Фонды обязательного медицинского страхования в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в ст. 41 Конституции РФ. В представленной главе рассмотрены вопросы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, определены его правовые основы. Особое внимание уделено особенностям функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Определены их задачи, правовые основы деятельности и источники доходов бюджетов. Приведены основные положения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год.

В главе также приведены показатели бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации определены Федеральным законом от 29.11.2010 N- 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Медицинское страхование в Российской Федерации осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Согласно Уставу Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденному постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N- 857, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд:

• участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Минздравом России;
• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
• имеет право начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;
• устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• издает нормативные правовые акты и методические указания;
• утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах;
• осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;
• определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;
• ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
• ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
• ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• ведет единый регистр застрахованных лиц;
• имеет право обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
• обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
• осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;
• вправе организовывать подготовку, переподготовку и повышение квалификации, в том числе за пределами территории РФ, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
• осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования;
• принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Федерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности.

Приведенные в табл. 25,1 данные показывают значительный рост, как доходов так и расходов Фонда обязательного медицинского страхования за рассматриваемый период. Это связано, в основном, с передачей Фонду ранее финансируемых за счет ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ расходов на осуществление денежных выплат врачам и медицинским сестрам первичного звена, медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи, проведение диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также содержание медицинских организаций.

В бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования поступают следующие доходы (ст. 146 БК):
1) налоговые доходы —доходы от уплаты минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения;

Доходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

• страховые взносы (отчисления] хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• дотации, другие средства федерального бюджета, а также средства иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
• ассигнования из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• добровольные взносы юридических и физических лиц;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• поступления из иных источников, не запрещенных законодательством РФ

2) неналоговые доходы:

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
• недоимки, пени и штрафы по взносам в фонды обязательного медицинского страхования, если иное не установлено законодательством РФ;
• доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;
• безвозмездные поступления (в том числе межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования);
• прочие поступления.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

К примеру, параметры бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования сбалансированы и определены по доходам и расходам в сумме 1 трлн 208,8 млрд руб. — на 2014 г. и 1 трлн 442,5 млрд руб. — на 2015 г. Поступления страховых взносов в общем объеме доходов составят почти 100% (99,9%) — в 2015 г. Из федерального бюджета на компенсацию выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с пониженными тарифами страховых взносов для отдельных плательщиков поступят межбюджетные трансферты в 2015 г. —-1,0 млрд руб.

Благодаря ранее принятым решениям об увеличении тарифа страховых взносов на 2%, существенно увеличится финансирование основной задачи Фонда — выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетом Фонда, утвержденным на соответствующий финансовый год и плановый период.

Основным направлением расходов Федерального фонда являются межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Каждый субъект РФ имеет не только собственный бюджет, но и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда.

Бюджет субъекта РФ и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда предназначены для исполнения расходных обязательств субъекта РФ.

В целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования в субъектах РФ создаются территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства (ст. 13 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Правовое положение территориального фонда определяется Федеральным законом о государственных социальных фондах. Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами субъекта РФ (см, приказ Минздравсоцразвития России  «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»).

В соответствии со ст. 34 Закона территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта РФ и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду. Положение о территориальном фонде утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

• участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
• аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования;
• получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
• осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
• начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан;
• утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;
• ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
• вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
• осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
• собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
• ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
• ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;
• ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
• обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
• организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Доходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

• страховые взносы предприятии, организации, учреждении и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• доходы, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;
• финансовые средства, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других 
• юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;
• добровольные взносы юридических и физических лиц;
• доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• иные поступления, не запрещенные законодательством РФ

В бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования согласно ст. 146 БК подлежат зачислению налоговые доходы:

• доходы от размещения временно свободных средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;
• безвозмездные поступления:
• субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• межбюджетные трансферты (за исключением субвенций) из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Ежегодно Правительство РФ в целях обеспечения конституционных прав граждан России на получение бесплатной медицинской помощи утверждает программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Так, постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N- 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения задачи предоставления качественной медицинской помощи населению на всей территории РФ Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р, предусмотрена программа модернизации здравоохранения по двум направлениям:

1. исполнение публичных обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи населению;
2. создание конкурентного рынка медицинских услуг.

В частности, первое направление требует решения комплекса задач:

• уточнение и законодательное закрепление государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;
• унификация обязательств государства посредством внедрения единых стандартов оказания медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;
• модернизация системы обязательного медицинского страхования;
• создание единой системы персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи;
• осуществление профилактических мероприятий.

В долгосрочной перспективе единая система персонифицированного учета будет служить основой для стратегического планирования финансирования публичных обязательств государства в сфере здравоохранения с определением минимального страхового платежа для каждой категории населения (стоимости страхового года).

Сметное финансирование лечебно-профилактических учреждений все больше замещается системой оплаты объемов оказанной медицинской помощи исходя из нормативов финансовых затрат, рассчитанных на основе единых стандартов медицинской помощи. Тем самым последовательно реализуется принцип «деньги следуют за пациентом».

Реализация этого направления предполагает собой изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений. До 2020 г. до 20% муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, обеспечивающих граждан бесплатной медицинской помощью (в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи) будут преобразованы в иные организационно-правовые формы (автономные учреждения и другие организационно-правовые формы).

При этом для усиления стимулов к повышению эффективности используемых средств расширяется хозяйственная самостоятельность лечебно-профилактических учреждений с большей гибкостью в использовании имеющихся ресурсов.

Реализация второго направления, создания конкурентного рынка медицинских услуг, будет реализовываться через механизмы развития рынка добровольного медицинского страхования и части о государстве иного партнерства.