В современной классификации психических расстройств, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются последствия острой алкогольной интоксикации и хроническое злоупотребление алкоголем.
Острая алкогольная интоксикация (F10.0)
Состояние должно соответствовать критериям острой интоксикации психоактивными веществами:
- наличие достоверных сведений об употреблении данного вещества (веществ);
- выявление характерных симптомов интоксикации, свойственных именно этому веществу, причем указанные симптомы не могут быть следствием какого-либо иного заболевания, другого психического и поведенческого расстройства.
Различают типичную (простую) форму алкогольного опьянения, а также целый ряд измененных (осложненных) форм.
Простое алкогольное опьянение
Простое алкогольное опьянение — последствие употребления спиртных напитков, характеризующееся появлением обратимых патологических реакций (психических, неврологических и соматовегетативных), связанных с общетоксическим воздействием на организм, классическим вариантом которых являются эйфория, коммуникабельность, седация, релаксация.
Различают три степени данного вида опьянения. При легкой степени острой алкогольной интоксикации (F10.0) возникают подъем настроения, уверенность в себе, чувство комфорта, повышенная активность, веселость. Эти симптомы сопровождаются приятными физическими ощущениями — тепла, расслабленности, а также вегетативно-сосудистыми проявлениями в виде гиперемии лица, инъецированности склер. В последующем нарастает усталость, обнаруживаются замедление мышления, неточность высказываемых суждений. Наряду с эйфорическим компонентом могут возникать конфликтность и агрессивность. При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови находится в пределах 50—150 ммоль/л.
Для средней степени острой алкогольной интоксикации характерны более выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Усиливается двигательное возбуждение, эйфория легко переходит в раздражительность или сменяется подавленностью. Внимание становится более инертным, появляется рассеяность и трудность в сосредоточении.. Речь однообразна, стереотипна, наблюдается нарушение артикуляции. Движения слабо координированы, походка шаткая. Усиливаются конфликтность, раздражительность, появляется расторможенность влечений. В отдельные периоды степень нарушения сознания такова, что в последующем эти эпизоды выпадают из памяти («алкогольные палимпсесты», «перфорационная амнезия»). Концентрация алкоголя при средней степени интоксикации — 150—250 ммоль/л.
Тяжелая степень алкогольной интоксикации характеризуется глубоким нарушением сознания вплоть до сопора или комы. Отсутствует координация движений. Идеаторный процесс грубо нарушен: речь полностью невнятная, ассоциации отрывочны. По выходе из интоксикации обнаруживается полная амнезия. Концентрация алкоголя при данной степени опьянения — 300—500 ммоль/л (когда содержание алкоголя достигает 600 ммоль/л и более, может наступить смерть).
Существуют также измененные (осложненные) формы простого алкогольного опьянения.
Вариантами измененного алкогольного опьянения являются: эксплозивный, дисфорический, истерический, импульсивный, депрессивный, маниакальный, сомнолентный.
Патологическое алкогольное опьянение — психотическое состояние, характеризующееся сумеречным помрачением сознания, которое возникает от приема небольших доз алкоголя (50—100 г), в отличие от простой и измененной формы алкогольного опьянения, протекающих на фоне ясного сознания. Больные в состоянии патологического алкогольного опьянения дезориентированы, продуктивный контакте ними невозможен; они возбуждены, агрессивны.
Как правило, патологическое алкогольное опьянение проявляется в двух формах:
- эпилептоидная форма — сильное психомоторное возбуждение, сопровождающееся аффектом тревоги и страха, импульсивными действиями разрушительного (гетероагрессивного, гомицидного) характера;
- параноидный вариант — поведение больных определяется бредовыми и галлюцинаторными переживаниями; они также брутальны, агрессивны, социально опасны. Патологическое опьянение длится от нескольких часов до нескольких минут и заканчивается глубоким сном с последующей тотальной амнезией.
Тяжелая форма алкогольного опьянения развивается улиц, перенесших черепно-мозговые травмы, соматически ослабленных вследствие инфекционных заболеваний, а также у возбудимых психопатических личностей.
Хронический алкоголизм
Хронический алкоголизм входит в круг расстройств, объединенных в МКБ-10 рубрикой «Синдром зависимости» (наряду с наркоманией и токсикоманией). Общими диагностическими критериями синдрома зависимости от психоактивных веществ являются:
- патологическое, трудно преодолимое влечение к приему данного вещества;
- снижение контроля над его употреблением;
- появление абстинентного синдрома («синдрома отмены»);
- повышение толерантности;
- охваченность сознания мыслями о поиске и приеме вещества;
- пренебрежение теми вредными последствиями, которые вызывает его регулярное употребление;
- сужение круга интересов.
Наряду с названными выше общими диагностическими критериями синдрома зависимости существуют отдельные специфические признаки алкоголизации.
В развитии хронического алкоголизма выделяются три стадии: начальная (первая), средняя (вторая) и конечная (третья). В отечественной психиатрии наибольшее распространение получила классификация А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой (1971), в которой три стадии алкогольной болезни обозначены в соответствии с их клинико-патогенетическими особенностями: первая стадия названа невротической, вторая — нар-команической, а третья — энцефалопатической.
Начальная (первая, невротическая) стадия алкоголизма характеризуется появлением патологического влечения к алкоголю, снижением количественного контроля, повышением толерантности, наличием амнезии отдельных эпизодов опьянения.
Каждый человек обладает вполне определенной переносимостью алкоголя. Это называется физиологической толерантностью, порог которой определяется рвотной реакцией. Поэтому рубежом начальной стадии считают исчезновение рвотного рефлекса, который призван защищать организм от передозировки алкоголя. При дальнейшем развитии заболевания организм приспосабливается к большим дозам алкоголя — происходит увеличение толерантности.
Состояние опьянения становится субъективно приятным для больного. Под влиянием различных ситуаций у него все чаще появляются мысли о спиртном, носящие навязчивый характер. Больной становится суетливым, рассеянным, быстро отвлекаемым, навязчивые мысли о спиртном приводят к тягостному чувству напряжения и тревоги.
Следствием подобных навязчивых желаний, исчезновения рвотного рефлекса и повышенной толерантности является утрата количественного контроля: после первой порции алкоголя растормаживается и обостряется влечение к дальнейшему употреблению спиртных напитков. Человек начинает с жадностью (как бы «опережая круг») выпивать рюмку за рюмкой, доводя себя до состояния тяжелого опьянения. После такого эксцесса, расспрашивая окружающих, больной приходит к выводу, что поведение его было неправильным, «дурным», и многое восстановить в памяти ему просто не удается. Запамятование эпизодов опьянения обозначается как «палимпсесты». Больные также жалуются на отсутствие интереса к работе, на высокую утомляемость, слабость, на повышенную рассеянность, раздражительность.
Патологическое влечение (психическая зависимость) обусловлено эйфорическим компонентом алкогольной интоксикации. У больного возникает тяга к повторному употреблению алкоголя, чтобы еще раз ощутить подъем настроения и состояние душевного комфорта. В периоды вынужденного перерыва в употреблении алкоголя больные испытывают подавленность, беспокойство, внутреннюю напряженность. Мысли об употреблении алкоголя властно вторгаются в сознание, приобретая навязчивый характер. Осознавая патологическое влечение к спиртному, больные могут предпринимать меры, чтобы избежать очередной выпивки, пытаются преодолеть тягу («борьба мотивов»).
На средней (второй, наркоманической) стадии изменяется характер патологического влечения к алкоголю: оно постепенно приобретает признаки компульсивности, то есть становится неодолимым, в нем исчезает борьба мотивов, личность подчиняется ему без колебаний. Продолжает расти толерантность, которая на второй стадии достигает максимума («плато толерантности»). Возникает полная утрата количественного контроля: попадание в организм алкоголя вызывает непреодолимую потребность в продолжении выпивки, причем для этого больной может пить в одиночестве, пренебрегая правилами поведения, социально-нравственными нормами. Появляется также ряд специфических симптомов средней стадии алкоголизма (рис. 1).
Обнаруживается абстинентный синдром (синдром отмены), который является отражением сформировавшейся физической зависимости. Он возникает при вынужденном прекращении длительной и массивной алкоголизации. Диагностические критерии синдрома отмены следующие:
- достоверные данные о прекращении и о недавнем длительном употреблении алкоголя;
- наличие специфических симптомов отмены алкоголя, в частности тремора рук и языка, тахикардии, артериальной гипертензии, потливости, головной боли, бессонницы, подавленности, беспокойства, тревоги, эпизодических слуховых и зрительных галлюцинаций;
- важным критерием для диагноза синдрома отмены является облегчение его симптомов после принятия алкоголя.
Диагностическое значение алкогольного абстинентного синдрома состоит в том, что он свидетельствует о необратимых изменениях в организме в отношении реакции на алкоголь. Абстинентному синдрому не свойственно обратное развитие — возникнув, он не исчезнет и после многих лет воздержания от алкоголя. В выраженных случаях алкоголизма абстинентные явления длятся до 3—4 недель.
Употребление алкоголя становится главным мотивом поведения больного. Этот мотив вытесняет все другие способы достижения душевного комфорта. Большая часть времени тратится на поиск и употребление алкоголя, а также на купирование связанных с этим вредных последствий.
Как правило, меняется и форма употребления: появляются так называемые псевдозапои, когда выпивки происходят ежедневно в течение определенного временного промежутка (нескольких дней или недель). «Движущей силой» псевдозапоев являются патологическое влечение к алкоголю и абстинентный синдром. Начало псевдозапоев и выход из них, тем не менее, во многом обусловлены внешними причинами: праздники, получение зарплаты или, наоборот, отсутствие денег, назревание семейного скандала и т. д.
На второй стадии алкоголизма прием алкоголя в течение суток распределяется примерно следующим образом: небольшая доза в утренние часы (похмелье), большее количество в обеденные часы (под влиянием постоянного влечения) и массивная вечерняя выпивка, приводящая к тяжелому опьянению.
Все вместе взятое — неудержимое влечение, высокая толерантность, потеря количественного контроля, абстинентный синдром — делает пьянство больного систематическим и тяжелым. Перерывы обусловливаются только внешними причинами: отсутствие денег, тяжелая ситуация дома и на работе.
На этом этапе у больного страдают семейные отношения. Постоянные конфликты с близкими достигают апогея и могут привести к распаду семьи. У больных снижается работоспособность, учащаются прогулы.
На конечной (третьей, энцефалопатической) стадии алкоголизма наступают стойкие сомато-неврологические нарушения — полиневропатии, поражение сердца, печени и других органов. Отмечается снижение толерантности. Больные переходят на употребление более легких алкогольных напитков. В состоянии опьянения проявляются психопатические черты в форме раздражительности, агрессивности, придирчивости.
Характерная форма употребления алкоголя на третьей стадии — истинные запои. Они появляются без внешнего повода, на высоте внезапно возникшего неодолимого влечения. По мере течения истинного запоя толерантность к алкоголю падает вплоть до полного ее исчезновения (ин-толерантност ь).
На третьей стадии больные пьянеют от небольшой дозы. Абстинентные явления выражены, однако, достаточно сильно, и наступают они уже через 1—2 часа после употребления алкоголя. Это заставляет больного постоянно похмеляться. В состоянии опьянения больные становятся злобными, агрессивными, опьянение не только не приводит ко сну, а наоборот — развивается бессонница. Многократно на протяжении дня принимая небольшие порции спиртного, больной за сутки может выпить большое его количество. При этом он доводит себя до состояния оглушения, речь становится неразборчивой, окружающее усваивается с трудом. На фоне неглубокого, прерывистого сна нередко возникают галлюцинации. При наблюдении бывает трудно определить, испытывает больной отрывочные кошмарные сновидения или его сознание заполняют галлюцинаторные переживания. На 6—7-й день запоя развивается тяжелое физическое состояние с падением сердечной деятельности, появляются желудочно-кишечные расстройства, резкая общая слабость.
Запой прекращается в связи с развивающейся физической непереносимостью алкоголя. Но, как только исчезают угрожающие жизни симптомы интоксикации и абстиненции, у больного вновь пробуждаются влечение к алкоголю и физическая потребность в нем: после первой рюмки вновь развивается запойное состояние.
Для третьей стадии алкоголизма характерно употребление суррогатов (растворители, одеколон и др.). К приему суррогатов больной стремится не только по экономическим соображениям, а в основном потому, что они вызывают более интенсивное и тяжелое опьянение. В монографии А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой приводится интересный случай, когда у оперированного больного с подозрением на новообразование в полости желудка был обнаружен ком краски (в результате многолетнего фильтрования политуры ворсинками слизистой оболочки желудка).
На конечной стадии алкоголизма наступает деградация личности-. больные утрачивают профессиональные навыки, теряют работу, перестают интересоваться семьей. Отмечается снижение интеллектуально-мнестических функций, нивелировка личности с благодушием, снижением инициативы, часто обнаруживаются грубость, цинизм, снижение такта, своеобразный «алкогольный юмор». В запущенных случаях эти люди начинают вести паразитический образ жизни.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ
Алкогольные психозы возникают как проявление абстенентного синдрома, следовательно, не ранее II стадии алкоголизма. Они появляются вследствие полного или частичного прекращения употребления алкоголя после длительного запоя, реже — в период усиленной алкоголизации.
Наиболее часто из всех алкогольных психозов встречается алкогольный делирий (абстинентное состояние с делирием). После продромального периода с симптомами тревоги, страха, парэйдолических иллюзий разворачивается картина острого психоза с характерной триадой симптомов: расстройство сознания, тремор, яркие зрительные и слуховые галлюцинации. Галлюцинации носят преимущественно истинный характер, они изменчивы, калейдоскопичны, сценоподобны. Характерна повышенная внушаемость, зрительные галлюцинации можно вызвать при надавливании на глазные яблоки (симптом Липмана). Возникает вторичный бред преследования и физического воздействия, фабула которого связана с содержанием галлюцинаций.
Белая горячка может развиться и у лиц, давно прекративших употребление спиртных напитков, в результате воздействия дополнительных факторов, таких как физическая травма, пневмония или другие инфекционно-соматические заболевания.
Болезнь обычно начинается со стадии предвестников продолжительностью в 3—4 дня, по клиническим проявлениям напоминает абстинентное состояние. Сон становится поверхностным, с обильными кошмарными сновидениями, появляются чувство тоски, тревоги, отдельные идеи о преследовании или враждебном отношении, дрожь, потливость, понос, учащение пульса, падение артериального давления.
На этом фоне появляются устрашающие зрительные иллюзии и зрительные галлюцинации. В этот период галлюцинаторные явления легко возникают в результате внушения. Галлюцинации часто необычного вида, характерны уменьшенные размеры зрительных обманов. Часто больной видит насекомых, мелких животных, крыс. Сознание больного нарушается, он не ориентируется в обстановке. Яркие галлюцинаторные образы размещены среди реальных предметов. К зрительным галлюцинациям могут присоединяться слуховые — в виде отдельных выкриков, угроз, а также и тактильные. Больные чувствуют прикосновение к телу насекомых, их укусы.
Внимание больного загружено галлюцинаторными переживаниями: он то внимательно и удивленно присматривается, то пытается отстраниться, убежать от кого-то. Болезненные переживания сопровождаются соответствующими эмоциональными реакциями и выразительной мимикой. Типичным для этого периода является «юмор висельника» — плоский алкогольный юмор, который возникает на фоне социальноэтической деградации личности..
В период алкогольного делирия («белой горячки») у больного нарушается сон. Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается, психические нарушения сопровождаются выраженными общесоматическими расстройствами. Постоянно отмечается общий тремор тела, конечностей, языка. Движения и походка становятся атактичными (плохо координированными), отмечается гипергидроз, увеличение температуры тела до высоких цифр. Смертельный исход возможен в результате развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности или присоединившейся пневмонии. В случае благоприятного течения больной постепенно выздоравливает на протяжении нескольких дней.
При ухудшении состояния может возникать мусситирующий (бормочущий) делирий, профессиональный делирий. В этих случаях отсутствует выраженное психомоторное возбуждение. Больные находятся в пределах постели, выполняют автоматизированные, привычные действия, отмечается невнятность, отрывочность речи.
Острый алкогольный галлюциноз встречается реже и характеризуется наплывом слуховых галлюцинаций при формально ясном сознании. Содержание голосов, как правило, носит осуждающий характер, больной слышит в свой адрес угрозы, ругань и оскорбления. При алкогольном галлюцинозе преобладают слуховые галлюцинации. В окружающем шуме (тиканье часов, гул мотора и т. д.) больной начинает различать свое имя, отдельные слова. Появившиеся тревога, страх заставляют больного прислушиваться к каждому шороху, тщательно вслушиваться в мнимые голоса. При усилении психоза он ясно начинает различать брань и угрозы в свой адрес. Часто появляются голоса, спорящие о нем: одни при этом осуждают его, другие защищают, оправдывают. Галлюцинации и аффекты тревоги, страха могут сопровождаться бредом преследования. Больной становится беспокойным, постоянно передвигается, не находит себе места. Часто к слуховым расстройствам восприятия присоединяются тактильные галлюцинации.
Острый алкогольный параноид, возникающий на фоне абстинентного синдрома, проявляется страхом, растерянностью, бредовым восприятием окружающего, идеями преследования. Встречаются также хронические варианты алкогольного галлюциноза и параноида. В последнем случае бред монотематичен, его содержанием являются идеи супружеской неверности (алкогольный бред ревности).
Этот вид алкогольного психоза возникает чаще после 40 лет на фоне уже сформировавшихся, выраженных изменений личности. Появляются необоснованные идеи ревности. Вначале она возникает лишь в состоянии опьянения или похмелья. Стечением времени подозрения в неверности остаются и вне этих состояний, становятся стойкими. «Обманутый» муж начинает следить за женой, обращается за помощью к органам власти и может совершить жестокие насильственные действия. Больной во всем начинает усматривать доказательства неверности своей жены. Он утверждает, например, что жена изменяет ему с людьми моложе его, даже с братьями и сыновьями.
Часто больной оставляет свои дела и все время посвящает слежке за супругой, находя все новые и новые «доказательства» ее неверности. Подобные состояния иногда сопровождаются обманами восприятия: в комнате, где в данный момент находится супруга, он слышит звуки поцелуев, признания в любви и т. п. Могут возникать и мысли о преследовании, иногда больному начинает казаться, что жена с «любовником» собираются его убить. При развитии таких состояний больные становятся социально опасными, и поэтому необходимо обязательно принимать меры к их госпитализации и лечению.
Существует группа энцефалопатических алкогольных психозов, возникающих на второй или третьей стадии болезни. Клиническая картина этих психозов включает помимо психотических симптомов также выраженные неврологические и соматические расстройства. При возникновении острой энцефалопатии Гайе—Вернике наряду с признаками тяжелого, «профессионального» делирия нарастают состояние оглушения, истощение, гипертермия, атаксия, нистагм, симптомы орального автоматизма. Присоединение интеркуррентных инфекций может привести к летальному исходу.
Весьма характерно для III энцефалопатической стадии хронического алкоголизма Корсаковский психоз. Его клиническая картина представлена фиксационной амнезией, конфабуляциями и связанной с этими расстройствами дезориентировкой. Кроме этих признаков обнаруживаются полиневриты, расстройства кожной чувствительности. Это заболевание было описано С.С. Корсаковым в 1887 г. Для расстройств памяти характерно нарушение запоминания текущих событий (фиксационная амнезия). В выраженных случаях больные не ориентируются в месте, времени, не могут найти свою палату, кровать, запомнить лечащего врача. Перечисленные расстройства памяти «компенсируются» вымыслами, чаще обыденного содержания (конфабуляции). Так, больной, длительное время находящийся в клинике, заявляет, что вчера он был в гостях у друзей, и подробно рассказывает о проведенном времени. Критическое отношение к болезни отсутствует.