Шизофрения — форма нарушенного приспособления, связанная с семейным окружением и взаимодействием ее членов. У больного шизофренией рано остановлено психосоциальное развитие либо психологической травмой, либо грубыми отклонениями в созревании психологических функций. Позже под влиянием интрапсихических или средовых влияний возникает стресс, к которому больной не способен адаптироваться и вместо этого возвращается на уровни функционирования, которые были свойственны более ранним фазам его развития.
Доболезненные личностные особенности:
- Гипертимные личности с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию (приступообразная шизофрения).
- Стеничные шизоиды (различные формы шизофрении).
- Сенситивные шизоиды (приступообразные и вялые формы).
- Диссоциированные, или мозаичные, шизоиды (вялотекущая шизофрения).
- Возбудимые личности (приступообразная, параноидная и вялотекущая шизофрения).
- «Образцовые» личности (злокачественная юношеская шизофрения).
- Дефицитарные личности (злокачественная юношеская шизофрения) (Критская В. П., Мелешко Т. К., 1999).
Нарушения восприятия
Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» процесса восприятия образа.
Нарушения мышления
Имеется тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. Диссоциация особенно отчетлива в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, т. е. предполагает опору на прошлый социальный опыт. Она формируется предиспозиционно.
Структура шизофренического дефекта формируется либо в виде парциального (диссоциированного) дефекта, либо в виде тотального (псевдоорганического) дефекта (Критская В. П. [и др.], 1991).
Парциальный дефект
Снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Это приводит к снижению социальной направленности и активности личности, к дефициту общения, социальных эмоций, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии. Уровень регуляции в тех видах деятельности, где роль социального фактора невелика, остается высоким. Это и создает картину парци-альности и диссоциированности нарушений психики.
Тотальный дефект
Характеризуется снижением потребностно-мотивационного компонента психической активности, проявляющегося глобально и охватывающего все или большинство видов психической деятельности, что и отражается на всем поведении больного. Этот дефицит приводит к резкому снижению инициативы во всех сферах психической деятельности, сужению круга интересов, снижению уровня ее произвольной регуляции и творческой активности. Ухудшаются и формально-динамические показатели деятельности, снижается уровень обобщения. Остаются «островки» сохранной психической активности, связанной с интересами больных.
Имеется связь негативных изменений, характеризующих парциальный дефект, с конституционально обусловленными, преморбидными личностными особенностями. Часть из них углубляется, другая — сглаживается. Этот тип дефекта — дефект шизоидной структуры.
В формировании второго типа дефекта наряду с конституциональными факторами имеется связь с факторами движения болезненного процесса, прогредиентностью.
Общие черты дефекта
Снижение уровня обобщения, социальных эмоций, уровня самосознания, избирательности познавательной деятельности.
Деятельность вследствие снижения социальной направленности и уровня социальной регуляции характеризуется ухудшением избирательности. Снижение избирательности одновременно составляет фундамент «оригинального» и «необычного» мышления и восприятия больных. У лиц шизоидного круга и больных отмечаются особые способности и склонности, позволяющие им достигать больших успехов в отдельных областях творчества.
Особенности избирательности в речи: ослабление социальной детерминации процесса восприятия речи и снижение актуализации речевых связей на основе прошлого опыта.
Факторы предрасположенности (уязвимости), предикторы шизофрении, на основе которых под влиянием стрессов возникают шизофренические эпизоды: дефицит информационных процессов, дисфункция внимания, нарушение коммуникативности и межперсонального функционирования, низкая академическая и социальная компетенция (Ott S. L. [et al.], 1998).
Расстройства мышления и способности решения проблем при шизофрении (Лаут Г., 2002)
Основные когнитивные расстройства возникают вследствие того, что не удается осуществлять основные процессы переработки информации (фокусировка внимания, память, образование понятий). Нарушается переработка сложной информации, и возникают характерные расстройства мышления (недооценка реальности). Если отдельные компоненты системы переработки информации, коей является мышление, нарушены, то страдает и качество мышления. Общие расстройства приводят к нарушению переработки информации, в результате может возникнуть нарушение концентрации внимания и формирования ассоциаций.
Формальные расстройства мышления — это нарушения дедуктивного мышления (нарушения способности делать умозаключения), и они выражаются в том, что акты мышления дезорганизованны или формально нелогичны. Примеры: разорванное, ассоциативное мышление (мышление, лишенное внутренней структуры, руководимое периферическими признаками, такими, как звуковое сходство), а также персеверация и неологизмы. Нарушается упорядочение содержания мышления и его внутренняя логика, вследствие чего происходят сбои в переработке информации и в выработке реалистичных умозаключений. Эти расстройства объясняются гиперактивностью или нарушениями в некоторых областях коры головного мозга (Birbaumer & Schmidt, 199б).
Содержательные расстройства мышления касаются прежде всего индуктивного мышления (обобщения конкретного опыта). При этом мышление исходит из ложных предпосылок, переоценивает одни и недооценивает другие доводы и поэтому приходит к ложным умозаключениям. Нарушается способность категоризации и достоверного объяснения событий окружающей действительности. Окружающий мир воспринимается причудливым и необычным образом (бредовые явления). Этому содействуют прежде всего общие когнитивные расстройства, которые за счет ослабления ассоциативных связей между рече-концептуальными комплексами и слабой селекции внешних раздражителей из-за слабости системы стимуляции приводят к восприятию кратковременной памятью нерелевантной информации. Вследствие этого событиям и содержанию памяти придается преувеличенное значение.
Недостаток способности усваивать и использовать знания. Решение задач и более широких проблем предполагает наличие знаний различного рода, необходимых для понимания проблемы и для поиска способов ее решения (хорошая ориентация в проблемном и поисковом пространствах — «эпистемическая структура»). Следовательно, ограниченные знания (из-за недостаточного опыта или когнитивных ограничений), а также недостаточное умение использовать имеющиеся знания быстро приводит к нарушению способности решения проблем. Существуют два вида ограничений, относящихся к знаниям: 1) недостаточные знания из-за недостаточного опыта (из-за ограниченной социализации, из-за недостаточной самостоятельности); 2) недостаточное использование (индивид, даже располагающий достаточными знаниями, не может их активизировать, т. е. использовать). Это может быть обусловлено инертностью знаний (их качественной стороной) или опросом ячеек памяти. При недостаточном опросе ячеек памяти играет большую роль эмоциональное возбуждение. Оно ограничивает использование имеющихся знаний, так как система регуляции эмоций доминирует над когнитивной системой контроля и перегружает особенно оперативную память, так что из долговременной памяти информацию можно извлекать только в ограниченном объеме (Spies & Hess, 1989). При этом важна роль агрессивности, депрессии и высокого уровня возбуждения больных (тревога).
Для шизофренического мышления характерно не снижение мышления с абстрактного на уровень конкретного мышления (Goldstein K., 1946), а его необычность, нестандартность. Возникшие расстройства мышления — результат нарушения селективности, избирательности информации (Cameron N., 1938). Выделение необычных признаков предметов и игнорирование их конкретных признаков — следствие чрезмерной гиперассоциативности «смысловой свободы». Психологическая природа мышления шизофрении объясняется понятием «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение) — невозможность больного удержаться в определенных заданных смысловых границах как результат расширения условий мыслительной задачи (Cameron N., 1938).
Нарушения селективности информации при шизофреническом мышлении — нарушение актуализации прошлого опыта (Поляков Ю. Ф., 1974).
Для шизофрении также характерно амотивационное мышление, связанное с нарушениями мотивации и побуждений. Оно характеризуется прогредиентностью, ведущей к распаду мышления. В наиболее чистом виде оно встречается при простой форме шизофрении. Снижение уровня мотивации приводит не только к количественным, но и к качественным изменениям мышления: аутистическому, резонерскому, символическому, паралогическому.
Шизофреническое мышление — амотивационное и одновременно связанное с нарушением селективности информации в механизмах его протекания. Изменяется актуализация прошлого опыта. Механизмы амотивации и нарушения селективности тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации (Блейхер В. М., 1986).
- 1-е звено — нарушения мотивационной сферы;
- 2-е звено — нарушение личностного смысла — выбора значимых признаков, предметов и явлений, т. е. селективности информации;
- 3-е звено — собственно нарушения селективности информации (Тихомиров О. К., 1969).
С двумя первыми звеньями связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. С изменениями мотивации преимущественно связана апатическая редукция мышления. Преобладание нарушений личностного смысла связано с расстройствами мышления, в основе которых изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). С нарушениями селективности информации связаны патологическое и символическое мышление при присоединении кататонически измененной психомоторики — разорванность мышления и шизофазия (Блейхер В. М., 1986).
Патопсихологическое исследование мышления, перцепции, эмоционально-волевой сферы, а также личности больных шизофренией производится с помощью следующих методик: классификации, исключения, пиктограмм, ассоциативного эксперимента, определения понятий, объяснения смысла прочитанного рассказа, понимания пословиц, Роршаха, Вартегга, ТАТ, MMPI, опознания зрительных образов, опознания цифр, отношения к болезни, функциональных проб.