Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Центральной мишенью терапии является интрапсихический конфликт, который возникает вследствие блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. Эта блокировка, как правило, возникает в относительно ранний период детского развития. Поэтому одну сторону интрапсихического конфликта составляет нереализованное отношение, можно сказать, нереализованная потребность. Это отношение при благоприятных обстоятельствах могло бы стать базой для формирования новых отношений, связанных с расширением социальных взаимодействий индивида. Эти потенциально возможные отношения соответствовали бы новому характеру требований, предъявляемых к индивиду, давали бы ему возможность гибко адаптироваться к усложнившимся задачам. Но поскольку человек остановился в своем психологическом развитии, то в этой проблемной области отношений его психологические ресурсы недостаточны для совладания с новой социальной задачей. И в этой области отношений он является потенциально уязвимым. Предположим, что у индивида были заблокированы отношения, связанные с проявлением инициативы. На этапе их формирования ребенка за проявление самостоятельности, инициативы, пусть не всегда продуктивной, наказывали, останавливали, не поощряли. В последующем такой ребенок будет благоприятно развиваться только в тех областях взаимоотношений, в которых от него не требуется инициатива, личная ответственность. В других сферах, где требуется самостоятельность, он дисфункционален. Поэтому у него может возникать парадоксальная реакция. Ребенка выдвигают на более высокую социальную позицию, например, руководить группой соучеников, но вместо подъема он реагирует тревогой, снижением настроения, в плане поведения демонстрирует не самые продуктивные действия и решения. Аналогичные реакции и поведение могут отмечаться и у взрослого человека, имеющего подобную ахиллесову пяту. Таким образом, неразрешенный интрапсихический конфликт делает человека потенциально дезадаптивным в тех сферах, которые он захватывает.

Второй стороной интрапсихического конфликта является мотивация, препятствующая реализации значимой потребности, отношения. Понятно, что блоки, остановившие формирование значимого отношения, были реальны и неодолимы для ребенка, и они зафиксировались в его психике как непреодолимые, связанные с интенсивными негативными эмоциями. В последующем столкновение с лицами или ситуациями, чем-то напоминающими их, ассоциативно с ними связанными, вызывает усиление тревоги и прекращает действия по реализации значимой актуальной потребности (первой стороны интрапсихического конфликта).

Разрешение интрапсихического конфликта предполагает не подавление и уничтожение противоположной стороны, а создание такого взаимодействия, при котором каждая из сторон получила бы условия для полного развития и конструктивного взаимодействия друг с другом.

Проведение терапии предполагает решение нескольких задач:
1. Идентификацию значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.
2. Осознание его сути (содержания противоположных мотивов), сознательное принятие тех из них, которые могут быть приняты, отказ от тех, которые не могут приняты.
3. Через призму нового понимания своих мотивов модификация отношений, прежде всего, в наиболее значимых проблемных областях, в том числе и отношения к болезни.

Другими словами, основная задача патогенетической психотерапии состоит в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно перерабатывать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, перестройке дезадаптивных отношений, формировании новых продуктивных отношений в проблемной сфере.

В более развернутом виде задачи личностно-реконструктивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:
1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.
2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.
3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.
4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.
5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:
1. Создание психотерапевтического альянса.
Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.

2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта . Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии.
В последующем возможны различные варианты проведения терапии:
1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.
2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.
3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.
4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

Возможны и другие варианты начала работы.

Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.

Этап телесно-ориентированной психотерапии . Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).

Этап арт-терапии . Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.

Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой . Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».

Этап интеграции . Цель данного этапа – принятие прежде неосознаваемых, незавершенных мотивов, переформулировка личностного смысла каждой из сторон, создающих внутриличностный конфликт.

В течение лечебного курса на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса:
– осознание;
– реконструкция отношений личности.

Осознание, инсайт заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, понимании им истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческих уровнях.

Патогенетическая психотерапия базируется на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере:
а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;
б) осознание интерперсонального плана собственной личности;
в) осознание генетического (исторического) плана.

Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «личность – ситуация – болезнь», не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

Процесс психотерапии должен помочь осознать в познавательной сфере (когнитивное, интеллектуальное осознание):
а) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств, то есть осознать связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
б) особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
в) как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности его поведения и эмоционального реагирования и как они оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;
д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
е) характерные защитные психологические механизмы;
ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;
з) более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
и) собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.
2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере :
а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;
б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;
в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;
г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:
а) получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
б) пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;
д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
ж) раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
з) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия самого себя и своих отношений с другими;
и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
3. Задачи патогенетической психотерапии в поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:
а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
б) приобрести более адекватные навыки общения;
в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;
г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
д) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах;
е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Источник: 
Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 2011