В свою очередь, в данной подгруппе развития можно выделить отдельные типы, характеризующиеся противоположной направленностью феноменологических проявлений, дисфункцией уровней аффективной регуляции и, соответственно, принципиально различной структурой реагирования детей в различных ситуациях, при воздействиях окружающей среды. Характер аффективного реагирования детей и положен в основу определяющих, «отличительных» понятий и обозначения выделяемых типов. Наиболее адекватной в терминологическом плане представляется собственно психологическое (экстра и интрапунитивные эмоциональные реакции) {В данном случае имеется в виду терминология, предложенная в рамках теории фрустрации С. Розенцвейгом, для выделения направленности реакций личности на окружение, внешнее препятствие (экстрапунитивная реакция) или на себя самого, с принятием вины и собственной ответственности (интрапунитивная реакция), а не традиционно психиатрическое выделение.
При экстрапунитивном типе дисгармоничного развития в первую очередь обращает на себя внимание достаточно выраженная специфика поведения ребенка: от нарочитой независимости до выраженной демонстративности, порой демонстративной негативистичности. В более раннем возрасте (57 лет) можно говорить о начале формирования негативистических и протестных форм поведения, элементов демонстративности. Все эти проявления значительно усугубляются на фоне утомления ребенка.
Дети этого типа, как правило, достаточно работоспособны, но пресыщаемы однотипной деятельностью, что часто и вызывает агрессивные и протестные (часто демонстративные) реакции. Речевая активность в этом случае будет высокой, часто чрезмерной (но хорошо контролируемой ребенком). При этом общий уровень познавательного развития в целом достаточный. Поскольку среди этих детей чаще, чем в среднем по популяции, встречаются знаки левшества (варианты атипичного развития, атипичного профиля функциональной ассиметрии), возможны специфические трудности в овладении школьными навыками (чтение, письмо, сложные счетные операции). В этих достаточно часто встречающихся случаях можно говорить о сочетании парциальной несформированности ВПФ и экстрапунитивного типа аффективного реагирования.
Регуляция собственной деятельности соответствует возрастным показателям, а особую специфику можно наблюдать в эмоционально-личностных проявлениях. У детей наблюдаются высокие притязания на успех, как правило, завышенная самооценка. Они чрезвычайно требовательны к окружающим (по типу «маленького монстра» в семье), могут сознательно демонстрировать поведенческие реакции, характерные для более младшего возраста, или, наоборот, требовать признания себя как лидера, даже не имея на то фактических оснований. Часто они бывают раздражительными, легко могут переходить от дисфории к эйфории.
В том случае, если имела место девиация из темпов задержанного развития в дисгармоничное (при неблагоприятных условиях развития — см. раздел 2.2.2., поскольку форма выражения себя и самоактуализация в этом случае идет за счет формирования именно неадекватного поведения по типу: «шута горохового», реже — «козла отпущения»), вероятно возникновение асоциальных форм поведения, как правило, группового характера.
В структуре базовых составляющих: произвольность психической активности, как правило, бывает сформирована в соответствии с возрастом, однако чем младше ребенок, тем вероятнее встречаются варианты невыраженной несформированности регуляторных функций (в том числе и на уровне произвольной регуляции двигательной активности). При преобладании демонстративных черт характера, вне зависимости от возраста, выявляется достаточная сформированность произвольного звена ВПФ.
Пространственные представления при данном типе дисгармоничного развития в целом развиваются в соответствии с нормативной программой, и недостаточность в их развитии неспецифична для этого типа развития. Как уже упоминалось, чаще всего это наблюдается при наличии знаков атипичного развития.
Наибольшую специфику можно наблюдать при анализе строения аффективной регуляции поведения — ее уровневой организации. В данном случае в первую очередь обращает на себя внимание гиперфункция 3го уровня (уровень эмоциональной экспансии) при своеобразии функционирования 4го уровня аффективной регуляции (уровень эмоционального контроля), что выражается, с одной стороны, хорошей ориентацией в проявлениях эмоционального состояния других людей по отношению к себе, а с другой — отсутствием собственно эмоционального контроля и эмпатии по отношению к другим людям. При этом достаточно развит 1й уровень (уровень полевых реакций) и можно говорить о невыраженной гиперфункции 2го уровня (уровня стереотипов). Последнее проявляется в отсутствии потребностей в постоянстве окружения, поиске все новых социальных условий и «объектов» приложения своих эмоциональных экспансий.
В плане специальной психологической помощи таким детям необходима психокоррекционная / психотерапевтическая работа с целью гармонизации аффективной сферы (в данном случае можно говорить о предпочтении достаточно «жестких» психотерапевтических техник), семейная психотерапия. В случаях присоединения знаков атипичного развития может быть показана двигательная нейропсихологическая коррекция. В тяжелых случаях дисгармоничноо развития этого типа необходимо привлечение врачапсихиатра.
В случае адекватно подобранной коррекции, возможности адекватной «легализации» демонстративности ребенка в социально приемлемых формах и успешной работы с ближайшим окружением ребенка (в том числе и с педагогами) прогноз развития достаточно благоприятен.
Наиболее типичными диагнозами других специалистов для детей и подростков этого типа развития являются: «формирование личности по истерическому типу», «неврозоподобные реакции», «характерологические и патохарактерологические реакции» — для детского возраста, «психопатия возбудимого типа», «патологическое формирование личности», «истерический невроз» — для подростковых возрастов (по МКБ9), «расстройство поведения — (F91), в частности, вызывающее оппозиционное расстройство» — (F91.3) (по МКБ10) и т.п.
Ведущим специалистом в данном случае следует считать психолога или психотерапевта. При формах, значительно нарушающих социальную адаптацию, — психиатра.
Интрапунитивный тип характеризуется принципиально противоположными реакциями ребенка и, соответственно, чертами аффективноличностного развития.
Это дети, как правило, робкие и неуверенные в себе. Даже внешне они выделяются сутулостью, моторной и эмоциональной «зажатостью». Речевая активность, как правило, низкая. Дети достаточно трудно вступают в контакт, ищут взглядом поддержки, одобрения со стороны близких, а в их отсутствие — со стороны других взрослых. Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребенка могут значительно разниться в зависимости от ситуации, в которой предъявляются задания, и стиля общения взрослого с ним. В неблагоприятных случаях могут быть крайне замедленны, вплоть до полного ступора, «КПД» их деятельности может быть крайне низким. И наоборот: дети могут показывать достаточно высокие результативность и даже темп деятельности в ситуации одобрения и поддержки.
Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются случаи неустоявшейся латерализации или латентное левшество, что осложняет процесс овладения школьной программой, еще более усугубляя неуверенность и тревожность ребенка.
Совершенно естественно, что при данном типе дисгармоничного развития можно говорить о сверх или суперконтроле (сверхкритичности) за своей деятельностью, то есть, как правило, о высоком развитии регуляторных функций. При этом, помимо высокой тревожности, неуверенности в своих силах, часто встречаются навязчивости, элементы ритуализации, инертность способов эмоционального взаимодействия. Вполне очевидно, что в данном варианте развития все эмоциональные реакции направлены как бы «вовнутрь», даже в случаях психомоторного возбуждения, обусловленного диффузной тревогой, страхом.
К этому типу детей относятся все варианты психосоматического развития, особенно очевидно это проявляется в том случае, когда происходит девиация из неравномерно задержанного типа развития (дисгармонический инфантилизм), когда причиной темповой задержки психического развития являлись соматическая ослабленность или заболевание ребенка.
Об особенностях формирования базовых составляющих при этом типе психического дизонтогенеза можно сказать следующее. По отношению к произвольной регуляции поведения, как уже было сказано, при данном варианте можно говорить о, по крайней мере, достаточном ее уровне (если мы говорим о произвольной регуляции собственной деятельности), в том числе когнитивного звена ВПФ; часто можно говорить о высоком уровне развития функции программирования и контроля собственной деятельности, что выражается в сверхкритичности, проявляющейся порой в навязчивых движениях, ритуалах, даже мыслях как защитных механизмах компенсации сверхнапряжения. В то же время уровень произвольной регуляции эмоционального состояния часто бывает сформирован недостаточно, смыкаясь в своих проявлениях со спецификой формирования структуры аффективной регуляции поведения.
Сформированность пространственных представлений в целом соответствует возрастным показателям, более того, могут быть достаточно высоко развиты собственно квазипространственные (лингвистические) представления. В качестве иллюстрации можно предложить образ Пьеро из сказки А.Н. Толстого «Золотой ключик» как один из вариантов данного типа: поэт, меланхолик и интраверт! В случаях сочетания знаков атипичного развития и данного варианта дисгармонии пространственные представления будут сформированы недостаточно, что, в свою очередь, негативно скажется на возможности овладения школьной программой и еще более усугубит личностную дезадаптацию.
С точки зрения сформированности уровневой организации аффективной регуляции спецификой является достаточно выраженная гипофункция 3го уровня аффективной регуляции при гипофункции 2го и 4го уровней. Хорошо понятно, что для таких детей сама мысль о необходимости «преодоления» страшна, но в ситуации коллективного поведения или ради блага другого человека (может быть, совсем и неблизкого) они в состоянии «переломить» себя и за счет собственного аффективного истощения реализовать требуемое. В этом случае необходимая для решения поведенческих задач аффективная тонизация может компенсаторно проявиться в нарастании защитных механизмов 2го уровня аффективной регуляции, что выразится в виде уже упомянутых компенсаторно формирующихся навязчивостях, ритуалах, стереотипных формах эмоционального реагирования. Компенсаторно это может выражаться также и в фантазиях на тему успеха, преодоления, риска, что в реальной ситуации не имеет места. В этом случае можно говорить о том, что такие исходно интрапунитивные эмоциональные реакции проявляются в виде неких «экстрапунитивноподобных» форм. Это необходимо учитывать психологу при анализе поведения ребенка. Можно также говорить об относительной недостаточности функционирования 1го уровня, трудностях «полевой» оценки ситуации, что может проявляться в неадекватных формах реагирования в критических ситуациях.
Как и в предыдущем случае, основной формой работы с детьми является психокоррекционная / психотерапевтическая помощь. Помимо гармонизации системы аффективной регуляции, которая может проходить в виде ставшей уже классической системы О.С. Никольской, крайне успешной следует считать кататимноимагинативную психотерапию по К. Лернеру, а также другие виды психотерапевтической работы, направленные на создание ситуации успеха и принятия в широком смысле этого слова. Не менее важной является и психокоррекционная работа с родителями и ближайшим окружением ребенка. В случае сочетания такого типа развития с элементами атипии формирования межфункциональных взаимодействий (профиля функциональной ассиметрии) в первую очередь необходима моторная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе с последующим формированием пространственных представлений в специально создаваемой ситуации закрепления успеха и достижений.
Наиболее типичными диагнозами являются: для детей — «формирование личности по тормозимому типу», «неврозоподобные реакции», «невротическое развитие личности», отдельные расстройства привычек и влечений детского возраста; для подростков «невроз навязчивых состояний», «психопатия тормозимого типа», различные варианты психосоматического развития, включая «психогенную нервную анорексию», незлокачественные «дисморфофобии» (по МКБ9), «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94), «смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92) «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (РОЗ), «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F98) (по МКБ10).
Ведущим специалистом, как и в предыдущем случае, следует считать психолога или психотерапевта. При выраженных нарушениях, в первую очередь нарушающих социальную адаптацию, ведущим специалистом должен стать психиатр.
Наиболее сложным и в то же время редким является выделяемый нами апатический тип дисгармонического развития. Феноменологически наиболее выраженные проявления этого типа развития наблюдаются в предподростковом и подростковом периоде. В этом возрасте в первую очередь обращает на себя внимание вялость, безразличие, собственно апатичность, отсутствие каких либо жизненных интересов, опустошенность подростков. Для них характерно безразличие как к результатам собственной деятельности, так и к их оценке. Ребенок может быть одновременно пресыщаем и в то же время длительно, монотонно, «безэмоционально» и механически выполнять какие-либо задания.
Специфичным является отсутствие каких-либо интересов, в том числе, и сверхценных (что, собственно, и отличает этот тип развития от одного из вариантов искаженного развития). В некоторых случаях возможны проявления негативистичных и протестных реакций, однако это «пассивный» негативизм.
В старшем дошкольном и младшем школьном возрастах этот тип развития проявляется в более мягких и сглаженных формах, заключающихся в общем снижении психического тонуса, отсутствии специфических детских интересов и живости реагирования. Следует отличать данный вариант развития от проявлений депрессивных (то есть интрапунитивных) знаков у ребенка, которые как правило маскируются обилием соматических расстройств, повышенной чувствительностью, нарушениями сна, пищеварения, появлением тревожности и т.п..
Внимание! При «остром» возникновении подобной апатии, особенно в начале подросткового возраста, сочетающемся с появлением «философской интоксикации» или суицидальных мыслей, необходимо экстренное обращение к психиатру для квалификации состояния и необходимого лечения.
Таким же сложным при этом типе дисгармонии является и анализ структуры базовых составляющих психического развития. Данный тип дисгармонического развития в дошкольном и младшем школьном возрастах имеет стертую, чрезвычайно «смазанную» симптоматику, а в выраженных формах он может проявляться лишь в предподростковом и подростковом возрастах, когда структура базовых составляющих в значительной степени интероризировалась и можно говорить лишь об «операционально технологическом» уровне их функционирования. И в этой ситуации трудно говорить о какойлибо диагностике и анализе структуры таких базовых составляющих, как произвольность психической активности и сформированность пространственных представлений, поскольку проблематично выявить их в процессе консультирования. Достаточно очевидной особенностью, детерминирующей специфику всего состояния ребенка, является структура сформированности базовых аффективных регуляций.
На первый план скорее всего можно поставить значительную гипофункцию первого уровня при, повидимому, гипофункции всех последующих иерархически «надстраивающихся» над ним уровней: 2го, 3го и 4го, что и проявляется в феноменологическом плане в виде грубого снижения жизненного тонуса за счет выраженной недостаточности всей системы аффективной тонизации. На настоящем этапе окончательного решения вопроса о специфике структуры базовых составляющих при этом типе отклоняющегося развития нет.
Вопрос о возможной развивающей и коррекционной работе должен решаться совместно с психиатром, как ведущим в этом случае специалистом. В то же время при невыраженных случаях апатичного типа дисгармонического развития и отсутствии противопоказаний к применению психологической коррекции со стороны врача может проводиться тонизация аффективной сферы за счет постепенно нарастающей сенсорной стимуляции в сочетании с психотерапевтической работой с ребенком и его семьей.
Прогноз развития зависит от «остроты» состояния, особенностей возникновения, других факторов. Часто подобное состояние означает начало процессуального заболевания, прогноз которого выходит за пределы компетенции психолога. Как правило, в этом случае психиатром выставляется диагноз, характеризующий наличие или начало эндогенного заболевания.