Это такие расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена.
Дети со специфическими нарушениями речи и языка резко отличаются от нормы, хотя большая часть из них достигает в конечном счете нормального уровня развития речевых навыков. Они имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития речи часто сопровождается трудностями в чтении и письме, нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Поэтому ранняя и тщательная диагностика специфических нарушений развития речи очень важна. Не существует строго очерченного разграничения от крайних вариантов нормы, но для суждения о клинически значимом расстройстве используются следующие основные критерии: тяжесть, течение и сопутствующие проблемы.
Как общее правило, задержка речи может считаться патологической, когда она является достаточно тяжелой с отставанием на два стандартных отклонения. В большинстве случаев такого уровня тяжести имеются сопутствующие проблемы. Однако у детей старшего возраста уровень тяжести в статистическом выражении имеет меньшее диагностическое значение, так как существует естественная тенденция к неуклонному улучшению. В этой ситуации полезным показателем оказывается течение расстройства. Если текущий уровень нарушения относительно легкий, но тем не менее в анамнезе имеется тяжелая степень нарушения, то более вероятно, что текущее функционирование представляет собой последствие значительного расстройства, а не варианта нормы. Необходимо обращать внимание на тип речевого функционирования; если тип нарушения патологический (т. е. аномальный, а не просто вариант, соответствующий более ранней фазе развития) или если речь ребенка содержит качественно патологические признаки, то, вероятно, это клинически значимое расстройство. Более того, если задержка в некоторых специфических аспектах развития речи сопровождается недостаточностью школьных навыков (таких, как специфическое отставание в чтении и письме), нарушениями в межперсональных отношениях и/или эмоциональными или поведенческими расстройствами, то маловероятно, что это вариант нормы.
Вторая трудность в диагностике относится к дифференциации от умственной отсталости или общей задержки развития. Так как интеллектуальное развитие включает в себя вербальные навыки, вероятно, что если коэффициент умственного развития ребенка существенно ниже среднего, то его речевое развитие будет также ниже среднего. Диагноз специфического развития предполагает, что специфическая задержка находится в значительном несоответствии с общим уровнем когнитивного функционирования. Соответственно, когда задержка речи является частью общего отставания умственного развития или общей задержки развития, данное состояние должно диагностироваться как умственная отсталость. Однако для умственной отсталости характерно сочетание с неравномерностью интеллектуальной продуктивности, особенно с таким речевым нарушением, которое обычно более серьезно, чем задержка невербальных навыков. Когда это несоответствие проявляется в такой заметной степени, что становится очевидным в повседневной жизнедеятельности ребенка, специфическое нарушение развития речи должно диагностироваться в дополнение к диагнозу умственной отсталости.
Третья трудность касается дифференциации от вторичных расстройств вследствие тяжелой глухоты или некоторых специфических неврологических или других анатомических нарушений. Тяжелая глухота в раннем детстве всегда ведет к заметной задержке и искажению речевого развития; такие состояния не должны включаться сюда, так как они являются прямым следствием потери слуха. Однако нередко более серьезные нарушения развития воспринимающей речи сопровождаются парциальным избирательным повреждением слуха (особенно частот высоких тонов). Эти расстройства не могут быть диагностированы как нарушения развития речи, если тяжесть поражения слуха объясняет задержку речи, но могут быть отнесены к ним, если частичная потеря слуха только осложняющий фактор, не основная причина.
Сходный принцип применяется для отграничения от неврологической патологии и анатомических дефектов. Так, патология артикуляции, обусловленная расщелиной неба, или дизартрия вследствие церебрального паралича не должны диагностироваться как нарушение развития речи. С другой стороны, наличие легкой неврологической симптоматики, которая не могла бы вызвать задержку речи, не является основанием для исключения диагноза: нарушение развития речи.
Задержки речевого развития. Уровень психического развития в значительной степени определяется формированием речи. С возрастом совершенствуется ситуативное использование речи, происходит становление монологической, конкретной речи, расширяется словарный запас, оформляется грамматический строй речи, саморегулирующая и коммуникативная функции речи становятся все более важными в жизни ребенка. В некоторых случаях замедляется развитие тех или иных составляющих речи. Фонологическое недоразвитие проявляется в виде незрелости или патологического формирования произносительной стороны речи. Оно может проявляться «фонологическим инфантилизмом», т. е. задержкой формирования речи на более ранних возрастных этапах. Если к определенному возрасту фонематический анализ и синтез не успеют сформироваться, то это сказывается на способностях к овладению грамотой. Кроме того, нарушается различение близких фонем, звонких и глухих (б—п, д—т, г—к), свистящих и шипящих согласных (с—з, ж—ш), возникают ошибки при сочетании нескольких согласных, а также пропуски и перестановки слогов и звуков, ассимиляции и редупликации.
Лексико-грамматическое недоразвитие проявляется незрелостью, запаздыванием в созревании лексических и грамматических навыков или их стойким недоразвитием (Корнев А. Н., 1989). Так, например, активный словарь может отставать в своем развитии от пассивного лексикона. При этом отсутствуют слова, обозначающие сложные качества предметов и тонкости отношений. Свойства предметов и их особенности обозначаются без дифференциации. Так, слово «маленький» может использоваться для характеристики и длины, и объема, и массы, и площади. Судить о недостаточном развитии динамических характеристик речи можно по отставанию развития монологической речи, что объясняют незрелостью и несформированностью внутреннего программирования и грамматического структурирования. В этих случаях ребенок, высказываясь по определенному поводу, теряет смысл сказанного, заменяя собственные суждения ранее слышанными речевыми штампами. Эти расстройства, безусловно, ухудшают мышление и познавательную активность ребенка.
Нарушение фонематического слуха приводит к затруднениям понимания слышимой речи и ошибкам при чтении и письме. Обычно в этих случаях не страдают способности к математическим действиям. Речь формируется в координации с развитием других психических процессов. Речь, будучи включенной в другие процессы, производит их перестройку, в то же время развитие самой речи зависит от уровня сформированности других психических функций. Это связано с тем, что наряду с вербальным отображением действительности существует двигательное и перцептивное восприятие, в которое как необходимый компонент входит и эффективный образ окружающего. Речевая система надстраивается над всеми остальными системами, перестраивая их на категориальной основе. Однако речевая система отображает действительность в чрезвычайно обобщенных единицах. Чтобы речь могла перестроить другие психические процессы, последние должны также обладать определенной обобщенностью. При отсутствии таких предречевых обобщений возникает дефицитарность в самой речевой системе. Общее для всех этих нарушений — расстройства взаимовлияния речи на другие процессы. При задержке речевого развития имеет место застревание на этапе ситуативной речи (Лебединский В. В., 1989). Нарушения речевого развития, как известно, сочетаются с моторной неловкостью и отклонениями в латерализации двигательных функций. Реакции ЭЭГ сенсомоторной коры запаздывают в своем созревании, они менее выражены, и их характер зеркален по отношению к нормальным. Среди детей, страдающих недоразвитием речи, высока доля неправоруких, и у них отсутствует межполушарная асимметрия (Вятлева О. А., 1989). Изучение гнозиса и праксиса у детей с нарушением речевого развития выявило, что перцептивные и моторные функции нарушены, замедлены в адекватном возрастном развитии. Изменения ЭЭГ диффузны и проявляются прежде всего в медленной волновой активности, наличии острых волн, очаговой или диффузной пароксизмальной активности. Этим доказывается системность в задержке развития не только речи, но и остальных высших корковых функций у детей с таким видом речевых нарушений (Райчев Р., 1989).
Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0)
Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.
Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в котором они развиваются, подвержены значительным индивидуальным колебаниям.
Нормальное развитие. В возрасте 4 лет ошибки в произнесении звуков речи являются общими, но ребенок легко может быть понят незнакомыми людьми. Большинство речевых звуков приобретается к возрасту 6—7 лет. Хотя могут оставаться трудности в определенных звуковых комбинациях, они не ведут к затруднениям в общении. К возрасту 11—12 лет почти все речевые звуки должны быть приобретены.
Патологическое развитие имеет место, когда приобретение ребенком звуков речи задержано или отклоняется, проявляясь в форме дизартикуляции с соответствующими трудностями для других в понимании его речи; пропусках, искажениях или заменах речевых звуков; изменениях в произношении звуков в зависимости от их сочетания (т. е. в некоторых словах ребенок может произносить фонемы правильно, а в других — нет).
Диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть нарушения артикуляции находится за пределами границ нормальных вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка; интеллектуальный невербальный уровень в пределах нормы; навыки экспрессивной и рецептивной речи в пределах нормы; патология артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатомической или невротической аномалией; неправильное произношение является, несомненно, аномальным, исходя из особенностей употребления речи в субкультуральных условиях, в которых находится ребенок. Таким образом, диагностическое понятие специфического расстройства артикуляции речи включает расстройство развития артикуляции, функциональное расстройство артикуляции, лепетную речь, дисла-лию, расстройство фонологического развития. Оно отграничивается от расстройства артикуляции вследствие афазии, апраксии, нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития экспрессивной и рецептивной речи, расщепления неба и других аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании, потери слуха, умственной отсталости.
Расстройство экспрессивной речи (F80.1)
Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции.
Хотя при нормальном речевом развитии встречается значительное индивидуальное разнообразие, отсутствие отдельных слов или близких к ним речевых образований к двум годам или простых выражений или фраз из двух слов к трем годам должны быть расценены как значительные признаки задержки. Поздние нарушения включают: ограниченное словарное развитие; чрезмерное использование небольшого набора общих слов; трудности в подборе подходящих слов и слов-заменителей; сокращенное произношение; незрелую структуру предложений; синтаксические ошибки, особенно пропуски словесных окончаний или приставок; неправильное использование или отсутствие грамматических признаков, таких как предлоги, местоимения, и спряжений или склонений глаголов и имен существительных. Иногда наблюдаются чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.
Часто недостаточность разговорной речи сопровождается задержкой или нарушением словесно-звукового произношения.
Диагноз должен быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии экспрессивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка, а навыки рецептивной речи — в нормальных пределах для умственного возраста ребенка (хотя часто она может быть немного ниже среднего уровня). Использование невербальных реплик (таких, как улыбка и жесты) и «внутренней» речи, отраженной в воображении или ролевой игре, относительно не нарушено; способность к социальному общению без слов относительно не повреждена. Ребенок будет стремиться к общению, несмотря на речевое нарушение, и к компенсированию недостатка речи жестами, мимикой или неречевыми вокализациями. Однако нередко встречаются сопутствующие нарушения во взаимоотношениях со сверстниками, эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства и/или повышенная активность и невнимательность. В меньшем числе случаев может отмечаться сопутствующая парциальная (часто избирательная) потеря слуха, но она не должна быть столь значительной, чтобы вести к задержке речи. Лишение ребенка общения с людьми может играть важную или способствующую роль в происхождении нарушенного развития экспрессивной речи. В этом случае причинный фактор среды должен быть отмечен. Нарушение разговорной речи становится очевидным с младенчества, без какой-либо длительной, отчетливой фазы нормального развития речи. Однако нередко встречается явное нормальное вначале использование нескольких отдельных слов, сопровождаемое речевым регрессом или отсутствием прогресса.
Расстройство рецептивной речи (F80.2)
Неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик) с первого дня рождения, неспособность идентифицировать по крайней мере несколько предметов к 18 месяцам или неспособность следовать простым инструкциям в возрасте двух лет должны быть оценены как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т. д.), непонимание более тонких аспектов речи (тона голоса, жестов и т. д.).
Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка и когда нет признаков общего расстройства развития. Почти во всех случаях развитие экспрессивной речи также серьезно задержано, и часто встречаются нарушения словесно-звукового произношения. Из всех вариантов специфических нарушений развития речи при этом варианте отмечается наиболее высокий уровень сопутствующих социальных, эмоциональных и поведенческих расстройств. Эти расстройства не имеют каких-либо специфических проявлений, но гиперактивность и невнимательность, социальная неприспособленность и изоляция от сверстников, тревога, чувствительность и чрезмерная застенчивость встречаются достаточно часто. У детей с более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может отмечаться довольно выраженная задержка в социальном развитии; возможна подражательная речь с непониманием ее смысла и может проявляться ограничение интересов. Однако они отличаются от аутистических детей, обычно показывая нормальное социальное взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормальное обращение к родителям для получения комфорта, почти нормальное использование жестов и только легкое нарушение невербального общения. Нередко бывает легкая степень потери слуха на высокие тона, но степень глухоты недостаточна, чтобы вызвать нарушение речи.
Это расстройство охватывает также такие клинические формы, как афазия или дисфазия развития рецептивного типа, словесная глухота, врожденная слуховая невосприимчивость, афазия Вернике, связанная с развитием.