Делирий

Делирий — это органический психосиндром, характеризующийся острым началом и флюктуирующим течением с нарушением когнитивных функций в результате распространяющегося нарушения функции мозговой ткани.

Способность больного к восприятию, переработке, накоплению и воспроизведению информации значительно нарушена. Делирий обычно бывает кратковременным и обратимым в тех случаях, когда причина его установлена и назначено правильное лечение. Продолжительность его невелика.

Распространенность. Делирий представляет собой синдром, с которым наиболее часто сталкиваются психиатры, приглашаемые на консультацию больных в больших больницах общего типа или хирургических отделениях. Около 10% всех больных, находящихся на стационарном лечении, выявляют признаки делирия разной степени выраженности. Этот процент варьирует по данным различных исследований ив разных больницах. Например, делирий наблюдается у 30% хирургических больных, находящихся в палате интенсивной терапии, ив палате интенсивной терапии при сердечных заболеваниях. У 20% больных с тяжелыми ожогами также выявляют делирий. Наиболее часто делирий возникает у пожилых людей и у детей, а также у больных с наличием мозговой травмы или делирия в анамнезе; перечисленные условия увеличивают риск развития делирия.

Этиология делирия многофакторна — комбинация индивидуальных, ситуационных и фармакологических влияний. Больные с органическими поражениями мозга особенно подвержены делирию, так же как и больные, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками. Больные, у которых ранее был делирий, склонны к повторным эпизодам в тех же самых условиях. Причина послеоперационного делирия включает такие факторы, как стресс, которым является операция, послеоперационные боли, бессонница, противоболевое лечение, дисбаланс электролитов, инфекция, лихорадка и потеря крови. Делирий «черной повязки на глазу» — определенный тип делирия, наступающий после операции катаракты, является результатом дезориентировки больного, обусловленной наличием повязки на глазах. Если проделать небольшую дырочку в повязке на глазу булавкой, что обеспечит небольшой свет, это значительно редуцирует синдром делирия.

Психически больные, которых лечат психотропными средствами, составляют группу повышенного риска развития делирия, связанного с передозировкой лекарственных препаратов (например, антихолинергический делирий); в группу повышенного риска входят также пожилые люди, у которых часто наблюдаются побочные эффекты при лечении психотропными средствами. Имеются данные о том, что делирий чаще развивается утех больных, которые очень боятся медикаментозного или хирургического лечения, чем у больных, испытывающих меньший страх.

Ниже приводятся многочисленные факторы, которые могут вызвать делирий:

1. Внутричерепные патологические проявления: эпилепсия и послеприпадочное состояние, мозговая травма и сотрясение мозга, инфекции (менингит, энцефалит), субарахноидальные кровоизлияния.
2. Внечерепные факторы—лекарства (прием или отмена) или яды; лекарства — седативные средства (включая алкоголь) и снотворные; транквилизаторы; другие лекарственные препараты (антихолинергические вещества, противосудорожные, вещества, снимающие гипертензионный синдром, средства для лечения паркинсонизма, сердечные гликозиды, циметидин, диасульфиды (антабус), инсулин, опиаты, салицилаты, стероиды; яды: окись углерода, тяжелые металлы и другие промышленные яды.
3. Эндокринная дисфункция (гипо- или гиперфункция): нарушение функции гипофиза, поджелудочной железы, надпочечников, паращитовидной и щитовидной желез.
4. Заболевания органов, не имеющих эндокринной функции: печени (печеночная энцефалопатия), почек и мочевыводящих путей (уремическая энцефалопатия), легких (вдыхание углекислоты гипоксия).
5. Сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия.
6. Заболевания, связанные с различного вида недостаточностью: заболевание, вызванное недостатком витамина В (тиамина).
7. Частые инфекции с лихорадочным состоянием.
8. Нарушение обмена электролитов любой этиологии.
9. Послеоперационное состояние.

Следует отметить, что делирий могут вызывать также некоторые непсихотические препараты, например, циметидин, который применяется для лечения язвы.

Клинические проявления

Хотя начало делирия обычно бывает острым, могут иметь место продромальные симптомы (например, наблюдающиеся днем беспокойство, тревога, страх, повышенная чувствительность к свету или звукам). Сознание больного обычно спутано, он дезориентирован и не в состоянии правильно оценивать окружающее. При этом трудно бывает отграничить сны и иллюзии от истинных галлюцинаций, а также отличить состояние сна от состояния бодрствования, в связи с нарушениями цикла бодрствования. Часто внимание больных отвлекается нерелевантными стимулами. Снижается способность к последовательному мышлению, мыслительный процесс замедляется, дезорганизуется, часто становясь более конкретным (с повышением детализации). Аргументирование, решение задач часто становится затрудненным или невозможным. Воспроизведение того, что происходило в состоянии делирия, когда делирий уже прошел, непоследовательно (кусками) и больной может расценивать его как ночное сновидение или какой-то кошмар, о котором у него сохраняются лишь смутные воспоминания. Ниже приводятся диагностические критерии делирия: содержащиеся в DSM-III-R и публикуемые с разрешения Американской Психиатрической Ассоциации

A. Пониженная способность поддерживать внимание к внешним стимулам (например, приходится повторять вопросы из-за того, что внимание больного ускользает из-под контроля).

Б. Дезорганизованное мышление, проявляющееся в перескакивании с предмета на предмет, нарушении речи в виде не относящихся к делу или непонятных высказываний.

B. Наличие по меньшей мере одного из следующих проявлений:

1. снижение уровня сознания (например, трудностей в поддерживании состояния бодрствования во время исследования;
2. перцептивных нарушений: неправильное истолкование или понимание событий, иллюзии или галлюцинации,
3. нарушения цикла сон—бодрствование с бессонницей или сонливостью в дневное время;
4. повышенной или пониженной психомоторной активности;
5. нарушений памяти (например, неспособность выучить новый материал, запомнить названия нескольких не связанных друг с другом объектов спустя 5 мин после того, как они были произнесены, или вспомнить события прошлого, например, историю наблюдающегося в настоящее время заболевания).

Г. Развитие клинических проявлений в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней) и тенденция к колебаниям степени их выраженности в течение дня.

Д. Критерием могут служить также следующие ситуации:

1. наличие фактов из истории болезни обследования физического состояния больного или лабораторных анализов, свидетельствующих о специфическом органическом поражении, рассматриваемом как этиологический фактор нарушения,
2. если такие факты отсутствуют, то можно все же предполагать, что этиологическим фактором является органическое поражение мозга, если развивающиеся нарушения нельзя отнести за счет неорганических психических нарушений (например, наличием маниакального эпизода можно объяснить ажитацию и расстройства сна).

Как правило, нарушается ориентировка во времени и вместе. Согласно DSM-III-R, дезориентировка во времени может быть первым симптомом развивающегося легкого делирия. За исключением наиболее тяжелых случаев, ориентировка в собственной личности не нарушена, т. е. больной (больная) правильно идентифицируют собственную личность. Попытки компенсировать серьезный дефицит когнитивной функции могут привести к тому, что больной обнаруживает ложные узнавания среди окружающих его лиц.

Типичными нарушениями являются перцептивные расстройства, включающие иллюзии и галлюцинации. Эти расстройства чаще всего наблюдаются в зрительной модальности, но могут появляться ив других сенсорных модальностях. Для этих нарушений часто характерно то, что больной верит в реальность галлюцинаторных переживаний и его эмоциональные реакции и поведенческие проявления соответствуют содержанию этих расстройств восприятия. Очень характерны также яркие сновидения и ночные кошмары, которые сливаются с галлюцинациями.

Диагноз. Делирии обычно характеризуется внезапным появлением симптомов и может быть диагностирован в домашних условиях. Типичными являются флюктуации выраженности симптомов в течение дня. Наличие известной физической болезни или травмы головы в анамнезе, а также алкоголизма и злоупотребления наркотиками облегчает постановку диагноза. Очень характерными для делирия являются значительный дефицит когнитивной функции, обнаруживающийся при исследовании психического статуса, и затуманивание сознания.

Течение и прогноз. Делирий представляет собой обратимый процесс, если обнаружена вызывающая его причина и проводится соответствующее лечение. Если делирий не лечить, он иногда проходит сам, но может и прогрессировать, обусловливая дальнейшее развитие деменции или же органического психосиндрома.

Лечение

Основное правило лечения делирия — обнаружить причину и провести необходимое медикаментозное или хирургическое лечение. Необходимо иметь данные лабораторных анализов. Кроме устранения причины, лечение делирия должно включать общие и симптоматические мероприятия с целью облегчения борьбы со стрессом и предупреждения осложнений, таких как несчастный случай или травма. Поддерживается необходимое питание, баланс электролитов жидкостей. Лечение также в известной степени зависит от обстановки, в которой появился делирий, возраста больного, а также от совокупности лечебных мероприятий и неврологического статуса. Необходимо обеспечить оптимальный уровень социального окружения и ухода.

Ажитированных, испуганных, беспокойных или агрессивных больных необходимо успокоить седактивными средствами для предупреждения осложнений и несчастных случаев. Нельзя порекомендовать какое-либо одно определенное средство, которое будет показано при всех случаях делирия. В большинстве случаев предпочтительным препаратом является галоперидол. В зависимости от возраста, массы тела и физического состояния больного начальная доза может варьировать от 2 до 10 мг (внутримышечно); эта доза повторно вводится через каждый час, если больной остается ажитированным. Как только больной успокоится, следует переходить на пероральный прием лекарств—в жидком виде или в таблетках. Для достижения одинакового терапевтического эффекта доза препаратов, принимаемых перорально, должна быть приблизительно в 1,5 раза выше дозы этого препарата, вводимого парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта при лечении делириозных больных общая дневная доза галоперидола варьирует от 10 до 60 мг. От бессонницы лучше всего лечить больного небольшими дозами бензодиазепинов краткосрочного действия.