Когнитивная психотерапия. Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. В 20-х гг. Дж. Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Дж.Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Дж.Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках различных психодинамических школ.
Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Дж.Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Дж.Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.
Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Дж.Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Дж.Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.
Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Дж.Келли настоял на том, чтобы она попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Дж.Келли. Он использовал также ролевые игры, предлагал пациентам играть роли новой личности. Он пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.
Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменить мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная психотерапия.
Когнитивная психотерапия - представляет собой развитие поведенческого подхода в психотерапии, рассматривающего психические расстройства как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, то есть в качестве промежуточной переменной между стимулом и реакцией вводится мысль.
Представителями когнитивной психотерапии являются: А. Бек, А. Эллис и др.
Согласно Аарону Беку, три ведущие школы: традиционная психиатрия, психоанализ и поведенческая терапия, утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало внимания обращают на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход - когнитивная терапия -полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы у индивида вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неверные представления возникают в результате неправильного научения в процессе развития личности. Отсюда легко можно вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд на самого себя и свои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них и исправить их.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в отношении тем опасности.
Эти когнитивные сдвиги можно по аналогии представить как компьютерную программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется "программа выживания". Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу.
Стратегии и тактики когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
Соответственно, работа психотерапевта состоит из нескольких этапов. Важная задача начального этапа - сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в своей основе одни и те же причины, их группировка). Следующий этап - осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности; объективное рассмотрение неадаптивных когниций (отдаление). Следующий этап получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами - следующие этапы когнитивной психотерапии.
Когнитивно-поведенческая психотерапия
В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Ж.Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них проходит научение.
Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.
У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт:
- Те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредотачиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
- Те и другие смотрят на терапию как на процесс научения. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
- Те и другие дают своим пациентам домашние задания.
- Те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориям личности.
Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. А.Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Под влиянием идей Ж.Пиаже, А.Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование).
Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса. Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому, что считаете, что провал - это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится, прежде всего, идентифицировать подобные наносящие ущерб личности и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение, логику. Как и в когнитивной терапии А.Бека, в рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, домашним заданиям.
Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта - изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:
- Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.
- Имеются реципрокные взаимотношения между поведением и средой.
- С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная модель "стимул-реакция".
- Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.
Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента.