В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяются следующие типы течения шизофрении:
1. Непрерывный (непрерывнотекущая шизофрения) — начало болезни постепенное, болезненные расстройства нарастают исподволь. Течение болезни практически без светлых промежутков.
2. Эпизодический с нарастающим дефектом (ранее назывался приступообразно-прогредиентная, или шубообразная шизофрения).
Данный тип протекает в форме приступов, после приступов отмечается сглаживание болезненной симптоматики, некоторое улучшение (ремиссия). Однако от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности, нарастает дефект.
3. Эпизодический ремиттирующий (рекуррентный).
Возникают относительно кратковременные психотические приступы, после которых — светлый промежуток (интермиссия). Изменения личности нарастают медленно.
Формы шизофрении
Параноидная шизофрения
Это наиболее часто встречающаяся форма, особенно если заболевание начинается после 20 лет. Характерен бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда — заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия) или гипноз, колдовство, парапсихологические внушения, влияние умерших лиц и т. д. (бред психического воздействия). Оценивая подобные идеи как бредовые, всегда необходимо проверить, не распространены ли подобные суждения в той субкультуре, к которой принадлежит больной, в его непосредственном окружении. Например, не увлекаются ли там рассказами о колдовстве, о магических действиях, о влиянии инопланетян или занятиями спиритизмом, парапсихологией и т. д.
Бред преследования часто отличается неопределенностью и вычурностью (какие-то никому не известные таинственные организации, террористические группы замышляют расправиться с больным). Отдельных конкретных преследователей обычно называют редко, указывают на совершенно случайных лиц. Бред отношения, как правило, проявляется в людных местах (в вагонах поездов, на сборищах и т. д.) или в привычных компаниях. Кажется, что все на больного смотрят, о нем перешептываются, над ним подсмеиваются, на что-то намекают.
Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что, дотрагиваясь до дверных ручек, заразились сифилисом или СПИДом (бред заражения), что в тело вселилось какое-то животное, что собственные внутренние органы все сгнили (ипохондрический бред) и др.
Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми вербальными. Особенно характерны голоса, отдающие приказы больному (императивные галлюцинации), которые могут сделать больного опасным для себя (слышится приказ покончить с собой или нанести самому себе тяжкое повреждение) и для окружающих (голос может велеть больному кого-либо убить, совершить разрушительное действие). Нередко голоса комментируют поведение больного. Слышатся также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации бывают гораздо реже (обычно больного преследуют отвратительные запахи — трупа, газа, крови, спермы и т. д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны, скорее встречаются обусловленные бредом иллюзии («видят» мелькнувшее в чьих-то руках оружие, принимая за него какой-либо предмет при бреде преследования).
Сочетание бреда и галлюцинаций может быть оформлено в виде особого синдрома — синдрома Кандинского—Клерамбо. Синдром Кан-динского—Клерамбо включает в себя:
- слуховые псевдогаллюцинации;
- бред преследования, бред физического и психического воздействия;
- психические автоматизмы.
Психические автоматизмы — это отчуждение собственных психических актов, больной убежден, что его телом, мыслями кто-то управляет, сам он лишается возможности проявлять свою волю. Психические автоматизмы бывают трех видов:
- мысленные или идеаторные — больной убежден, что его мыслями управляют. Как вариант может быть убеждение, что свои мысли отнимаются, а «чужие», «сделанные» мысли вкладываются в голову;
- сенестопатические — убеждение в том, что преследователи управляют телесными ощущениями больного, создают неполадки в работе внутренних органов (чаще всего называют сердце, кишечник, половые органы);
- моторные (двигательные) — больной считает, что управляют его движениями как всего тела, так и отдельных его частей. Например, может быть убеждение, что больного «заставляют» говорить всякие нелепости против его воли, так как управляют его языком. Или его «рукой взяли и ударили» прохожего, хотя сам больной этого не хотел.
Клинический пример параноидной формы шизофрении (цит. по Г.В. Морозову, 1988):
«Обследуемый А., 36 лет, обвиняется в попытке убить свою жену и физическом сопротивлении работникам милиции при задержании. Среди родственников А. психически больных нет. Рос и развивался правильно. В школе начал учиться с 7 лет, учился плохо, “из-за лени и озорства” остался на второй год в 5-м классе, после чего оставил школу. Работал коногоном и грузчиком на заводе. По характеру был веселым, общительным. Алкоголем не злоупотреблял. Во время войны служил в армии. После демобилизации вновь поступил работать на завод, женился. Первые 2 года семейной жизни был доволен, но затем стал замечать, что жена “странно ведет себя”. По его словам, «жена принимала у себя в доме каких-то незнакомых мужчин, имела с ними какие-то непонятные дела». Следил за женой. Обнаружил в доме “какую-то электропроводку”, пришел к убеждению, что жена “участвует в шпионской деятельности”.
Не спал по ночам, был тревожен, испытывал страх. Жену упрекал в том, что она сделала что-то такое, отчего все его действия в доме “становятся известными населению”. Заявлял, что в электрическом счетчике и радиорепродукторе установлены “приборы для подслушивания”, за ним на улице “следят, как за шпионом”. Обвинял жену в том, что она о нем “с кем-то шепчется и разговаривает по телевизору”, ночью что-то искал в цветочных горшках.
Без внешнего повода А. нанес жене удар ножом по голове, после чего поджег в комнате одежду жены и, вооружившись ножом и топором, оказал сопротивление работникам милиции и пожарной охраны.
При обследовании внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. В неврологическом статусе знаков грубого поражения ЦНС не выявлено.
Обследуемый неточно ориентирован во времени, не понимает цели направления на экспертизу. При беседе с врачом некстати улыбается, иногда многозначительно поглядывает на собеседника, подмигивает.
Формальные сведения о себе сообщает правильно, но на часть вопросов отвечает уклончиво. На вопросы о правонарушении сказал, что “так нужно было”. Постепенно рассказал об этом более подробно.
Считает, что поступил правильно, когда пытался убить жену, которая, по его словам, организовала у себя в доме “приемно-передаточный шпионский центр”. Сообщает, что жена установила в доме при помощи своих сообщников “техническую аппаратуру”, замаскированную в радиорепродукторе, электросчетчике и в других местах. Жена, по его словам, была связана с “изменниками Родины”. А. убежден, что и здесь “за стенами, происходит что-то непонятное, подозрительное”, считает, что вокруг “совершается колдовство”, поэтому отказывается от лабораторных исследований и от лекарств. В отделении держится отчужденно, большую часть времени лежит в кровати. Иногда бывает растерян, суетлив, совершает ряд символических ритуальных действий: всегда перед тем, как лечь в постель, 2 раза стучит ногой по полу, объясняя, что борется с “нечистой силой”. Сообщает, что ему “в уши говорят по-разному”. По просьбе врача повторяет за “голосами” отрывочные бессмысленные фразы. Мышление непоследовательное, речь временами бессвязная, с элементами соскальзывания по созвучию. Критика к своему состоянию и правонарушению отсутствует.
Заключение: А. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении (параноидная форма), рекомендовано признать невменяемым. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа».
Гебефреническая шизофрения
Гебефреническая шизофрения начинается в подростковом или юношеском возрасте (Геба в древнегреческой мифологии — богиня юности). В США ее называют дезорганизованной шизофренией. Больные ведут себя как плохие актеры, играющие роль шалящего ребенка. Нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепый хохот делают поведение карикатурно детским. Веселье больных не заражает, а пугает и тяготит других («холодная эйфория»). Они говорят неестественным голосом — патетическим тоном или сюсюкают, при этом часто изощренно нецензурно бранятся, коверкают слова. В речи слышится примитивное рифмование. Временами вспыхивает двигательное возбуждение: бегают, кувыркаются, валяются по полу, немотивированно бьют других, часто жестоко, и тут же лезут целоваться. Больные склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, стремятся схватить окружающих за половые органы. Бывают нечистоплотны и неопрятны, могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи.
Бредовые высказывания обычно отрывочные, несистематизированные, а галлюцинации — эпизодические.
Заболевание отличается злокачественным течением. В течение 1—2 лет, а иногда и нескольких месяцев развивается шизофренический дефект с резко выраженными ядерными симптомами: апатией, абулией, распадом речи и мышления.
Кататоническая шизофрения
Кататоническая шизофрения (от древнегреч. kata — вдоль, tonos — напряжение) проявляется чередованием кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом).
Кататоническое возбуждение начинается с растерянно-патетического возбуждения, когда больные с пафосом высказывают отрывочные бредовые идеи и при этом обнаруживают неполную ориентацию в окружающем мире. Появляются «эхо-симптомы»: повторение чужих слов (эхола-лия), мимики окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их движений и действий (эхопраксия). Позже возбуждение становится импульсивным — больные могут броситься бежать, часто при этом срывая с себя одежду. Далее психомоторное возбуждение перерастает в хаотичное и сводится к стереотипно повторяющимся бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии — больные бьют и крушат все вокруг. Всему оказывают бессмысленное упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят (негативизм). Часто срывают с себя одежду. Могут наносить себе серьезные повреждения.
Кататонический ступор — обездвиженность с полным молчанием (мутизм) может сочетаться с повышенным пластическим тонусом — восковой гибкостью: руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую они приняли или им кто-нибудь придал, порой в самой неудобной и неестественной. Тонус может быть низким (вялый ступор), или больные, лежа в одной позе (часто в позе «эмбриона»), оказывают резкое сопротивление любым попыткам изменить позу (негативистический ступор). В состоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению, и питание осуществляется через зонд. Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохраняться, и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Проиллюстрировать вышесказанное может следующий клинический пример (из книги Т.А. Невзоровой «Лекции по психиатрии»):
«Больная В., 18 лет. Работает в почтовом отделении. В анамнезе имеется указание на психические “странности” у тетки по линии матери. Двоюродный брат отца в молодом возрасте неоднократно находился в психиатрической больнице. До 15 лет больная отличалась живым, любознательным характером, с большим вниманием относилась к родителям, особенно была привязана к младшей сестренке. Охотно общалась со сверстниками, оставаясь сдержанной и теплой со всеми. Со слов родителей, заболевание началось с того, что девочка стала вялой, утратила инициативу, интерес к занятиям и общению с подругами, охладела к их просьбам. Постепенно совсем отгородилась от родителей, стала с ними груба, порой отказывалась от еды. Через 3 месяца болезненное состояние прошло без всякого вмешательства со стороны врачей. Спустя 3 года неожиданно стала обездвижена, подолгу сидела в одной позе, иногда с пищей во рту застывала на несколько минут, на вопросы почти не отвечала или шептала что-то невнятное. Была помещена в психиатрическое отделение городской больницы, где состояние обездвиженности нарастало».
Далее приводится фрагмент описания осмотра В. врачом-психиатром. «С помощью двух санитаров больная входит в аудиторию. Как только персонал перестал оказывать ей помощь в передвижении, она остановилась как бы на полушаге с выдвинутой вперед правой ногой. Голова опущена, руки, согнутые в локтевом суставе, притянуты к груди. Кожа лица сальная, рот наполнен слюной, между плотно сжатыми губами просвечивают капли слюны. На просьбу врача подойти поближе к столу никак не реагировала. После того как медицинский персонал чуть-чуть подвинул больную вперед, она сделала два полных шага и вновь застыла. На вопросы независимо от их содержания не дает ответа, при этом не отмечается ни мимической, ни сосудисто-вегетативной реакции. Поднятые врачом рука, голова остаются в приданном положении.
— Валя, скажите мне о своем состоянии, я хочу Вам помочь, назначить лечение, чтобы Вы скорее поправились. (Больная продолжает неподвижно стоять, не выражая никаких эмоций, однако мышечное напряжение, негативизм, напряженность в лице усиливаются.) — Ну, если не хотите отвечать, можете идти в палату.
Больная еще доли секунды остается в той же позе, затем поворачивается и собирается выйти, но вновь застывает на полуобороте. Персонал выводит ее из комнаты без всякого сопротивления».
Онейроидная кататония: обездвиженность сочетается со сновидным помрачением сознания. На лице у человека, находящегося в онейрои-де, выражения страха и экстаза сменяют друг друга. Обращает на себя внимание расщепление между внешней неподвижностью и яркими и бурными событиями в сознании больного, о которых он рассказывает лишь впоследствии. При этом выясняется, что лишь отдельные реальные события доходили до сознания больного, а обстановка вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие больные принимались за инопланетян, сама больница — за какой-то лагерь и т. д.).
Длительность кататонического возбуждения — от нескольких минут до часов, если его не прерывают нейролептиками. Возбуждение часто предшествует ступору, который длится от нескольких часов до нескольких дней, реже дольше.
Простая форма шизофрении
Простая форма проявляется в основном постепенно нарастающими ядерными симптомами шизофрении, совокупность которых обозначают как апато-абулический синдром. Болезнь подкрадывается незаметно: родные долго не видят изменений, а когда замечают, то сравнивают, каким был больной год-два назад и каким стал теперь. Исчезает интерес ко всему, что раньше интересовало: к любимым развлечениям, хобби, компаниям друзей. В свободное время больные ничем не заняты: сидят дома, слоняются без дела, бесцельно где-то бродят. Еще продолжают ходить на учебу или на работу, но делают это как бы автоматически, продуктивность быстро падает, усвоить что-то новое оказываются неспособными. Становятся все более замкнутыми, молчаливыми. Волнующие события перестают вызывать эмоциональную реакцию. Их не трогают ни несчастья, ни радостные события. К родным относятся безразлично, порой враждебно, особенно к тем, кто о них больше всех заботится. Эмоциональное снижение заметно: лицо делается маловыразительным, мимика скудная. Голос становится монотонным («деревянный голос»).
Больные становятся вялыми, бездеятельными. Не следят за чистотой одежды, не моются, не хотят менять даже белье, спят не раздеваясь.
Нарушения мышления вначале характеризуются бедностью речи и внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы или «соскальзываниями» на неожиданную тему. Больные придумывают новые слова (неологизмы). В далеко зашедших случаях речь состоит из обрывков фраз. Изредка могут встречаться эпизодические бредовые высказывания или возникают галлюцинации (например, оклики по имени), о которых больной может не рассказывать, но видно, что иногда он к чему-то прислушивается. Стойкого бреда и галлюцинаций не возникает.
Клинический пример № 1 (цит. по Г.В. Морозову, 1988).
«Обследуемая Н., 19 лет, привлечена к ответственности за убийство отца. Мать обследуемой неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу с диагнозом “шизофрения”.
Н. в детстве развивалась правильно, в 8 лет поступила в школу. В 1-м и 2-м классах училась хорошо, по характеру была живой, подвижной, энергичной. В 4-м классе успеваемость значительно снизилась, заниматься не хотела, все стало неинтересным, противным. Начала драться со своими сверстниками, могла неожиданно схватить камень и бросить в ученицу, не обнаруживая затем сожаления.
За недисциплинированность была исключена из школы. Поступила в швейное ателье, где в течение нескольких месяцев была ученицей. Постоянно нарушала дисциплину, однажды бросила горячий утюг на пол — “хотела посмотреть, будет ли гореть пол”. Дразнила работниц ателье, не реагировала на их замечания. Окружающие считали ее “чудной” или “хулиганкой”.
Когда Н. было 15 лет, умерла ее мать. К смерти матери осталась равнодушной, во время похорон “внезапно рассмеялась”, хотя “не могла понять, что было смешного”. После смерти матери проживала с отцом. Ссорилась с ним, не следила за порядком в доме, отказывалась выполнять поручения. Ссоры с отцом быстро забывала, оставалась ко всему безучастной. Часто “бездумно валялась в постели, так как не было никаких желаний, никого не хотела видеть”.
В 17 лет вышла замуж за человека, с которым случайно познакомилась в парке. Через месяц оставила мужа, так как он требовал порядка в доме. В последнее время Н. не работала, редко выходила из дому, не следила за собой, по нескольку дней не умывалась.
В день правонарушения отец поздно возвратился домой и лег спать. У Н. внезапно появилось желание убить отца: она схватила топор и ударила отца по голове. “Жалости не было, как будто так и надо”. Начала перекладывать его руки, вытерла текущую по его лицу кровь. Внезапно показалось, что на лице отца появилась улыбка, подумала, что “голова что-то думает” и, может быть, смеется над ней. Схватила нож и отрезала голову, так как “хотела, чтобы голова ни о чем не думала”. Голову завернула в платок и начала ходить с ней по комнате, затем устала, села в кресло и уснула. Проснувшись утром, увидела у себя на коленях голову отца, подошла к постели, на которой вечером спал отец, “приложила голову к туловищу” и пошла в отделение милиции, где рассказала о случившемся.
При обследовании патологии внутренних органов не отмечено, отклонений в неврологическом состоянии не выявлено.
Во время экспертизы Н. не обнаруживала интереса к обследованию, при беседе с врачом оставалась безучастной. О совершенном убийстве рассказывала без всякого волнения и беспокойства. Как бы рассуждая вслух, говорила: “Не знаю, зачем его убила, он ведь отец”, тут же замечала, что думать об этом не хочет, так как “голова пустая и ни о чем не думает”. Считала себя здоровой, жалоб не высказывала, но иногда при настойчивых расспросах неохотно говорила, что слышит, “как в мозгах проскакивают какие-то слова, может быть, это какие-то духи”, говоря об этом, улыбалась.
В отделении большую часть времени была вяла. бездеятельна, отказывалась от участия в трудотерапии, не следила за своей внешностью, много времени проводила в постели. В ответ на замечания иногда становилась грубой, циничной, агрессивной. Раскаяния по поводу совершенного не обнаруживала, объяснения своему поступку дать не могла.
Заключение: Н. страдает шизофренией: рекомендовано признать невменяемой. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице специального типа».
Клинический пример № 2 (цит. по Т.А. Невзоровой, 1976):
«Больной В., 20 лет, происходит из семьи служащих. Двоюродная бабка по линии отца была странной, необщительной; близкие считали ее психически неполноценной.
Родился и развивался правильно. Рос единственным ребенком. Рано проявил незаурядные способности к музыке, рисованию, скульптуре. В возрасте 12 лет легко исполнял некоторые классические фортепианные произведения, занимался композицией, но вскоре музыку забросил, погрузился в чтение художественной литературы. Читал все без разбора. Среди товарищей слыл общительным, “заводилой”, добрым и эмоциональным. В детстве почти ничем не болел. С 8-го класса изменился по характеру. Стал молчаливым, вялым, по выражению матери, “словно чем-то озадаченным”. Из числа основных претендентов на золотую медаль выбыл: резко снизилась успеваемость. Родители молча наблюдали за переменой в сыне и склонны были связать ее с “первым чувством влюбленности”. Однако более тщательное наблюдение на протяжении полутора лет убедило их, что ни к кому никаких чувств он не питает, и тогда родители оценили эту перемену как “переходный возрастной сдвиг”. К окончанию 10-го класса несколько оживился, вновь усердно стал заниматься и получил аттестат зрелости лишь с одной неудовлетворительной оценкой. Высшее учебное заведение избрал по любимой специальности — архитектуре. Однако заниматься не смог, несмотря на жесточайший режим, который создали ему родители. “Положенные” часы подготовки к заданию сын был обязан просидеть над книгой. В ответ на вопрос, каковы его успехи, отвечал “отличные”. Каково же было удивление и отца, и матери, когда по окончании двух семестров сын был исключен из института за неуспеваемость. К волнениям и огорчениям близких отнесся безучастно, не пытаясь ни оправдаться, ни что-нибудь предпринять.
При выяснении обстоятельств, приведших к исключению, удалось выяснить, что после удовлетворительного окончания осенней сессии стал проявлять «пренебрежительное, безразличное отношение к занятиям, на которые или не являлся, или приходил к их концу. На семинарских занятиях сидел “отсутствующим”. Обращал на себя внимание неряшливый, запущенный его вид. В беседе с товарищами отвлекался на “непонятные абстракции, на мистически-религиозные темы”. Изучал Евангелие и Библию. Незадолго до поступления в психиатрическое отделение явился в русскую церковь к священнику и просил его обратить “из магометанской веры в православную”, так как он хочет стать служителем религиозного культа. Свое поведение объяснить родителям отказался, как не стал объяснять смысл и содержание своих многочисленных рисунков. На вопрос матери о причине его поведения, бездеятельности сообщил, что он думает, какой вид самоубийства ему избрать: повеситься или броситься под поезд метро или отравиться, так как он “совсем пуст и ко всему холоден”. Находясь в психиатрической клинике, все дни проводил в постели, ничем не занимался, ни с кем не общался, никаких желаний не выражал. Не тяготился пребыванием в отделении среди тяжелых психически больных.
На вопрос врача, что его волнует, отвечает монотонным голосом: “Ничего! Я стал совсем как манекен. Все, что меня раньше интересовало, теперь мне абсолютно безразлично. Не знаю, что такое природа, музыка, жизнь, родители. Ко всему исчезли чувства. Я буквально пуст. Еще год назад я заметил, что изменился к товарищам, ко всему, что любил. Уже тогда меня больше это удивляло, чем огорчало. Я решил стать священником, так как думаю, что мое сознательное опустошение может быть заменено проникновением в мир первобытного, первозданного человека”. Когда больного попросили уточнить, что означает “сознательное опустошение”, то в ответ услышали: “Это значит, что мое сознание, вернее, сознание своего “Я” как бы исчезло. Я не знаю, существовал ли я раньше? Может быть я всегда был только оболочкой? Я изменился не только духовно, но и физически. Подолгу всматриваясь в черты своего лица, я его не узнаю. Кожа лица, его выражение, вся фигура не мои. Угасло всякое половое чувство, я просто труп. Теперь я иногда думаю о способах насильственной смерти. И эта мысль мне безразлична”».
Шизофренический дефект (резидуальная шизофрения) бывает следствием неблагоприятного течения болезни или неэффективности лечения, когда этот дефект выражен достаточно ярко. В этих случаях постоянно на протяжении многих лет удерживаются признаки апато-абулического синдрома, на фоне которых в зависимости от предшествующих форм шизофрении могут сохраняться отрывки прежнего бреда или эпизодические галлюцинации (без нового бредового творчества), отдельные кататонические или гебефренические симптомы. При гебефрении ее проявления могут даже преобладать, удерживаясь годами и не уступая интенсивному лечению. При этом у подростков наблюдается также своеобразная остановка психического развития: оно как бы останавливается на том возрасте, когда началось заболевание. Если это, например, случилось в 14—15 лет, то 20—30-летний больной продолжает вести себя как подросток.