Психические расстройства при сосудистых заболеваниях мозга и нейроинфекциях

Распространенность психических расстройств при сосудистых и инфекционно-органических заболеваниях головного мозга колеблется в весьма широких пределах и определяется в основном характером заболевания, его тяжестью и периодом развития. Считается, что те или иные психические расстройства сосудистого генеза отмечаются у каждого шестого человека старше 60 лет. В свою очередь, различной выраженности психические нарушения при нейроинфекциях отмечаются примерно в половине случаев. Так, в частности, при клещевом энцефалите психические расстройства обнаруживаются в 60-70 % случаев.

Этиология и патогенёз. Среди теорий, объясняющих этиопатогенез атеросклеротического процесса, наибольшее распространение получили «физико-химическая» и «липидная», согласно которым в основе сосудистых поражений лежат изменения физико-химического состояния сосудистых стенок и нарушение липидного (в основном холестеринового) обмена. В настоящее время эти теории рассматривают как различные стадии одного процесса, на выраженность которого свое негативное влияние оказывают самые различные дополнительные факторы (гипоксия, метаболические нарушения и т. д.).

В основе этиопатогенеза нейроинфекций лежат различной выраженности сосудисто-воспалительные, инфильтрационные и дегенеративные изменения в мозговой ткани, обусловленные теми или иными возбудителями (вирусами, бактериями, риккетсиями, грибами, гельминтами и т. д.). В этиопатогенезе СПИДа, наряду с непосредственным патогенным действием вируса иммунодефицита, дополнительное влияние на развитие психических расстройств (в начальных стадиях развития болезни) оказывает мощный психогенный фактор (стресс-синдром в ответ на факт заражения).

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Психические расстройства при сосудистой патологии (церебральный атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий тромбангит) крайне полиморфны и определяются как характером заболевания, так и особенностями его течения (стадией развития).

К наиболее общим признакам психических расстройств сосудистого генеза можно отнести клинический полиморфизм, а также отсутствие единого стереотипа развития и жесткой зависимости между тяжестью сосудистых расстройств и выраженностью психических нарушений. Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать то, что психические расстройства практически всегда сопровождаются типичными для сосудистой патологии неврологическими (очаговая симптоматика) и соматическими (внешний вид больных, состояние сердечно-сосудистой системы, почек) нарушениями.

В практическом отношении целесообразно выделять три группы психических расстройств сосудистого генеза:

  1. непсихотические психические нарушения сосудистого генеза (астенические, неврозо- и психопатоподобные расстройства);
  2. сосудистые психозы (синдромы помрачения сознания, галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные состояния, аффективные психозы);
  3. дефектные состояния (сосудистая деменция).

Непсихотические психические расстройства обычно отмечаются на начальных стадиях заболевания (зачастую являясь первыми его проявлениями), затем прогрессивно нарастают, а на конечных этапах болезни (в зависимости от выраженности деменции) могут существенно нивелироваться. Неврозоподобные проявления в основном ограничиваются расстройствами астеноипохондрического, астенодепрессивного либо обсессивно-фобического характера, сочетающимися с диффузной неврологической симптоматикой. В большинстве случаев отмечается несоответствие между тяжестью состояния больных и их субъективной оценкой. Психопатоподобные нарушения проявляются заострением преморбидных личностных черт (истерических, психастенических, паранойяльных) и наиболее выражены на ранних стадиях заболевания.

Сосудистые психозы (острые, подострые, затяжные) отмечаются обычно при обострении основного заболевания (гипертонический криз, инсульт и т. п.) либо под влиянием дополнительных экзогенных вредностей (соматогенных, интоксикационных, инфекционных, психогенных), в том числе при присоединении интеркуррентных заболеваний. В основном они ограничиваются кратковременными состояниями нарушенного сознания. При этом острые сосудистые психозы (делириозные, «сновидные», сумеречные, аментивные) часто сменяют друг друга, образуя своеобразные «сплавы» (делириозно-аментивные, делири-озно-онейроидные и т. д.). Однако в ряде случаев могут отмечаться галлюцинаторно-бредовые и аффективные психозы, приобретающие, как правило, затяжное течение. Развитие психотических расстройств на фоне астении (неврозоподобных расстройств) и различной степени интеллектуального снижения больных определяет их специфичное оформление в каждом конкретном случае.

Сосудистая деменция является обычно исходным состоянием сосудистого процесса и отмечается при наиболее неблагоприятных, тяжелых его вариантах. Основными отличиями сосудистой («атеросклеротической») деменции от органического («атрофического») слабоумия являются сохранность сознания болезни и «ядра» личности, наличие «общемозговых» («сосудистых») жалоб и соответствующих неврологических расстройств, неустойчивость («мерцание») психопатологической симптоматики, волнообразный характер ее течения. В структуре дементных расстройств у больных доминирует слабодушие («слезливость») и в меньшей степени выражены мнестические нарушения, которые, как правило, представлены дисмнестическими расстройствами. Внешне такие больные выглядят относительно сохранными, без выраженного соматического одряхления. При этом явления сосудистой деменции могут отмечаться не только в позднем, но и в любом другом возрасте.

Среди сосудистых заболеваний у военнослужащих наиболее распространены атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая и гипотоническая болезнь.

Атеросклероз сосудов головного мозга обычно отмечается у лиц пожилого возраста, однако в последние годы имеет место значительное его омоложение.

Выделяют три стадии в развитии атеросклероза: начальную (I), стадию выраженных психических расстройств (II) и дементную (III).

На ранних этапах (1 стадия) заболевание проявляется в основном неврозоподобной симптоматикой, характеризующейся общей слабостью, снижением работоспособности (преимущественно умственной), повышенной истощаемостью, раздражительностью и эмоциональной лабильностью. Общемозговые жалобы (головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек перед глазами», периодические головные боли) сочетаются с отчетливыми мнестическими расстройствами (затруднением запоминания текущих событий, имен, фамилий), компенсировать которые больные пытаются при помощи записей («симптом записной книжки»). В этот период происходит гротескное («карикатурное») заострение преморбидных личностных черт. Раздражительность все чаще достигает степени конфликтности и неуживчивости, нарастает ипохондризация.

На 2 стадии более отчетливыми и выраженными становятся мнестические расстройства и интеллектуальное снижение больных. Мышление становится вязким, обстоятельным. Эмоциональная лабильность приобретает характер слабодушия (с легкими переходами от состояния умиления до гневливых вспышек). Наряду с заострением преморбидных личностных черт нарастает ипохондризация и эгоцентризм, больные становятся чрезмерно мнительными, обидчивыми, нетерпеливыми. На этой стадии могут иметь место галлюцинаторно-бредовые и аффективные психозы. Первые (особенно при наличии в анамнезе алкоголизации) проявляются чаще параноидным синдромом, вторые — депрессивным. При резком ухудшении соматического состояния (инсульт) или воздействии дополнительных экзогенных факторов могут иметь место транзиторные состояния выключенного (от оглушения до комы) и помраченного (в основном делирий) сознания.

На 3 стадии вследствие нарастания цементных расстройств происходит постепенная нивелировка преморбидных личностных черт. Здесь также возможно развитие сосудистых психозов (особенно после перенесенных инсультов), в том числе вербального галлюциноза. Иногда отмечаются эпилептиформные нарушения (в основном атипичные судорожные припадки). Неврологические (очаговые) и соматические расстройства приобретают при этом наиболее выраженный характер. Однако полного соответствия между выраженностью психопатологической и неврологической симптоматикой может не быть.

Психические расстройства при гипертонической и гипотонической болезни во многом сходны с аналогичными проявлениями при атеросклерозе сосудов головного мозга. Динамика психических расстройств (неврозо- и психопатоподобных, сосудистых психозов и деменции) также определяется стадией заболевания. В структуре как неврозоподобных расстройств, так и, особенно, сосудистых психозов (возникающих обычно после кризов, инсультов) более выражены аффективные расстройства с выраженным тревожным (фобическим) радикалом (тревожно-депрессивные, тревожно-бредовые и пр.). Течение психозов имеет более динамичный и менее продолжительный характер. При этом сосудистая деменция может развиться как относительно остро (постапоплексическая деменция), так и сравнительно постепенно (на конечных стадиях заболевания).

Психические расстройства при нейроинфекциях и СПИДе

Особенностью клинических проявлений при нейроинфекциях (менингитах, энцефалитах, менингоэнцефалитах, нейролюесе, абсцессах головного мозга, рассеянном склерозе) и СПИДе является тесное сосуществование психопатологических расстройств с неврологической симптоматикой. Психические нарушения могут быть начальными, сопутствующими неврологическим проявлениям и исходными. Все их многообразие можно условно разделить на три основные группы:

  1. непсихотические (астенические, неврозоподобные, психопатоподобные) психические расстройства. Характерны в основном для продромального и отдаленного периодов;
  2. расстройства психотического уровня («экзогенные» и «переходные» психозы). Характерны для острого и подострого периодов;
  3. дефектные состояния (варианты психоорганического синдрома). Являются исходом заболевания.

В зависимости от характера нейроинфекции представленность данных расстройств может быть различна. В наиболее полном варианте перечисленные группы отмечаются при энцефалитах и менингоэнцефалитах.

Менингиты (гнойные, серозные) — воспалительные заболевания оболочек головного и спинного мозга. Проявляются в основном двумя группами расстройств: непсихотическими (различные варианты астении) и психотическими (синдромы нарушения сознания). Первые отмечаются, как правило, в продромальном периоде и на этапе восстановления. Вторые (обычно при гнойном менингите) наблюдаются в остром периоде, на высоте заболевания. Развитие стойких психоорганических нарушений для менингитов (исключая их наиболее тяжелые формы) не характерно.

Энцефалиты (эпидемический, клещевой, комариный и др.) — воспалительные заболевания головного мозга. Проявляются в основном тремя группами психических расстройств:

  1. острыми психозами экзогенного типа (синдромы помрачения сознания);
  2. так называемыми переходными синдромами (аффективные, галлюцинаторно-бредовые, кататоноподобные);
  3. дефектными состояниями (варианты психоорганического синдрома). Клинические проявления имеют свои особенности в зависимости от варианта энцефалита.

Эпидемический (летаргический) энцефалит. Для острой стадии (около месяца) после непродолжительных продромальных явлений характерна повышенная сонливость. Могут отмечаться как синдромы помрачения сознания (делириозные, аментивно-делириозные), так и аффективные (маниакальные), которые чаще предшествуют состоянию сонливости. В хронической стадии отмечаются различные паркинсонические явления, нарастают изменения личности (безынициативность, аспонтанность, безучастность, эгоцентризм, ипохондризация), становится отчетливой брадифрения (замедленность всех психических процессов). На этой стадии изредка возможны галлюцинаторно-бредовые и кататоноподобные расстройства.

Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Для острой стадии характерны синдромы помрачения сознания (делириозные, аментивно-делириозные) с исходом в стойкие астеноапатические и астеноадинамические состояния, без выраженных психоорганических нарушений и изменений личности. Наиболее типичными проявлениями хронической стадии являются различные пароксизмальные расстройства, в особенности — кожевниковская эпилепсия (стойкий миоклонический гиперкинез в сочетании с очаговыми судорожными припадками).

Комариный (летне-осенний) энцефалит. В отличие от клещевого энцефалита характеризуется более ранними и выраженными психотическими расстройствами (синдромы нарушенного сознания, галлюцинаторные, галлюцинаторнопараноидные состояния) в начальной стадии заболевания и более стойкими изменениями личности и психоорганическим снижением по выходу из них.

Своеобразным «эталоном» психических расстройств при менингоэнцефалите является прогрессивный паралич (поздняя форма нейролюеса), характеризующийся прогрессивным и тотальным распадом психической деятельности. Для дифференциации его от менингоэнцефалитов другой этиологии учитывают специфическую неврологическую симптоматику (синдром Аргайла — Робертсона, дизартрия, очаговые расстройства и т. д.) и характерные серологические изменения в крови и ликворе (РИБТ, РИТ, РИФ, глобулиновые и коллоидные реакции).

Клинически выделяют три стадии прогрессивного паралича:

  1. начальную (неврастеническую),
  2. развернутую (дементную)
  3. исходную (маразматическую).

​Начальная стадия характеризуется неврозоподобными проявлениями (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, раздражительность, расстройства сна и т. п.) и нарастающими изменениями личностных черт по органическому типу (снижение нравственных установок, огрубение черт характера, утрата эмоциональной дифференциации, расторможенность влечений и т. д.). Уже на этой стадии могут отмечаться психотические эпизоды (аффективные, кататоноподобные). В развернутой (дементной) стадии происходит нивелировка индивидуальных черт личности с утратой критического отношения к своему состоянию и снижением интеллекта. Исходная стадия отмечается лишь при запущенных (без лечения) случаях и отличается тотальным распадом психической деятельности и полной несостоятельностью (маразмом) больных.

Психические расстройства при СПИДе на развернутых стадиях наблюдаются в 60-70 % случаев. Их спектр и выраженность весьма широки, они определяются стадией заболевания и категорией обследуемых (больные, вирусоносители), а также присоединением различных интеркуррентных заболеваний (вследствие резкого снижения иммунитета больных).

В классификации МКБ-10 последствия нейроинфекций описываются в рамках постэнцефалитигеского синдрома (F07.1). В этот раздел включаются резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Указывается, что симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от возбудителя инфекции, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что является принципиальным отличием от органического личностного расстройства. К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях. Также могут быть различные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи, глухота, афазия, конструктивная апраксия, акалькулия.

Более выраженные психиатрические последствия нейроинфекций (как и черепно-мозговых травм) рассматриваются в рубрике «Расстройство личности органической этиологии» (F07.0). Отмечается, что эти расстройства характеризуются значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена, в основном в сфере планирования и предвидения последствий своих поступков для себя и общества, как при лобном синдроме.

Для постановки этого диагноза в дополнение к анамнестическим данным о перенесенной нейроинфекции, ЧМТ или другого повреждения головного мозга требуется присутствие двух или более признаков из следующих:

  • значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху;
  • измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;
  • выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как, например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены);
  • когнитивные нарушения в форме подозрительности или сверхценных, обычно абстрактных, идей;
  • выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции с чертами случайных ассоциаций, обстоятельности, вязкости и гиперграфии;
  • измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).
Источник: 
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Нарушение психических функций при поражении лимбической системы
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нарушение психических функций при поражении мозолистого тела
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нарушение психических функций при поражении базальных ганглиев головного мозга
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Психические нарушения при инфекционных заболеваниях
Кирпиченко А.А., Психиатрия
Нарушение психических функций при поражении вторичных полей кожно-кинестетического анализатора
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Нарушение психических функций при поражении ствола головного мозга
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Нарушение психических функций при поражении мозжечка
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Оставить комментарий