При выделении расстройств таксономической группы F43 — реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации — этиологический фактор играет особую роль, поскольку в числе диагностических критериев обязательным является наличие указаний в анамнезе на стрессовое жизненное событие, непосредственно связанное с появлением психопатологической симптоматики. Хотя стрессовые события могут провоцировать начало или способствовать появлению (формированию почвы) большинства невротических расстройств, во многих случаях их этиологическое значение не столь очевидно, как при нарушениях этой группы, и зависит больше от индивидуальной предрасположенности. В отличие от этого расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, всегда возникают как прямое следствие стрессовых событий и в большинстве своем соответствуют критериям психогенных расстройств К. Ясперса.
Острая реакция на стресс (ОРС) — транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается в ответ на исключительное стрессовое событие. Под последним следует понимать события, связанные с реальной угрозой для физической (например, природная катастрофа, несчастный случай, боевые действия, криминальные происшествия, гибель близких людей в результате несчастного случая и т. п.) или социальной (необычно резкое изменение в социальном положении больного, например утрата имущества в результате пожара) безопасности самого индивидуума или лица из его ближайшего окружения.
Эпидемиология. Распространенность острой реакции на стресс в значительной степени зависит от вида стрессовых событий. Так, среди пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях ее частота определяется в 13-21 %, при техногенных катастрофах — 6 %, тайфунах — 7 %, у жертв криминального насилия - 13-33 % (Gibson L. Е„ 2007).
Этиологические факторы. В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся исключительному стрессу. В числе факторов, повышающих риск формирования ОСР, отмечают наличие травматического опыта или психических нарушений (прежде всего депрессии и ПТСР) в анамнезе, высокую склонность к диссоциации.
Клиника и диагностика. Типичными особенностями ОСР являются: сужение сознания с доминированием эмоционально насыщенных переживаний, «взрывной» характер появления и редукции симптоматики, ограниченность восприятия, ослабление интеллектуальной переработки событий, дезорганизация поведения, вегетативные проявления, постреактивная астения. Следует указать, что симптоматика ОСР демонстрирует высокую индивидуальную вариабельность, но обычно включает в себя начальное состояние «оцепенения» с сужением сознания, снижением способности понимать суть происходящих событий и дезориентировкой. Наряду с этим в остром периоде часто наблюдаются дереализация, ощущение отчуждения, симптомы репереживания, выраженная тревога, чувство подавленности, гнева, отчаяния. Вегетативные проявления напоминают симптоматику панического приступа: тахикардия, потливость, гиперемия, чувство нехватки воздуха и т. п.
Диагностические критерии острых стрессовых расстройств по МКБ-10
A. Воздействие исключительно медицинского или физического стрессора.
Б. Симптомы возникают немедленно вслед за действием стрессора (в течение 1 ч).
B. Выделяются две группы симптомов, позволяющие подразделять реакцию на острый стресс на:
- легкую (выполняется только нижеследующий критерий 1) (F43.00);
- умеренную (выполняется критерий 1 и имеются любые два симптома из критерия 2) (F43.01);
- тяжелую (выполняется критерий 1 и имеются любые 4 симптома из критерия 2 либо имеется диссоциативный ступор (см. F44.2)) (F43.02).
1. Выполняются критерии Б, В и Г для генерализованного тревожного расстройства (F41.1).
2:
- уход от предстоящих социальных взаимодействий;
- сужение внимания;
- проявления дезориентации;
- гнев или словесная агрессия;
- отчаяние или безнадежность;
- неадекватная или бесцельная гиперактивность;
- неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (рассматриваемое в соответствии с местными культуральными стандартами).
Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать исчезать не более чем через 8 ч. Если стрессор продолжает действовать, редукция симптомов должна начаться не позже чем через 48 ч.
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Реакция должна развиваться в отсутствие любых других психических или поведенческих расстройств по МКБ-10 (за исключением F41.1 и F60) и не менее чем три месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.
Течение и прогноз. Симптомы, как правило, появляются немедленно или спустя несколько минут после воздействия стрессового стимула или события и исчезают в течение 2-3 дней (часто в течение нескольких часов), после чего может отмечаться частичная или полная конградная диссоциативная амнезия.
Считается, что в большинстве случаев у лиц с ОСР наблюдается полное выздоровление. Однако С. S. Fullerton [et al.] (2004) указывают, что вероятность трансформации ОСР в посттравматическое стрессовое расстройство варьирует, по разным данным, от 30,4 до 78 %, а риск развития депрессивного расстройства оценивается в 26,1 % (Staab J. Т„ 1996).
Дифференциальная диагностика проводится с нормальной реакцией на стресс, прочими тревожными расстройствами, психическими нарушениями вследствие черепно-мозговой или иной травмы, полученной в ходе стрессового события. Ключевыми аспектами, свидетельствующими в пользу ОСР, являются временная и причинная связь симптоматики с травматическим событием, типичное сочетание тревожных и диссоциативных нарушений и характерная временная динамика с быстрой редукцией клинических проявлений при устранении травмирующих влияний.
Лечение. Помощь пострадавшим должна оказываться в кратчайшие сроки и ограничиваться наиболее простыми средствами: предоставлением возможности отдыха и психологической помощи. Показаниями к назначению психофармакологических средств являются: сохраняющаяся тревога, диссоциативные нарушения (рекомендованы транквилизаторы), а также выраженная тревожная и депрессивная симптоматика у лиц с указаниями в анамнезе на уже перенесенные ранее стрессовые расстройства (рекомендованы антидепрессанты из группы СИОЗС).