Интерес к детским депрессиям как к самостоятельным болезням возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изначально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и продолжительно переживать свои трудности. Распознаванию детской депрессии мешает ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей нередко воспринимается как депрессия и, наоборот, детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрессии затушевывается особенностями личности ребенка, связанными с его развитием, семейными влияниями, культурой и интеллектуальным. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов многих заболеваний, синдромом или самостоятельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избежать огорчений, усугубления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или невнимательного отношения к своим детям. В течение длительного времени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства детской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недоразвития суперэго, а также от отсутствия устойчивого представления о собственном «Я». В противоположность этому допускалось, что у детей может развиться депрессия, однако не в форме тождественной таковой у взрослых, а в виде симптомов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ребенок, утратив имевшееся благополучие или лишившись объекта любви, может переживать чувство беспомощности и пассивного смирения вместо выраженных проявлений депрессии. Депрессивные чувства у детей маскируются симптомами, как будто не относящимися к ним. Существует также предположение, что проявления детской депрессии могут быть преходящими отклонениями в развитии, что основано на распространенности у здоровых детей симптомов сниженного настроения. Против этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию.
Распространенность
Оценивается различно в зависимости от особенностей возраста, определения депрессии, типа использованного метода и способности информантов дать отчет о своем состоянии. Дж. Кашани (1984) обнаружил у 1,8 % девятилетних детей «большие депрессии» и еще у 2,5 % — «малые депрессии». Среди дошкольников (страдающих депрессией) больше 9 %. Из детей с длительной депрессией более 75 % — школьники, а из них около половины — подростки 11—14 лет (1/3 были мальчики и 3/4 — девочки). Среди амбулаторных психических больных детей 1 % с депрессией. 82 % пациентов страдают невротической депрессией, 8 % — эндогенной, 3 % — анаклитической и у двух больных диагностирован аффективный психоз. У 25 % психически больных подростков имеется депрессия. Среди соматических больных детей депрессия обнаруживается в 11 % случаев.
Число детей с депрессивными нарушениями среди пациентов психиатрического стационара крупного города выросло с 8,9 до 10,9 % в период с 2002 по 2006 г. (р < 0,05). Среди данной патологии выявлены депрессии при шизофрении (18,7 %), умственной отсталости (14,1 %), невротические (34,9 %) и органические (32,3 %). Распространенность депрессивных нарушений растет с возрастом пациентов: в 6—8 лет (5,3 %), 9—11 лет (38,1 %), а их максимальное число отмечается в предпубертатном периоде (56,6 %) (р < 0,05) (Иванова Т. И., 2008).
Клинические проявления
Для диагноза депрессии достаточно наличия расстроенного настроения более 2 недель и отдельных проявлений уничижительных мыслей. У детей чаще вместо сниженного настроения наблюдаются эквиваленты, в основе которых лежат аффективные расстройства. Диапазон взглядов авторов на депрессию у детей широк: с одной стороны — отрицание депрессии у детей как таковой, с другой — указания на высокую ее распространенность. Ц. Малмквист (1975) считает, что депрессивная симптоматика у детей встречается в ассоциации с органическим заболеванием как часть патологического процесса или как вторичная симптоматика. Она может быть также проявлением синдрома депривации, синдрома, связанного с трудностями формирования личности, в связи с потерей значимого для больного объекта, в форме депрессии аффективного психоза. Реже она наблюдается при безэмотивных (общей ангедонии) или обсессивных типах характера (компенсированной депрессии). У подростков могут быть и реактивная, и шизофреническая депрессия.
В детские невротические расстройства настроения включают острые, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройства настроения — длительные проявления депрессивного аффекта, ассоциирующегося с ухудшением личностного, социального и соматического функционирования. В тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувство отчаяния и суицидальные мысли. При аффективном психозе расстройства настроения наиболее стойкие и сочетаются с нарушениями поведения. Депрессия может быть явной, либо в форме фантазий, либо обнаруживаться лишь с помощью прожективных методик. Маскированные и хронические ее разновидности продолжительны и интенсивны. Развитие депрессии происходит следующим образом: еще до манифестации расстроенного настроения в переживаниях больных уже появляются депрессивные мысли. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживаниям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень защиты, то депрессия проявится глубоко сниженным настроением и соответствующим поведением.
Выделяют 3 подтипа депрессии:
- 1-й подтип, чаще наблюдающийся у 6—8-летних детей, связан с аффек-тивностью, при нем наблюдаются печаль, плач, беспомощность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитанием;
- 2-й подтип — у 8—12-летних школьников, отличается низкой самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомерием, страхом быть использованным и предположением о продолжении неудач или несчастий;
- 3-й подтип — у детей старше 10 лет, встречается реже и характеризуется чрезмерным чувством вины, карающей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самоповреждениях и желании возвращения утраченного.
С возрастом меняется не только подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей депрессии чаще проявляются фантазиями (в мечтах, рисунках, спонтанных играх), реже и менее отчетливо в словесном выражении, и еще реже они выявляются в расстройстве настроения и поведения. Описывают 2 типа депрессий — с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким нейротизмом протекает длительно, с колебаниями интенсивности. Депрессия с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмирующими событиями. Детская депрессия характеризуется переживанием истинной или воображаемой потери эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не может установить защитную зависимость. Отсутствие компенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, которая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть явные депрессивные переживания, но они подавляются детьми. Маскированная депрессия у детей не обязательно основная составляющая психопатологии, она может быть лишь частью расстройства. В детстве сознание еще не интериоризировано, поэтому дети не вовлекаются в интеллектуальные конфликты, вместо этого у них возникают психосоматические или поведенческие симптомы.
Клиническая картина депрессивных нарушений у детей характеризуется изменчивостью симптоматики, насыщенностью множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами, складывающимися в сложную мозаичную картину. Выявлены:
- простой тип депрессии (30,1 %), характеризующийся преимущественно идеаторными расстройствами;
- дисфорический тип (31,1 %) с атипичным злобным аффектом на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение;
- ипохондрический клинический тип (11,4 %) с преобладанием массивных соматоалгических проявлений;
- тревожно-фобический тип (13,2 %) с тревогой и страхами, маскирующими депрессивные расстройства;
- аутоагрессивный клинический тип (2,6 %) с превалированием аутоагрессивных и суицидальных тенденций;
- регрессивный тип (8,5 %) с псевдорегрессивными симптомами, выражающимися временной приостановкой развития;
- магифренический клинический тип (3,1 %) с симптомокомплексом изменений поведения ребенка и с фиксацией на конфессионной деятельности (Иванова Т. И., 2010).
Депрессивные эквиваленты у детей раннего возраста
К этим эквивалентам относят срыгивание, «колики третьего месяца», младенческую экзему, регургитацию (жвачку), симптом пика, игру с калом и поедание его, расстройства сна (ночные страхи), энурез, безудержную мастурбацию, анорексию (отказ от еды) с потерей массы тела, энкопрез (непроизвольное отделение кала), двигательные стереотипии, тики.
Депрессия в дошкольном возрасте
Многие специалисты утверждают, что депрессивные проявления у дошкольников не являются редкостью, однако, как правило, просматриваются не только педагогами, но и врачами, что связано с атипичностью симптомов депрессии. Почти всегда у дошкольников имеют место не признаки расстроенного настроения, а их эквиваленты. Среди соматических симптомов депрессии, маскирующих аффективные нарушения, наблюдаются расстройства пищевого поведения, кишечные колики, потеря массы тела, энурез, энкопрез, тики, головные боли, диссомнии (расстройства сна). Нарушения поведения, замещающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых, эмоционально насыщенных играх, затруднения при концентрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения знаний, стремление к уединению. Или, напротив, в поисках поддержки может быть нежелание покинуть общество взрослого, легкое вступление в ссоры, драки. Встречаются также аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обкусывание ногтей, раскачивание и др. У детей этого возраста наблюдают раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность. Значительно реже отмечают грусть, скуку, задержку интеллектуального, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, просьбы о наказании, мысли о смерти и самоубийстве.
Депрессия у школьников
Лишь у части детей можно выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, меланхолию, заторможенность, суицидальные намерения и утреннюю усталость. Среди психосоматических симптомов — диспепсические явления, энурез, расстройства сна, мастурбация, мутизм, «школьная головная боль». Из психических симптомов наиболее часты плохая социальная приспособляемость, тревога, заторможенность, склонность к уединению, раздражительность, неуверенность, нежелание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное переживание ответственности, ипохондрия, нарушения отношений с коллективом, эмоциональная лабильность, агрессивность, побеги из дома, страхи, мрачность, грустные мысли, подавленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о неполноценности, вине, греховности. По частоте проявления депрессии у детей располагаются в следующем порядке: 1) утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (у 66 %); 2) затруднения при выполнении школьной программы (у 51 %); 3) желудочно-кишечная симптоматика (у 40 %); 4) страх посещения школы, прогулы занятий (у 31 %); 5) энурез (у 30 %); 6) нарушения поведения (у 26 %); 7) расстройства сна (у 23 %); 8) неопрятность, пренебрежительное отношение к своему внешнему виду (у 21 %); 9) чрезмерное пристрастие к сладкому; 10) уходы из дома (у 20 %); 11) головная боль (у 14 %); 12) энкопрез (у 11 %); 13) сосание пальцев (у 8 %); 14) «сердечные жалобы» (у 2 %). Кроме того, наблюдаются тревога, заторможенность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, неудовлетворенность, падение энтузиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недостаток интереса и неспособность получать удовольствие от игр, соответствующих возрасту, потеря аппетита, снижение массы тела.
Депрессия у подростков
По мере взросления детей их депрессивная симптоматика становится все более похожей на депрессию взрослых. Из психосоматических симптомов встречаются головная боль, расстройства сна, расстройства желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, нейродермит, ожирение, падение массы тела. Психопатология представлена подавленностью, суицидальными намерениями, переживаниями своей неполноценности, нарушением сосредоточения, расстройством деятельности, трудностями в работе, апатией, вспышками гнева, тоской, страхами, колебаниями настроения, болезненным бесчувствием, утратой интересов, ипохондрией. Среди поведенческих эквивалентов — асоциальное, делинквентное поведение, нарушение приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются заторможенность, робость, замкнутость (53 %), нарушения поведения (51 %), трудности приспособления к школе (42 %), плаксивость (39 %), нарушения сна (35 %), нарушения пищевого поведения (30 %), ревность к брату или сестре (26 %) необычная зависимость от взрослых (18 %), энурез (15 %). По другим данным у 14—15-летних в клинической картине депрессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквиваленты, а у 16—17-летних — широкий спектр типичных вариантов депрессии. 12 % всех самоубийств в США совершают подростки, причем в большинстве случаев делают это в депрессивном состоянии. Клинические проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Девочки в основном пассивно сдержанны, сверхадаптивны и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу, и у них часто обнаруживается энкопрез.
Сочетание заболеваний (коморбидность). Почти у 80 % больных с «большой депрессией» имеются и другие психические расстройства, чаще других — это различные формы дистимий (38 %), что позволяет называть такие состояния двойной депрессией. Кроме того, к расстройствам настроения могут присоединяться поведенческие нарушения и т. д.