Алкоголизм в новом пересмотренном издании DSM-III-R рассматривается не как особое, отдельно стоящее заболевание, а входит в число прочих расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, куда входят и специфические алкогольные синдромы, например, такие как злоупотребление алкоголем, зависимость к нему, алкогольная энцефалопатия. Однако термин «алкоголизм» является общепринятым и обозначает заболевание, вызванное хроническим чрезмерным злоупотреблением спиртных напитков и сопровождающееся рядом нарушений психологического плана, ухудшением межличностных взаимоотношений и наносящее вред здоровью.
Согласно DSM-III-R, злоупотребление спиртными напитками при алкоголизме может осуществляться по одному из трех следующих вариантов:
- необходимость ежедневного употребления больших количеств алкоголя;
- систематическое тяжелое пьянство, приуроченное к выходным дням;
- длительные периоды трезвости, перемежающиеся с периодами тяжелой алкоголизации, которые длятся неделями или даже месяцами.
Отклонения в поведении при каждом из этих вариантов заключаются в:
- невозможности сократить или совсем прекратить алкоголизацию;
- периодических попытках изменить чрезмерное потребление спиртного путем «дачи зароков» (встречаются периоды кратковременного воздержания) или путем откладывания пьянства до определенного времени суток;
- кутежах—круглосуточном пьянстве в течение как минимум двух дней;
- большом количестве потребляемого алкоголя;
- амнезии на события в состоянии опьянения (провалы в памяти);
- продолжении пьянства, несмотря на имеющиеся тяжелые соматические заболевания и осознание того, что употребление спиртного вызывает обострение этих заболеваний;
- употреблении алкогольных суррогатов (т. е. технических жидкостей, горючего, содержащего алкоголь).
Кроме того, алкоголизм имеет пагубные социальные последствия и ведет к профессиональной несостоятельности. В состоянии опьянения алкоголики часто склонны затевать драку, задерживаются полицией за неправильное поведение, совершают прогулы, теряют работу. Употребление спиртных напитков часто является причиной дорожно-транспортных происшествий, по этой же причине нарушаются отношения в семье и разрываются дружеские связи.
Различные авторы выделяют несколько «разновидностей» алкоголизма по форме злоупотребления спиртными напитками. В США наиболее часто наблюдается одна из этих разновидностей—у-алкоголизм, которая представлена в обществе Анонимных Алкоголиков (АА), причем лица, страдающие этой разновидностью, наиболее активные члены данного общества. Основным критерием у-алкоголизма является следующий: если субъект начал употреблять спиртное, он уже не может самостоятельно прекратить прием, т.е. наблюдается утрата контроля. Однако если тяжелое соматическое заболевание или отсутствие денег вынуждают таких алкоголиков прекратить злоупотребление, то они способны в течение более или менее длительного времени воздерживаться от приема спиртного. При других разновидностях алкоголизма, больше распространенных в Европе, алкоголик ежедневно употребляет определенное количество спиртного, не осознавая того, что он утратил над собой контроль. Если же субъект может самостоятельно прекратить алкоголизацию и у него не сформирован абстинентный синдром, диагноз алкоголизма не ставится.
Распространенность
Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Число больных алкоголизмом в Соединенных Штатах достигает 13 млн человек. Согласно DSM-III-R, проводившееся социологическое исследование показало, что приблизительно 13% взрослого населения в какой-либо период своей жизни злоупотребляло алкоголем. После заболеваний сердца и онкологических заболеваний алкоголизм сегодня является третьей серьезной проблемой американского здравоохранения. Согласно DSM-III-R, около 35% взрослых американцев совершенно не употребляют спиртное, 55% пьют менее трех раз в неделю и только 11 % употребляют алкоголь один или несколько раз в день ежедневно. Форма употребления спиртного меняется в зависимости от возраста и пола: Наивысший пик алкоголизации при минимальном количестве совершенно непьющих и для мужчин, и для женщин приходится на возраст от 21 до 34 лет. Молодые мужчины белой расы алкоголизируются больше, чем представители других групп в стране. Среди лиц 65 лет и старше преобладают совершенно непьющие, и только 7% мужчин и 2% женщин этой возрастной группы усиленно алкоголизируются (т.е. употребляют спиртное практически каждый день ив течение каждого месяца неоднократно пребывают в состоянии выраженной интоксикации). Среди потребляющих алкоголь больше мужчин, чем женщин (20 и 8% соответственно).
Меньшая часть населения потребляет большую часть всего алкоголя. Так, 70% пьющего населения потребляет 20% всех спиртных напитков, а на оставшиеся 30% населения приходится 80% всего алкоголя. На 10% пьяниц приходится 50% спиртного. Вероятность заболевания алкоголизмом в течение жизни в Германии, Дании, Швеции и Великобритании составляет от 3 до 5% для мужчин, около 1% для женщин, ав Италии, Испании, Португалии, Франции и России несколько выше.
В Соединенных Штатах Америки проблемы, связанные с алкоголизмом, наиболее остро проявляются среди негритянского населения городских гетто и еще неизвестно, насколько они выражены среди сельских жителей с черной кожей. В различных регионах страны употребление спиртного также различается. Оно наиболее распространено в северо-восточных регионах США, на Юге же, напротив, это употребление минимально. Среди американских индейцев и эскимосов уровень алкоголизма также высок.
Злоупотребление алкоголем находится в тесной связи с другими нарушениями поведения у школьников. Особенно высок риск дальнейшего развития алкоголизма у лиц, исключенных из старших классов школы и злостных прогульщиков, а также у подростков с делинквентным поведением. Зависимость между родом занятий (профессией) и алкоголизмом не подвергалась систематическому анализу, однако данные о развитии цирроза печени показывают, что, по-видимому, улиц определенных профессий отмечается повышенный риск развития алкоголизма. У официантов, барменов, портовых грузчиков, музыкантов, писателей, журналистов риск заболевания циррозом относительно высок, у бухгалтеров, почтальонов, плотников —относительно невысок. С алкоголизмом связано по меньшей мере 50% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом, 50% убийств, 25% суицидов и 30 000 человек умирают от болезней, вызванных злоупотреблением алкоголем. Алкоголики укорачивают себе жизнь примерно на 10 лет; среди прочих средств, употребление которых приводит к смертельным заболеваниям, алкоголь занимает первое место. Алкоголизм часто поражает обоих супругов и детей.
У мужчин и у женщин алкоголизм протекает по-разному. Так, у мужчин с 17—20 лет алкоголизм может протекать скрыто, и наличие болезни распознается лишь к 30 годам. Очень редко симптомы зависимости к алкоголю проявляются впервые у мужчин старше 45 лет. Если же первые симптомы алкоголизма обнаруживаются в этом возрасте, то, согласно DSM-III-R, они, как правило, сопутствуют каким-либо депрессивным или органическим умственным расстройствам. Исследования в области женского алкоголизма показали, что между течением алкоголизма у женщин иу мужчин имеются существенные различия. Женский алкоголизм в целом характеризуется более поздним началом, а спонтанные ремиссии, если они вообще появляются, то у мужчин это наблюдается в возрасте 50—60 лет, а у женщин, страдающих алкоголизмом, встречаются значительно реже.
Причины
Генетический фактор в развитии алкоголизма играет большую роль. Алкоголизм имеет тенденцию проявляться у членов одной семьи. Дети алкоголиков заболевают алкоголизмом в 4 раза чаще, чем дети не алкоголиков, даже в том случае, если они воспитываются не в одной семье, причем риск заболевания у сыновей алкоголиков выше, чем у дочерей, 30-летнее лонгитудинальное наблюдение, проводившееся в Швеции за детьми мужского пола, показало, что у 25% из тех, кто стал впоследствии алкоголиком, родные отцы также страдали алкоголизмом. Другое исследование, проводившееся в Швеции на близнецах, показало, что алкоголизм по конкордантным признакам у монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем у неблизнецовых сибсов.
История развития в детстве. Наблюдающиеся с детства неустойчивость внимания и невозможность сосредоточиться, гиперактивность и поведенческие расстройства повышают риск развития алкоголизма, особенно в том случае, если кто-либо из родственников болен алкоголизмом. Расстройства личности, особенно патологическое развитие личности с антисоциальной направленностью, также являются предрасполагающим фактором, способствующим развитию злоупотребления психоактивными веществами.
Психоанализ. Алкоголь обладает выраженными свойствами облегчать тревогу (анксиолитические свойства), что побуждает многих людей прибегать к нему. Теория психоанализа постулирует, что лица с суровым суперэго, которые удовлетворяют свою потребность в самоистязании, употребляя алкоголь, и облегчают, таким образом, свой подсознательный стресс. Психоаналитики говорят, что суперэго растворяется в алкоголизме. Некоторые алкоголики, фиксированные на оральной стадии развития, облегчают состояние фрустрации пероральным приемом этого вещества. Психоаналитически выделяются такие личностные черты больных алкоголизмом, как робость, замкнутость, нетерпеливость, раздражительность, тревожность, гиперсензитивность и подавленное сексуальное влечение.
Алкоголиками могут становиться лица, испытывающие повышенную потребность власти, но ощущающие свою несостоятельность в достижении поставленных целей. Алкоголь также вызывает у таких людей чувство освобождения, равноценное достижению желаемого.
Социально-культурные факторы. Существуют отдельные социально-культурные факторы, препятствующие распространению алкоголизма. Так, у евреев, жителей Азии и протестантов-консерваторов употребление алкоголя менее принято, чем у протестантов-либералов и католиков. Таким образом, при оценке степени риска заболевания алкоголизмом необходимо принимать во внимание социально-культурные факторы.
Биологические факторы. Алкоголь взаимодействует с большим количеством нейротрансмиттеров (например, с серотонином, дофамином и ГАМК), а некоторые из продуктов его метаболизма способны связываться с опиатными рецепторами. Биологическая теория объясняет развитие физической зависимости к алкоголю поддержанием измененного гомеостаза за счет клеточной нейроадаптации к алкоголю.
Теория научения. По теории научения временное разрешение имеющихся конфликтных ситуаций и снижение тревоги вследствие употребления спиртных напитков является побудительной причиной к дальнейшей алкоголизации. Уменьшение тревожности, возникающее при первых опытах употребления спиртного, является, таким образом, источником подкрепления при алкоголизме.
Влияние алкоголя на физиологические процессы
Первые, очень небольшие, количества алкоголя поступают в кровоток, всасываются через слизистые оболочки полости рта и легких. Затем алкоголь всасывается через желудочно-кишечный тракт и с кровотоком поступает в мозги другие органы. Скорость, с которой алкоголь поступает в кровоток, зависит от многих факторов: количества и характера пищи в желудке, а также жидкости и концентрации алкоголя в ней, от обстоятельств, при которых он был выпит, и особенности конституции субъекта.
Всасывание (абсорбция). Наличие пищи в желудке, особенно если она смешанная по своему составу, замедляет всасывание. Если вместе с алкоголем употребляется вода, это ускоряет всасывание, это же справедливо для газированных напитков (двуокись углерода). Шампанское хорошо известно тем, что обеспечивает быстрый и высокий эффект.
Организм имеет некоторые способы защиты от переполнения его алкоголем. Например, в отличие от других пищевых продуктов алкоголь может всасываться в кровоток прямо из желудка. Если концентрация алкоголя становится слишком высокой в желудке, наступает секреция слизистой, и клапан привратника желудка закрывается. Это явление замедляет всасывание и предотвращает поступление алкоголя в тонкий кишечник, где какие-либо ограничения по отношению к всасыванию алкоголя отсутствуют. Таким образом, большое количество алкоголя может часами оставаться неабсорбированным. Далее в результате пилороспазма часто наступают тошнота и рвота.
Если уже алкоголь всосался в кровоток, он распределяется по всем тканям организма. Поскольку он равномерно растворяется в воде, содержащейся в организме, ткани с высоким содержанием воды получают высокую концентрацию алкоголя. Интоксикационные эффекты выше, когда содержание алкоголя в крови растет быстро, чем когда он разрушается или окисляется и содержание его в крови падает. По этой причине скорость всасывания имеет прямое отношение к выраженности реакции интоксикации.
Метаболизм. Сразу же после всасывания начинается разрушение и удаление. Почки и легкие выделяют около 1/10 всего выпитого алкоголя в неизмененном виде; остальное подвергается окислению. Скорость окисления алкоголя довольно постоянна и не зависит от энергетических потребностей организма. В среднем у каждого лица окисляется /4 унции 40% алкоголя в час. Если субъект поглощает алкоголь с такой скоростью, у него или у нее алкоголь не накапливается в организме и не возникает опьянения (интоксикации).
Окисление алкоголя обеспечивает тепло и рабочую энергию. Однако, поскольку у тех, кто потребляет слишком много алкоголя, вырабатывается слишком много калорий, у них отмечается тенденция отказываться от другой пищи и игнорировать потребности, связанные с питанием. В результате этого могут развиваться болезни, связанные с витаминной недостаточностью, и другие расстройства пищеварения (например, пеллагра, бери-бери). Более того, алкоголь стимулирует высвобождение АКТГ из гипофиза, в результате чего повышается уровень кортизола в крови.
Влияние на мозг. Алкоголь является веществом, подавляющим центральную нервную систему (ЦНС), подобно другим анестетикам. При уровне 0,05% алкоголя в крови мышление, критика и власть над собой нарушаются, а иногда и утрачиваются. При концентрации 0,10% ощутимо нарушаются произвольные двигательные акты. При 0,20% функция моторных зон мозга может быть значительно подавлена, могут поражаться изонымозга, регулирующие эмоциональное поведение. При 0,30% субъект обнаруживает спутанность и ступор; при 0,40—0,50%—начинается кома. При более высоких уровнях поражаются примитивные мозговые центры, регулирующие дыхание и скорость сердечных сокращений, и наступает смерть. Смерть—обычно вторичный результат первичного, прямого подавления дыхания или аспирации рвотных масс. Алкоголь подавляет фазу быстрого сна (ФБС) и обусловливает бессонницу. В большинстве штатов разрешенный уровень содержания алкоголя варьирует от 0,10 до 0,15% алкоголя в крови.
Провалы в памяти. Алкоголь вызывает амнезию (провалы в памяти). Эти периоды амнезии особенно тяжело переживаются, так как люди боятся, что они, сами не зная того, принесли кому-то вред или совершили неблагоразумные поступки. Амнезия антероградная. Во время провала память на отдаленные и текущие события относительно сохранна. Однако отмечается специфический дефицит краткосрочной памяти, при котором они не в состоянии воспроизвести события, происшедшие пять или десять минут назад. Из-за сохранности прочих интеллектуальных особенностей они могут выполнять сложные задания и кажутся вполне нормальными случайному наблюдателю. Имеющиеся факты позволяют предположить, что алкогольные провалы в памяти представляют собой нарушение консолидации новой информации.
Влияние алкоголя на другие физиологические процессы. Алкоголь влияет на печень, это основной побочный эффект алкогольного катаболизма. Предполагается, что обратимая жировая инфильтрация печени является следствием чрезмерного употребления алкоголя. Какая связь, если таковая вообще имеется, существует между этой инфильтрацией и циррозом печени, пока неизвестно. Острая интоксикация может сопровождаться гипогликемией, которая, если ее не распознать вовремя, может вызвать смерть человека, находящегося в состоянии интоксикации.
Тяжелое хроническое пьянство может обусловливать развитие гастрита, ахлоргидрии и язвы желудка. Иногда с алкоголизмом связаны заболевания тонкого кишечника, поджелудочной железы и недостаточность этой железы. Сильное злоупотребление алкоголем может нарушать нормальный процесс пищеварения и всасывания. В результате этого съеденная пища плохо переваривается.
Злоупотребление алкоголем нарушает также способность тонкой кишки всасывать различные пищевые вещества, включая витамины и аминокислоты. Побочным явлением алкоголизма является мышечная слабость. Показано, что алкоголь нарушает работу сердца даже у неалкоголиков, увеличивая минутный объем сердца в покое, скорость сердечных сокращений и миокардиальное потребление кислорода. Хроническое избыточное потребление алкоголя может вызвать кардиомиопатию.
Взаимодействие алкоголя с лекарствами. Взаимодействие между алкоголем и лекарствами может быть опасным, даже иногда вызывает смерть. Некоторые вещества, такие как алкоголь и фенобарбитал, метаболизируются печенью; длительное употребление их может приводить к ускорению их метаболизма. Когда алкоголик трезв, из-за этого ускоренного метаболизма он становится необычайно толерантным ко многим лекарствам, таким как седативные и транквилизаторы, но когда он находится в состоянии интоксикации, эти лекарства конкурируют с алкоголем за один и тот же детоксикационный механизм, и потенциально это может приводить к повышению токсического уровня крови.
Взаимодействие алкоголя и других депрессантов ЦНС обычно является синергическим. Алкоголик должен с осторожностью принимать лекарства, облегчающие боль, нормализующие нарушение двигательной функции, ослабляющие простудные заболевания и аллергические симптомы, а также седативные и гипнотические вещества. Наркотики подавляют сенсорные области мозговой коры, что находит отражение в снижении боли, успокоенности, апатии, дремоте и сне. При приеме высоких доз может произойти дыхательная недостаточность и смерть. Увеличение доз седативно-гипнотических средств, таких как хлоралгидрат и бензодиазепины, особенно если они сочетаются с алкоголем, вызывают целый диапазон эффектов от седативного до моторных и интеллектуальных нарушений, приводящих к ступору, коме и смерти. Поскольку транквилизаторы и другие психотропные вещества могут потенцировать эффект алкоголя, надо объяснять больным, какая опасность может грозить при употреблении алкоголя совместно с лечением депрессантами ЦНС, особенно если субъект водит машину или является оператором.