Синдром зависимости от алкоголя (F10)

Синдром зависимости от алкоголя — это вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним разнообразными последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести (Альтшулер В. Б., 2012).

Эпидемиология. В странах Европы и Америки насчитывается в среднем 10-12 млн больных алкоголизмом. Эти цифры значительно ниже в странах Азии и Африки. В нашей стране распространенность алкоголизмом составляет 1687,7 больных на 100 тыс. населения. На учете в наркологических диспансерах нашей страны находится около трех миллионов больных с алкогольной зависимостью.

Алкогольное опьянение

1.    Простое алкогольное опьянение подразделяется на три стадии (степени):

• легкая степень (0,5-1,5 %о) проявляется в основном психическими нарушениями и характеризуется повышенным настроением, многоречивостью, ускоренным темпом ассоциаций, ослаблением критики;
• средняя степень (1,5-2,5 %о) — мышление становится замедленным, непродуктивным, с персеверациями. Затруднены понимание и правильная оценка происходящего. На первый план выходят неврологические расстройства — атаксия, дискоординация движений, шаткость походки, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувствительности;
• тяжелая степень (2,5-4,9 %о) проявляется угнетением сознания от обнубиляции до комы, пассивным положением тела, иногда с бесцельными и хаотичными движениями. Отсутствует реакция на болевые раздражители. Зрачки сужены, реакции на свет нет. Может наступить остановка дыхания, смерть.

2.    Измененные формы простого алкогольного опьянения развиваются на измененной почве. Среди них различают:

• дисфорический вариант опьянения — вместо эйфории с самого начала появляется мрачное настроение с раздражительностью, злобностью. Развивается у лиц с органической неполноценностью головного мозга;
• параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, стремлением толковать слова окружающих как желание унизить, обмануть. Возможны переживания ревности. Развивается у психопатических личностей;
• гебефренический вариант проявляется дурашливостью, кривлянием, дебоширством, бессмысленным буйством. Такое состояние развивается у больных латентной шизофренией;
• истерический вариант возникает при наличии истерических черт личности. Проявляется демонстративностью, рыданиями, бравадой, рисовкой, излишней эмоциональностью и театральностью поведения.

3.    Патологическое опьянение — это транзиторный психоз по типу сумеречного помрачения сознания. Возникает внезапно и внезапно обрывается, сменяясь глубоким сном, который длится от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя тотальную или парциальную амнезию. Разделяется на две формы:

• эпилептоидная форма проявляется тотальной дезориентировкой, резким двигательным возбуждением с аффектом страха, злобы, с молчаливой и жестокой агрессией, которая имеет характер стереотипных и автоматизированных действий;
• параноидная форма проявляется поведенческими особенностями, обусловленными бредовыми переживаниями и галлюцинаторными обманами чувств устрашающего содержания. Двигательная активность носит относительно упорядоченный характер.

Клиническая динамика алкоголизма представлена специфической стадийностью развития заболевания.

• Первая стадия. Характеризуется наличием патологического влечения (мотивационного и обсессивного) к алкоголю, изменением характера опьянения с уменьшением эйфоризирующего действия алкоголя, повышением толерантности. Формируется симптом утраты количественного контроля. Длительность — от 2-3 до 15 лет.
• Вторая стадия. Проявляется наличием абстинентного синдрома, интенсивность которого снижается при приеме дозы алкоголя. При этом возникает вторичное (похмельное) патологическое влечение к алкоголю, которое формирует дальнейшее пьянство. Злоупотребление спиртным протекает в запойной, постоянной или перемежающейся формах. Патологическое влечение носит уже, как правило, компульсивный характер. Толерантность достигает своего максимума и удерживается на протяжении всей стадии. Признаки морально-этического снижения становятся более отчетливыми, появляясь не только в состоянии опьянения, но и вне интоксикации. В картине алкогольного опьянения наблюдаются мнестические расстройства в форме палимпсестов (фрагментарное запамятование событий алкогольного эксцесса, которые, однако, вспоминаются при следующем опьянении) и тотальной антероградной амнезии. На второй стадии алкоголизма развиваются алкогольные психозы. Длительность стадии 10-15 лет.
• Третья стадия. Характеризуется выраженными проявлениями алкогольной деградации личности и грубыми соматоневрологическими расстройствами. Больные находятся в состоянии постоянного опьянения. Снижается толерантность к алкоголю. Преобладает импульсивное влечение. Здесь алкоголь принимается уже не с целью эйфории, а для смягчения абстинентного синдрома. Абстинентный синдром протекает тяжело с грубыми психическими и соматическими расстройствами. Возможны летальные исходы.

Течение и прогноз. Динамика, эффективность лечения и длительность ремиссий клинически сформированной алкогольной зависимости определяются степенью выраженности патологического влечения к алкоголю, подавление которого является первоочередной задачей для пролонгации ремиссии. Удлинение терапевтических ремиссий после выписки зависит от тесного сотрудничества врача и больного и назначения своевременной (при обострении патологического влечения к алкоголю) кратковременной медикаментозной терапии.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз при синдроме зависимости от алкоголя не представляет значительных трудностей. При диагностике алкоголизма необходимо правильно определить стадию зависимости, опираясь на клиническую картину заболевания.

Лечение. Лечение алкогольного абстинентного синдрома проводится с использованием ГАМК-ергических препаратов (бензодиазепины, карбамазепин и др.), введением витаминов группы В (Вр В5, В12), а также назначением полиионных растворов для коррекции нарушений электролитного обмена. В дальнейшем проводится аверсивная (выработка отвращения к алкогольным напиткам) и антикрейвинговая (редукция влечения к употреблению) терапия.

Алкогольные психозы

Алкогольные психозы (АП) — неотъемлемая часть развернутых стадий алкоголизма, которые являются показателем тяжести алкогольной болезни. Острые алкогольные психозы относятся к неотложным состояниям в психиатрии и требуют оказания экстренной медицинской помощи. В психотическом состоянии больные способны к совершению неадекватных поступков с агрессивными и аутоагрессивными действиями. В ряде случаев они имеют летальный исход. Хронические психозы ведут к ранней инвалидизации и высокой смертности.

Эпидемиология. У лиц с хроническим алкоголизмом острые алкогольные психозы, по данным ВОЗ, возникают в 10 % случаев, из них 3/4 - алкогольный делирий, от 8,6 до 28,8 % случаев — алкогольные галлюцинозы и от 4,7 до 9,5 % случаев — бредовые психозы (Шумский Н. Г., 2012).

Этиология и патогенез. Причиной развития психозов являются нарушения обменных процессов и присоединение интеркуррентных заболеваний. Первостепенную роль играют нарушения катехоламиновой нейромедиации, в первую очередь гиперпродукция дофамина, уровень которого в крови определяет тяжесть абстинентного синдрома: во время психоза он намного выше, чем при абстинентном синдроме легкой и средней степени тяжести. Поражение печени, постоянно встречающееся при АП, приводит к нарушению ее антитоксической функции и последующему токсическому поражению центральной нервной системы, прежде всего диэнцефальных отделов, недоокисленными метаболитами белково-липидного обмена. Большое значение, особенно при алкогольных энцефалопатиях, имеет нарушение витаминного баланса, в частности гиповитаминоз витаминов группы В. Недостаточность тиамина приводит к резкому нарушению углеводного обмена, особенно в головном мозге, для которого углеводы служат важнейшим энергетическим ресурсом. При делириях и энцефалопатиях наблюдается также недостаточность витамина В6, следствием которой является нарушение функций ЦНС и желудочно-кишечного тракта. Дефицит витаминов С, Р и группы В приводит к увеличению проницаемости капилляров и способствует развитию гемодинамических нарушений в головном мозге.

Кроме дефицита витаминов, имеет значение недостаток электролитов, в первую очередь ионов калия и магния, и снижение содержания и активности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга. Избыточное содержание и активность глутамата вызывает возбуждение ЦНС и повреждение нейроци-тов.

Классификация алкогольных психозов основана на синдромологическом принципе. Разделяют:

1. алкогольный делирий;
2. алкогольный галлюциноз;
3. алкогольные бредовые психозы;
4. алкогольные энцефалопатии;
5. алкогольную депрессию;
6. алкогольную эпилепсию.

Традиционно выделяют острые и хронические алкогольные психозы. К острым относят различные варианты алкогольного делирия, острый алкогольный галлюциноз, острый алкогольный параноид. К хроническим относят хронический алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности, алкогольные энцефалопатии со стойкими интеллектуально-мнестическими нарушениями. Промежуточное положение занимают затяжные алкогольные психозы, длящиеся от 1 мес. до 1 года.

Кроме того, различают чистые психозы, представленные однородной симптоматикой, смешанные, когда симптоматика одной формы психоза сочетается с другой, атипичные психозы, в структуре которых наблюдаются расстройства, не свойственные алкогольным психозам, структурно сложные психозы, которые характеризуются последовательной сменой одного психоза другим.

По МКБ-10 алкогольные психозы разделяются на три группы:

1. абстинентное состояние с делирием включает различные варианты дели-риозного синдрома;
2. психотическое расстройство объединяет алкогольный параноид и алкогольный галлюциноз;
3. амнестический синдром представлен Корсаковским синдромом.