Специфические расстройства развития школьных навыков (F81)

У 2—10 % детей, обучающихся в массовых школах, может наблюдаться неспособность к овладению навыками чтения, письма и счета при нормальном развитии интеллекта. При этом соотношение числа дислексий у девочек и мальчиков, по данным разных авторов, колеблется от 1 : 3 до 1 : 20 (Critchley M., 1970; Eisenberg L., 1959). Ее возникновение объясняют нарушениями в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные или слуховые дефекты или эмоциональные расстройства), а также результатом неадекватного обучения.

Это такие расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмы или болезны.

Считается, что расстройства возникают из-за нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно чаще отмечается у мальчиков, чем у девочек.

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности и в школе, и дома. В пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях, и у некоторых детей отмечается неспособность к специфическим аспектам школьных навыков относительно их общего уровня интеллектуального функционирования.

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими как расстройство, проявляющееся дефицитом внимания, или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.

Этиология СРРШН не известна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся просто на более низком уровне нормального континуума и, следовательно, «догонят» со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе, плохой образовательной программой, эмоциональными нарушениями, возрастанием или изменениями в требованиях заданий и т. д.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.

Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков.

Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить:

  1. по тяжести, определенной по школьной успеваемости (т. е. такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3 % детей школьного возраста);
  2. по предшествующим нарушениям развития (т. е. задержка или отклонение в развитии в дошкольные годы, чаще всего в речи);
  3. по сопутствующим проблемам (таким, как невнимательность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении);
  4. по типу расстройства (т. е. наличию качественных нарушений, обычно не являющихся частью нормального развития);
  5. по реакции на терапию (т. е. школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в школе).

Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статистическими таблицами, а также с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требование необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего усвоенному школьному материалу, от умственного возраста ребенка, является серьезно вводящим в заблуждение. Однако в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка того же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ребенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в развитии ребенка. Однако для того чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Следовательно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным посещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения не соответствуют диагнозу этого расстройства. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН. Однако плохое обучение в школе может осложнить проблему, в этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью другого кода.

В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированными зрительными или слуховыми расстройствами.

Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возникают в отсутствие какого-либо диагностируемого неврологического расстройства, и СРРШн вторичные к некоторым неврологическим состояниям, таким, как церебральный паралич. В описываемое расстройство включаются специфическое нарушение навыков чтения — дислексия; специфическое нарушение навыков письма — дисгра-фия; специфическое нарушение арифметических навыков — дискалькулия; смешанное расстройство школьных навыков — трудности обучения.

Специфическое расстройство чтения (дислексия) (F81.0)

Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки понимания чтения и совершенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности письма часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи. И всестороннее исследование функционирования речи на данный момент часто обнаруживает сохраняющиеся легкие нарушения помимо отсутствия успехов в теоретических предметах. В дополнение к академическим неудачам довольно частыми осложнениями являются плохая посещаемость и проблемы в социальном приспособлении, особенно в начальной или средней школе. Данное состояние обнаруживается во всех известных языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бывает обусловлено речью или шрифтом.

Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его общей интеллектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктивность лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на точность и понимание прочитанного материала. Конкретная природа трудностей чтения зависит от ожидаемого уровня чтения и от языка и шрифта. Однако на ранних стадиях обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказе алфавита или распределении по категориям звуков (вопреки нормальной остроте слуха).

Позднее могут быть ошибки в навыках устного чтения, такие, как:

  • пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов;
  • медленный темп чтения;
  • попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте или неточности в выражениях;
  • перестановка слов в предложениях или букв в словах.

Также могут быть затруднения в понимании читаемого материала, например:

  • неспособность вспомнить факты из прочитанного;
  • неспособность сделать заключение или выводы из сущности прочитанного текста;
  • использование скорее общих знаний для ответов на вопросы о прочитанной истории, чем информации из конкретного рассказа.

Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни трудности письма становятся более глубокими, чем недостаточность чтения. Нарушения письма часто включают в себя фонетические ошибки, и, по-видимому, трудности в освоении чтения и письма могут частично происходить вследствие нарушения фонологического анализа. Мало известно о природе и частоте орфографических ошибок письма у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте.

Специфическим нарушениям навыков чтения обычно предшествуют расстройства развития речи. В других случаях у ребенка могут отмечаться нормальные этапы развития речи в соответствии с возрастом, но все же могут быть трудности в обработке словесной информации, что проявляется в категоризации звуков, в рифмовании и, возможно, дефектами в различении звуков речи, последовательной слуховой памяти и слуховой ассоциации. В некоторых случаях также могут отмечаться проблемы в обработке зрительной информации (такие как различение букв), однако они являются общими среди детей, которые только начинают обучаться чтению, и, следовательно, не являются причинно связанными с плохим чтением. Также обычными являются нарушения внимания, сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивностью. Конкретный тип нарушения развития в дошкольном периоде значительно варьирует от ребенка к ребенку, так же как и его тяжесть, тем не менее такие нарушения являются обычными (но не обязательными).

Типичны в школьном возрасте и сопутствующие эмоциональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства более свойственны ранним школьным годам, но нарушения поведения и синдромы гиперактивности более вероятны в позднем детстве и в подростковом возрасте. Часто отмечаются низкая самооценка, нарушения школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками.

Специфическое расстройство письма (дисграфия) (F81.1)

Это расстройство, при котором главная черта — специфическое и значительное нарушение в развитии навыков письма при отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Нарушается способность устно произносить слова по буквам и писать их правильно. Дети, проблемы которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться, но в некоторых случаях трудности письма могут быть связаны с правописанием. В отличие от характеристик, обычно выявляемых при специфическом расстройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть не связанными с фонетическими расстройствами.

Письмо ребенка должно быть значительно ниже уровня, ожидаемого на основе его возраста, общего интеллекта и успеваемости. Это лучше расценивать с помощью тестов на письмо. Навыки чтения ребенка (как правильность, так и понимание) должны быть в пределах нормы, и не должно отмечаться предыстории значительных трудностей чтения. Трудности в письме не должны быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным обучением или нарушением зрительных, слуховых или неврологических функций. Также они не могут быть приобретены вследствие какого-либо неврологического, психического или другого расстройства.

Хотя известно, что «чистая» дисграфия дифференцируется от нарушений чтения, сочетающихся с трудностями письма. Однако мало известно в отношении предшествующих нарушений, динамики, коррелятов и исхода специфических расстройств письма. Исключаются трудности письма, сочетающиеся с нарушением чтения, трудности письма, определяемые в основном неадекватным обучением, приобретенное расстройство письма.

В некоторых случаях встречается так называемое расстройство спеллингова-ния, т. е. нарушение произношения слов по отдельным буквам и написания их правильно. Иногда это затрудняет обучение письму. Дисграфия не соответствует возрастным и интеллектуальным возможностям, а также реальной успеваемости. Она выражается в нарушениях соотнесения звуков устной речи с их написанием, грубых расстройствах самостоятельного письма под диктовку и при изложении (замена букв, соответствующих сходным по произношению звукам, пропуски букв и слогов, их перестановка, расчленение слов и слитное написание двух и более слов, замена графически похожих букв, зеркальное написание букв: например, «q» вместо «р», «л» вместо «п», «п» вместо «и» и др.). Кроме того, может быть нечеткое написание слов и букв, соскальзывание со строки и т. п.

Специфическое расстройство счета (дискалькулия) (F81.2)

Это расстройство включает специфическое нарушение навыков счета, которое нельзя объяснить исключительно общим психическим недоразвитием или грубо неадекватным обучением. Дефект касается основных вычислительных навыков сложения, вычитания, умножения и деления (предпочтительнее, чем более абстрактных математических навыков, включаемых в алгебру, тригонометрию, геометрию или математические исчисления).

Продуктивность в арифметике у ребенка должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с его возрастом, общей интеллектуальностью и успеваемостью. Это лучше расценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на счет. Навыки чтения и письма должны быть в пределах нормы, соответствующей умственному возрасту ребенка, оцениваемому по индивидуально подобранным адекватным стандартизированным тестам. Трудности в арифметике не должны быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным обучением, дефектами зрения, слуха или неврологических функций и не должны быть приобретены вследствие какого-либо неврологического, психического или другого расстройства.

Расстройства навыков счета менее изучены, чем расстройства чтения. Знания о предшествующих расстройствах, динамике, коррелятах и об исходе ограниченны. Однако предполагают, что в отличие от многих детей с расстройствами чтения здесь есть тенденция к сохранению в пределах нормы слуховоспринимающих и вербальных навыков, тогда как зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающие навыки могут быть нарушенными. У некоторых детей отмечаются сопутствующие социальные и эмоциональные поведенческие проблемы, но мало известно об их особенностях или частоте. Предполагают, что трудности в социальном взаимодействии могут быть весьма частыми.

Отмечающиеся арифметические трудности различны и могут включать: недостаточность понимания понятий, лежащих в основе арифметических операций; отсутствие понимания математических терминов или знаков; неспособность распознать числовые знаки; трудность в понимании того, какие числа, относящиеся к данному арифметическому действию, необходимо использовать; трудность в усвоении порядка выстраивания чисел или в усвоении десятичных дробей или знаков во время вычислений; неспособность удовлетворительно выучить таблицу умножения.

Дискалькулия проявляется в особых трудностях образования понятия числа и понимания структуры чисел. Особые трудности вызывают цифровые операции, связанные с переходом через десяток. Затруднено написание многозначных чисел (например, число 101 ребенок пишет как 100 и 1). Часто отмечается зеркальное написание цифр и цифровых сочетаний — «21» вместо «12», «9» вместо «6». Могут быть нарушения пространственных отношений (дети путают правую и левую стороны тела, взаимное расположение предметов — «спереди», «сзади», «сбоку», «над», «под» и т. д., положение стрелок на циферблате часов и т. п.). Возможно возникновение специфического расстройства счета, при котором страдают основные вычислительные навыки — сложения, вычитания, умножения и деления, а не только абстрактные математические навыки, необходимые для решения алгебраических, геометрических и тригонометрических задач. Среди арифметических трудностей — непонимание понятий, лежащих в основе арифметических операций, отсутствие понимания математических терминов или знаков, нераспознавание числовых знаков, неспособность проведения арифметических действий, освоения числового ряда, усвоения десятичных дробей или знаков в процессе вычисления, плохая пространственная организация арифметических вычислений, неспособность удовлетворительно выучить таблицу умножения. Продуктивность в выполнении счетных операций значительно ниже, чем у сверстников, не соответствует интеллектуальному развитию и не может быть объяснена общей успеваемостью. Навыки чтения и спеллингования при этом, как правило, в пределах нормы. Слухо-воспринимающие и вербальные функции обычно без особенностей, тогда как зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающие имеют тенденцию к нарушению. Могут быть также эмоциональные и поведенческие трудности. Чаще же встречаются нарушения социального взаимодействия.

Встречается также и смешанное расстройство школьных навыков, при котором нарушаются как навыки чтения, так и арифметические навыки, не объясняемые общей умственной отсталостью или неадекватным обучением.

Темы: Расстройства, Развитие, Обучение
Источник: Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб. : СпецЛит, 2013. — 481 с.
Материалы по теме
Выявление и устранение трудностей в обучении математике у детей с ЗПР
Психология детей c задержкой психического развития / О. В. Защиринская — «Санкт-...
Проблема обучения и развития
Смирнова Е.О., Детская психология
Клинические закономерности дизонтогенеза
В. В. Лебединский: ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА1
Специфические расстройства развития речи (F80)
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Виды нарушений развития у детей
Е. М. Мастюкова: ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ У ДЕТЕ
Общие расстройства развития (F84)
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Причины отклонений в развитии детей
Е. М. Мастюкова: ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ У ДЕТЕ
Общие расстройства развития (F84) по МКБ-10
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Оставить комментарий