Соматогенное расстройство является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины, и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача. Согласно DSM-III-R, для того чтобы поставить этот диагноз, требуется, чтобы болезнь продолжалась в течение нескольких лет, начавшись в возрасте ранее 30 лет. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для расстройства в виде соматизации:
А. Множественные жалобы на нарушение физического состояния или признание себя больным, начавшиеся в возрасте до 30 лет и продолжающиеся в течение нескольких лет.
Б. По меньшей мере 13 симптомов из перечисленных ниже. Чтобы симптом был признан значимым, надо, чтобы он отвечал следующим критериям:
1) отсутствие органической патологии или патофизиологических признаков болезни (например, соматическое заболевание или повреждение тела, влияние лечения, наркотиков или алкоголя), которые могли бы лежать в основе этого симптома или же, если имеет место какая-то органическая патология, жалобы и размер социальных и профессиональных нарушений значительно превышают расстройства, которые можно обнаружить при помощи исследования физического состояния больного;
2) не проявляется только во время панических приступов;
3) больному приходится прибегать к лекарствам (не ктем, которые помогают бороться с болью), посещать врача, а также значительно менять свой образ жизни.
Симптомы, которые могут иметь место:
Желудочно-кишечные нарушения:
1) рвота (не такая, как при беременности),
2) боли вживоте(не такие, как при менструации),
3) тошнота (не такая, как при болезнях кишечника),
4) вздутие живота (газы),
5) понос,
6) непереносимость (или плохое самочувствие) после некоторых видов пищи.
Болевые симптомы:
7) боли в конечностях,
8) боли в спине,
9) боли в суставах,
10) боли во время мочеиспускания,
11) другие боли (за исключением головных болей).
Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы:
12) поверхностное дыхание (за исключением тех случаев, когда применяется специальное усилие),
13) сильное сердцебиение,
14) боли в грудной клетке,
15) головокружение.
Конверсия или псевдоневрологические симптомы.
16) амнезия,
17) затрудненное глотание,
18) потеря голоса,
19) глухота,
20) двойственность зрительного образа,
21) нечеткость зрения,
22) слепота,
23) обмороки или потери сознания,
24) припадки или конвульсии,
25) шатание при ходьбе,
26) паралич или мышечная слабость,
27) задержка мочи или трудности с мочеиспусканием.
Сексуальные симптомы, характеризующие большую часть жизни больного, когда представлялась возможность сексуальной активности:
28) ощущение жжения в половых органах или в прямой кишке (не такое, как при половых сношениях),
29) сексуальное равнодушие,
30) боли во время половых сношений,
31) импотенция.
Женские репродуктивные симптомы, которые, как считает больная, наблюдаются более часто и протекают более тяжело, чем у большинства женщин:
32) болезненные менструации,
33) нерегулярные менструальные периоды,
34) слишком обильное менструальное кровотечение,
35) рвота во время беременности.
Отметьте: наличие семи явных симптомов из перечисленных выше свидетельствует о расстройстве в виде соматизации. На основании наличия двух или более из этих симптомов можно с вескими основаниями предполагать это расстройство. Таким образом, соматические симптомы не должны быть обусловлены лекарственными веществами, наркотиками или алкоголем; они также должны быть достаточно неприятными, вынуждая больного принимать лекарства, но не аспирин, и обращаться к врачу или изменять свой образ жизни. Как отмечалось, эти симптомы должны входить в перечисленные выше, категоризированные в семь групп, семь категорий. Требования, касающиеся распределения симптомов по группам, отсутствуют.
Расстройство в виде соматизации было сначала известно как истерия, термин, который появился в 1850 г. и описывает точно такой же синдром, каким он является сейчас. Это расстройство называлось также синдромом Брике, по имени французского психиатра, который описал больных с соматическими жалобами, но без наличия реальных признаков соматического заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Соматизация обнаруживается у 1—2% женщин, хотя в некоторых исследованиях приводятся более низкие цифры. Оно встречается намного чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет отрицательную корреляцию с социальным положением, проявляясь более часто среди малообразованных, бедных людей итех, кто имеет более низкий профессиональный статус. Оно начинается в возрасте моложе 30 лет, чаще всего в позднем подростковом возрасте.
Расстройство ввиде соматизации наблюдается в определенных семьях, в которых у близких родственниц больных с этим расстройством имеет место в 10—20%. Внутри этих семей близкие родственники-мужчины склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальным личностным расстройствам. В одном исследовании сообщались цифры—29% конкордантности для монозиготных близнецов и 10% для дизиготных близнецов.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология расстройства в виде соматизации неизвестна, хотя его накопление в семьях указывает на наличие генетического фактора или фактора окружающей среды. Социальные, культурные и этнические факторы, которые благоприятствуют соматизации, в общем могут играть определенную этиологическую роль в этом расстройстве или по крайней мере вносят вклад в его выраженность. Подражание родителям и пример родителей, а также культурные и этнические особенности обучают детей соматизации. Кроме того, многие больные поступают из плохих условий жизни и физически запущены.
В некоторых исследованиях имеется определенный нейрофизиологический базис для расстройств в виде соматизации. Предполагается, что у таких больных имеются характерные особенности внимания и когнитивные нарушения, которые являются результатом ошибочного восприятия и оценки соматосенсорного входа. Отмеченные нарушения включают чрезмерную рассеянность, неспособность хабитуировать повторяющиеся стимулы, группировку когнитивных конструктов на импрессионистской основе и частичные обстановочные ассоциации.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ
Больные с расстройством в виде соматизации высказывают множество соматических жалоб и излагают длинную, сложную историю физического заболевания. Наиболее частые жалобы на тошноту и рвоту (не такие, как при беременности), затрудненное глотание, боли в руках и ногах, поверхностное дыхание, если не прилагать специальных усилий, амнезия, а также осложнения при менструации и беременности. Типичным является также убеждение субъекта, что он или она больны большую часть своей жизни.
Значительно выражены психологические страдания и нарушения межличностных отношений, причем наибольшую роль среди психиатрических нарушений играют тревога и депрессия. Нередко бывает опасность суицидов, но фактически они совершаются редко. Если суицид имеет место, он обычно связан с наркоманией. Более часто, чем можно ожидать, у больных соматоформным расстройством наблюдаются 3 других психиатрических проявления: антисоциальные личностные, расстройства, алкоголизм и наркомания. История болезни с изложением соматических жалоб у таких больных обстоятельная, неясная, неточная, непостоянная и дезорганизованная.
Они описывают свои жалобы в драматической, эмоциональной и преувеличенной манере живым и красочным языком. Эти больные путают временную последовательность и не могут отчетливо отличить текущую симптоматику от прошлой истории болезни. Часто они одеты в духе эксгибиционизма, но могут быть скромны и очаровательны. Их рассматривают как зависимых, эгоцентричных, жаждущих признания и похвалы и склонных к манипуляции окружающими.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При наличии симптоматики данного расстройства врач прежде всего должен исключить органический характер. Наибольшие диагностические трудности вызывает наличие соматических заболеваний, сопровождающихся многочисленными быстро меняющимися расстройствами; к таким заболеваниям относятся рассеянный склероз, системная красная волчанка, острая интермиттирующая порфирия, гиперпаратиреоз и хронические системные инфекции. Более того, начало патологических проявлений в позднем возрасте может указывать на наличие физического заболевания, и диагноз не может быть поставлен до тех пор, пока это не будет исключено.
Кроме того, надо исключить и другие расстройства. Например, хотя больные с генерализованной тревожностью или паническими расстройствами часто предъявляют соматические жалобы, их тревожность и панические реакции часто маскируют соматические нарушения. При депрессии у больных также имеют место характерные когнитивные, поведенческие и аффективные симптомы, которые обнаруживают тенденцию к периодичности.
Дифференцирование с шизофренией основывается на наличии у больных шизофенией соматического бреда и характерных расстройств мышления, галлюцинаций и нарушения реальной оценки внешнего мира.
Симптомы конверсии образуют одну из семи подгрупп соматоформного расстройства; таким образом, множественные повторные конверсивные реакции, начавшиеся в возрасте моложе 30 лет, следует диагностировать как соматоформное расстройство. Симптомы соматизации, однако, не ограничены сенсомоторными и неврологическими жалобами; они охватывают гораздо более широкий диапазон. Согласно DSM-III-R, можно ставить оба диагноза вместе—расстройство в виде соматизации и конверсивное расстройство.
Ипохондрия дифференцируется от расстройства в виде соматизации по тому признаку, что она включает убеждение в наличии заболевания и страх перед ним, а также озабоченность состоянием своего организма, и начинается обычно после 30 лет. Больные с соматоформными болями обнаруживают расстройства в виде болевых ощущений, ав остальном сходны с субъектами, страдающими расстройством в виде соматизации.
ПРОГНОЗ
Расстройство в виде соматизации является хроническим состоянием, имеющим флуктуирующее течение, так что больные редко не обнаруживают патологических симптомов. Редко случается. что они в течение года могут обходиться без помощи . врача. Но, как оказалось, уровень смертности у них не намного превышает нормальный.
ЛЕЧЕНИЕ
Больного с соматизационным расстройством должен лечить один врач в течение длительного времени, поскольку, чем больше врачей принимают участие в лечении, тем больше у больного возможностей к манипулированию и тем больше проводится ненужных медицинских вмешательств. Психотерапия оказывает хороший эффект у больных с соматизацией.
Показано, что она снижает озабоченность больного своим здоровьем на 50% в основном за счет снижения функциональной гиперактивации и удовлетворенности медицинской помощью. При помощи психотерапии больным удается помочь справиться с патологической симптоматикой и по возможности ограничить ее.
При лечении больных с соматизацией назначения психотропных препаратов и анальгетиков следует избегать, хотя некоторые врачи находят, что хороший эффект можно получить при лечении антидепрессантами, когда преобладающим расстройством является депрессия. Во всех случаях следует тщательно контролировать терапию, поскольку больные с расстройством в виде соматизации обычно пользуются лекарствами неправильно и ненадежно.