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевлённость, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
Стараясь спастись от экзистенциальной скуки на «длительную дистанцию», лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость. Выбор значимого для них объекта облегчает хорошо развитая эмпатия. Установлению значимой любовной связи лица с пограничным расстройством придают большое значение. Эта связь на каком-то этапе, как и при любовных аддикциях, может быть очень интенсивной.
Однако, стабильности чувств противоречит их структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщеплённостью Self a.
Поэтому, несмотря на наличие качественно значимых отношений, не исключён выход за их рамки с установлением, например, малозначимых, временных, часто одноразовых сексуальных контактов.
Анализ этого явления показывает, что в параллельных отношениях участвует другой фрагмент Self. В процессе имеет значение ранний опыт Self-объектных отношений, интернализованный в бессознательном. Разрыв значимых отношений провоцируют факторы, стимулирующие проявление прежних, первичных Self-объектных отношений, которые могли, например, включать контакты с антисоциальными людьми. В истории жизни лиц с пограничным нарушением обнаруживается обычно присутствие тайн, «вторых жизней», которые они пытаются скрыть. Тайны раскрываются при неожиданных появлениях незнакомых людей, предъявляющих лицам с пограничным нарушением требования, права, непонятные для родителей и близких.
Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым Self - объектом, так как они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх быть покинутой/покинутым.
Разрыв значимых отношений сопровождается развитием депрессии, а предпринимаемые попытки изменить ситуацию делаются неуклюже и грубо, способствуя ещё большему её ухудшению. Частым выходом из сложившейся ситуации является суицидная реализация.
Частая смена точек зрения, взглядов и систем ценностей на происходящие события является характерной чертой лиц с пограничным нарушением. Периодические переключения на другие системы ценностей возникают спонтанно или происходят в результате воздействия различных случайных факторов, впечатлений, произведённых на них какими-то людьми или событиями. Поэтому ответы на такой сакраментальный вопрос: «Что же для них истина?» разнообразны и зависят от короткого, быстро меняющегося временного промежутка их жизни.
Отличительной чертой лиц с пограничным нарушением является интерес к различным сверхъестественным явлениям, таким, как, ясновидение, предвидение, шестое чувство, привидения, вторая реальность, духи. Своеобразие этой черты заключается, с одной стороны, во влечении к этим явлениям, а, с другой,- в том, что далеко в них они «не уходят» и сохраняют связь с реальностью, в отличие от шизотипического личностного расстройства. Это обусловлено тем, что глубокая погруженность в эти явления способствует быстрому развитию у лиц с пограничным нарушением экзистенциальной тревоги.
Экзистенциальная тревога у пограничных лиц может быть спровоцирована воздействиями, непосредственно активизирующими бессознательные комплексы. Чтение книг, просмотр фильмов, спектаклей с содержаниями, имеющими отношение к архетипной символике, может стимулировать возникновение экзистенциальной тревоги.
Нами обнаружено, что лица с пограничным расстройством проявляют, как правило, резко негативное отношение к попыткам их сфотографировать, и стараются фотографироваться только в ситуациях крайней необходимости. Они не любят рассматривать свои фотографии, а также смотреть на себя в зеркало, что связано с возникновением неприятных эмоций, связанных с усилением нарушения идентичности.
При дифференциации пограничного расстройства с шизофреническим процессом следует отметить наличие похожих на шизофрению эпизодов. Например, повторяющиеся периоды отказа могут напоминать простую форму шизофрении (по ICD-10). При возникновении подозрительности, связанной с прорывом в Self архетипов, например, архетипа врага, состояние следует дифференцировать с параноидной формой шизофрении.
Эмоциональные состояния у лиц с пограничным расстройством могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» Self, что способствует кратковременности депрессивной симптоматики.
Бывает необходима дифференциация и с гистрионическим расстройством при лёгкой «смене» симптоматики. Поведение таких пациентов может восприниматься как несерьёзное и ролевое.