Биопсихосоциальная модель депрессии — взаимодействие стрессовых средо-вых факторов и индивидуальных черт предрасположенности — гипотеза диатеза-стресса.
Генетические факторы. Доказательством наследственной предрасположенности к депрессии являются следующие факты. Конкордантность по депрессии у однояйцевых близнецов: при униполярной депрессии — около 50 %, при непсихотической депрессии — 40 %. Показатель конкордантности у двуяйцевых близнецов — 15—20 %.
Психосоциальные факторы. Известно значение кризисных жизненных событий в происхождении депрессии. Факторы разлуки с близкими людьми, потери социального ранга и социальных ролей нередко отмечаются в продроме депрессии. Таким образом, можно считать доказанным эффект взаимодействия между внешними кризисными событиями и личностно-специфичными факторами уязвимости — биологическими и/или психологическими признаками предрасположенности, они являются важными элементами возникновения депрессии. Большую роль в предрасположении к депрессии играют социальная уязвимость, связанная с недостаточной социальной поддержкой, отсутствием взаимопомощи, содействия, негативные влияния среды в детстве. Имеют значение повседневные долговременные учебные и профессиональные перегрузки, напряженные семейные отношения, носящие конфликтный характер.
Влияние неблагоприятной внешней среды. Неблагоприятные жизненные события и обстоятельства в детском возрасте создают диспозицию к депрессии в зрелом возрасте: потери эмоционально значимых лиц и депривации, нарушения привязанности, неблагоприятная семейная атмосфера в детстве, недостаточно эмоциональное отношение родителей в детстве (лишение внимания, положительных эмоций и заботы).
Когнитивный подход концепции Бека и Селигмана. Авторы придают большое значение негативным установкам пациента по отношению к самому себе, по отношению к окружающей среде, по отношению к своему будущему. Они учитывают прежний неблагоприятный опыт отношений с окружающим миром и активизацию этого опыта в аналогичных стрессовых ситуациях.
«Выученная» беспомощность формируется у будущего пациента из повторяющихся случаев недостаточного контроля над важными аспектами окружающего мира, она приводит к ожиданиям неконтролируемых ситуаций, а в дальнейшем к депрессии. В качестве причины пережитой потери контроля рассматривалась склонность объяснять внешние негативные события внутренними стабильными и общими причинами — наличием пессимистического отношения к жизни или пессимистическими интерпретациями происходящего вокруг. Модель депрессивной безнадежности — образец негативного понимания будущего пациента.
Дисфункциональные процессы самоконтроля и саморегулирования входят в структуру условий возникновения депрессий.
Дифференцированная активация. Когнитивная уязвимость, проявляющаяся в особенно чувствительном отношении к некоторым событиям или людям, может привести к легкой депрессии, а она будет способствовать возникновению выраженной клинической депрессии.
Поведенческие и интерперсональные концепции. Нарушенное социальное поведение также может предрасполагать к развитию депрессии, этому будет способствовать уменьшение позитивной обратной связи со стороны окружающей среды. Неблагоприятные условия окружающей действительности нередко приводят к расстройству поведения, в том числе к недостаточным социальным навыкам и умениям. Возникшие замкнутые процессы между индивидом и его окружением могут завершиться депрессивным расстройством.
Личностно-ориентированные подходы. Концепция предепрессивной личности предполагает наличие отдельных свойств личности, предрасполагающих к депрессии. К таким личностным характеристикам относятся повышенная зависимость от других людей, заниженная или неустойчивая самооценка, повышенные значения нейротизма. Выделяют субклинические депрессивные тенденции личности (Левинсон Б. М., 1970), темперамента, психобиологические особенности (Акискал Х., 2002). Возникновение депрессии объясняют последствиями тревожных расстройств. Имеет значение также и то, что лица женского пола преобладают среди молодых людей, страдающих депрессией (Блёшль Л., 2007).
Депрессивные расстройства у детей. При этих расстройствах существует сниженная мотивация и следующий за ней недостаток действий, являющийся основным симптомом депрессии. К этому проявлению относятся:
- недостаток позитивной значимости действий, негативные ожидания действий и будущих событий (Бек А. Т., 1967), нереалистичные, невыполнимые прежние намерения (Kuhl P., 1994);
- при сохранной в той или иной мере мотивации возникает чрезмерная фиксация на актуальном положении вещей, т. е. больной «застревает» на длительных размышлениях перед формированием окончательного решения;
- негативная значимость действия и конфликт приближения — избегания; при возникновении намерения перевод в конкретные действия будет нарушен вследствие недостаточной способности к концентрации при депрессии;
- достижение важных жизненных целей затрудняется из-за отсутствия подкрепляющих стимулов.
Подтверждается также негативная значимость ожидания, в результате индивид попадает в замкнутый круг негативной, дефицитарной мотивации.
Все это у больного утяжеляет страдания, которые могут создать новый мотив, изменить депрессивное страдание и привести к совершению самоубийства (Пе-крун Р., 2007).
Сформировавшееся неадаптивное поведение, по-видимому, важно для развития депрессии у детей (Каслов Н., Дииринг С., Ракусин Г., 1994). Негативное поведение родителей или их негативное эмоциональное состояние может привести к неадаптивному поведению детей, а затем и к депрессии у них. Матери, страдающие депрессией, передают младенцам свое настроение в процессе общения. Они, как правило, в этом состоянии недостаточно хорошо чувствуют потребности своих детей и относятся к ним более негативно по сравнению с теми матерями, у которых нет депрессии. Депрессивные симптомы у детей положительно коррелируют с тенденцией приписывать положительным событиям внешние специфические и нестабильные причины, а негативным — внутренние глобальные и стабильные (Хиншоу С., 1992). Ребенок, таким образом, может отвержение и придирки сверстников объяснять своим ложным убеждением, что он обладает какими-то недостатками.
Печаль возникает в результате действительной или воображаемой утраты, которая угрожает самоуважению, самоуверенности и эмоциональной безопасности индивида. Впервые она может формироваться на оральной стадии младенчества, т. е. в период максимальной беспомощности и зависимости индивида.
Страх действия — ключевая детерминанта депрессии (Жане П., 1928), а у малышей страх — часть сепарационного синдрома (Боулби Дж., 1969).
Юношеская реактивная депрессия характеризуется личностной неадекватностью, ослабленностью, заторможенностью, эмоцией отвращения и презрения главным образом к самому себе, а также переживанием вины и смущением.
Изучение депрессии 10—11-летних детей по «Детскому опроснику депрессии» М. Ковача, А. Бека» (1977) показано, что у девочек профиль совпадал с таковым же у взрослых. Он положительно коррелировал с показателями печали, внутренней враждебности, стыда, гнева, презрения, вины и страха и отрицательно — с показателем радости. У мальчиков профиль положительно коррелировал с показателями печали, внутренней враждебности, гнева, стыда, смущения, однако эта корреляция не так высока, как у девочек. Внутренняя враждебность (у девочек) — тенденция к самообвинениям и низкой самооценке (Бек А., 1967). У них низкая способность к решению проблемных ситуаций, но не снижены вербальные способности. В сравнении со взрослыми у девочек более часты показатели гнева. Высокие показатели агрессии и поведенческих нарушений обнаружены как у девочек, так и у мальчиков. Выраженный гнев и низкая внутренняя враждебность у мальчиков — свидетельство отличия депрессии от девочек и у взрослых (Изард К. Э., 1999).