Эпидемиология. Распространенность составляет 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет и 1% мальчиков и 0% девочек в возрасте 18 лет. Дневной энурез встречается значительно реже, его эпизоды с частотой порядка одного раза в неделю отмечаются у 2% детей в возрасте 5 лет. В отличие от ночного, дневной энурез более характерен для девочек.
Этиология. Контроль мочеиспускания зависит от уровня нервно-мышечного, эмоционального и когнитивного развития ребенка, стиля воспитания опрятности. Нарушения в любом из этих аспектов могут предрасполагать к появлению расстройства. Значимым является и генетический фактор. У 75% больных отмечается наследственная отягощенность этим расстройством. Конкордантность по расстройству у однояйцевых близнецов значимо выше, чем у разнояйцевых. Механизм передачи, однако, пока неясен. При нормальном анатомическом строении, энуретики обладают «функционально малым мочевым пузырем», вынуждающим испытывать позыв к мочеиспусканию при меньшем, чем в норме, количестве мочи.
Ряд стрессовых ситуаций типично усиливает проявления неорганического энуреза — рождение сиблинга, госпитализация в возрасте 2 — 4 года, начало занятий в школе, распад семьи, смена места жительства. Влияние семейных, социальных и экономических факторов остается спорным. У половины больных отмечаются эмоциональные или поведенческие проблемы, но неясно, являются ли они причиной, следствием расстройства или сопутствующим проявлением.
Одним из возможных предположений возникновения неорганического энуреза является дефект установления правильного циркадного ритма выброса вазопрессина (антидиуретический гормон), который в норме обеспечивает снижение диуреза в ночное время.
Клиника. Первичный энурез встречается в 80% всех случаев, здесь контроль мочеиспускания никогда не достигался и ремиссия не длится дольше года. Вторичный энурез, возникающий в результате психосоциальных стрессоров, обычно начинается в возрасте 5 — 8 лет после периода удовлетворительного контроля за мочеиспусканием. Нет данных о нарушении качества сна. Недержание мочи обычно появляется через 0,5 — 3 часа после засыпания, но у некоторых детей это может произойти в любое время и несколько раз в течение ночи. Дневной энурез обычно сочетается с ночным.
Высока коморбидность с энкопрезом, задержками развития и нарушениями сна. Вторичные психосоциальные следствия энуреза включают сниженную самооценку, конфликт с опекающими лицами и стигматизирующее отношение сверстников.
Диагноз. Для диагностики неорганического энуреза состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) биографический и ментальный возраст ребенка превышает 5 лет; 2) непроизвольное или намеренное мочеиспускание в кровати или в одежде с частотой не менее два раза в месяц в возрасте до 7 лет и не менее одного раза в месяц в возрасте 7 лет и старше; 3) энурез не является следствием эпилептических приступов, неврологически обусловленного недержания мочи, анатомических дисплазий урогенитального тракта или иных соматических заболеваний; 4) отсутствуют какие-то иные психические заболевания; 5) длительность расстройства не менее трех месяцев.
Дифференциальный диагноз предполагает исключение органической патологии урогенитального тракта (в особенности инфекционные состояния у девочек), соматические заболевания, сопровождаемые полиурией (диабет), проявления судорожного синдрома, сомнамбулизм, побочные действия лекарств (например, сонапакс).
Лечение. При первичном энурезе бывает необходимой коррекция навыков родителей по тренировке контроля мочеиспускания (избежание наказаний, своевременное поощрение, ограничение потребления жидкостей перед сном, периодический подъем ребенка для мочеиспускания). Классическим поведенческим методом является использование аппарата, подающего звуковой сигнал при увлажнении постельного белья. Это — безопасный прием, обеспечивающий устранение расстройства примерно в половине случаев.
Использование мелипрамина дает выздоровление в 30% случаев и улучшение в 55%, однако через 6 недель терапии отмечается повышение толерантности с частыми рецидивами. В некоторых случаях достаточно эффективны амитриптилин и нортриптилин. Психотерапия неэффективна в лечении основного расстройства, но может быть полезной для смягчения вторичных эмоциональных проблем.