Психопатология детского возраста (возрастная психология) своими теоретическими подходами, применяемыми в практике, не может удовлетворить современного профессионала. Как правило, она использует одну-две теории, объясняющие детскую психопатологию. Эти точки зрения либо сводятся к преимущественному влиянию последствий органического поражения головного мозга, либо, игнорируя другие взгляды, стараются объяснить почти все нервно-психические расстройства стрессовыми воздействиями.
В отличие от этого психопатология развития представляет собой подход с позиций закономерностей развития, которая объединяет разные дисциплины и различные концепции.
Изменения, происходящие в процессе развития, определяются возрастом и представляют собой структурную и функциональную перестройку организма, связанную с количественными и качественными скачками, причем последние являются результатом формирования новых структур и функций (Ремшмидт Х., 2000).
Нормальное развитие оценивают по этапам в соответствии с возрастными периодами. Известно несколько моделей развития: З. Фрейда, Е. Эриксона, Ж. Пиаже, А. Джерсилда.
Модель З. Фрейда является, по существу, анализом психосексуального развития, которое состоит из следующих стадий: оральной, анальной, генитальной, латентной и подростковой (повторное переживание ранних конфликтов).
Е. Эриксон полагает, что в течение жизни индивид проходит ряд стадий психосоциального развития: доверия — недоверия; автономии — сомнения; инициативы — чувства вины; прилежания — чувства собственного достоинства; идентичности — ролевой диффузии.
Ж. Пиаже основным считает когнитивное развитие. Он выделяет стадии: сенсомоторную, символическую, интуиции, представлений, конкретных операций и формальных операций.
Теории развития описывают особенности изменений поведения индивидов на определенных этапах жизни, пытаясь их объяснить и сделать прогноз. В определенных возрастных стадиях при их нарушении им будут соответствовать более или менее свойственные расстройства. Например, младшему дошкольному возрасту присущи детский аутизм, анаклитическая депрессия, нарушения питания и сна. Среднему дошкольному — симбиотическое поведение, негативизм, робость, ночные страхи. Старший дошкольный возраст будет отличаться фобиями, кошмарными сновидениями, трудностями освоения речи, энурезом, энкопрезом. Для школьников характерны трудности в успеваемости, страхи школы, навязчивости, конверсионные симптомы, тики. У подростков, скорее всего, будут встречаться диффузия идентичности, нервная анорексия, делинквентность, шизофрения. Однако предложенный этими теориями подход к анализу развития нельзя считать вполне удовлетворительным. Не все классификации удается подтвердить эмпирически. Сложность, в частности, состоит в том, что возрастные границы вариабильны. При этом крайне трудно соотнести одну модель развития с другой. Кроме того, каждая модель оценки развития является односторонней, построенной на отдельных критериях формирования психики.
Современные теории развития основаны на формировании функций (рост тела, когнитивное развитие, моральное развитие, развитие идентичности и самоконцепции) в связи с задачами развития. Задача развития — стимул, который имеет индивид в определенный момент своей жизни и успешное достижение которого делает его счастливым и ведет к успешному решению последующих задач. И напротив, неудача делает индивида несчастным и приводит к неодобрению общества и трудностям в решении возрастных задач (Havighurst R., 1972).
В настоящее время общепринято считать, что развитие зависит от взаимодействия множества факторов.
Таким образом, «психопатология развития — это не какая-то отдельная теория, а скорее подход к пониманию психопатологических проявлений в течение жизни» (Венар Ч., Кериг П., 2004). Психопатология развития — это интегративный подход, который собирает различные теоретические взгляды под одним «зонтиком», чтобы обеспечить понимание развития целостного человека (Achen-bach T. M., 1990).
По существу, формулируется парадигма психопатологии развития, состоящая из целого ряда микропарадигм: биомедицинской, поведенческой, психодинамической, социологической, семейных систем, когнитивной. Эти микропарадигмы представлены соответствующими теориями. Например, поведенческая парадигма может складываться из теорий подкрепления, моделирования, оперантного научения, респондентного научения и др.
Ниже представлены факторы, которые получают объяснение в рамках микропарадигм и составляющих их теорий.
Генетические факторы
Наследственная информация передается через клеточные ядра генома, т. е. гены, которые находятся в хромосомах. Гены с принципиально одинаковой функцией называются аллелями. Разные аллели одного гена возникают вследствие мутаций. Фенотип — вариабельность признаков и состояний, зависящих от вариантов одного гена. Вариацией генотипа объясняется также разнообразие личностных факторов или когнитивных способностей, а также психических расстройств.
О существовании наследственной отягощенности исследуемых детей или подростков узнают, исследуя генеалогию семьи (болезни близких и дальних родственников), изучая близнецов, а также приемных детей.
Негенетические факторы
Вредности окружающей среды являются негенетическими факторами. Эти факторы могут быть семейного происхождения или индивидуально-специфического. Аллель повышает риск предрасположения к какой-либо болезни. Однако неблагоприятная генетическая информация реализуется при определенных обстоятельствах, для ее проявления необходимы специфические условия среды. Примером может быть отвержение родителями своих детей.
Отношение фенотип — генотип
Фенотип — интериндивидуальная изменчивость признаков и состояний (личностные признаки, наступающие время от времени болезненные состояния). Неслучайное проявление одного признака или признаков (фенотипов) может быть обусловлено генетическими причинами, семейной ситуацией, суммарными взаимодействиями между семейными причинными компонентами, взаимодействиями между семейными и индивидуально-специфическими факторами.
На проявленное поведение ребенка могут влиять 3 типа взаимодействий:
- Пассивное взаимодействие. Генетические факторы и факторы окружающей среды у живущих вместе людей ассоциированы друг с другом, и эта ассоциация передается в семье.
- Реактивное взаимодействие. Генетически обусловленное поведение одного из членов семьи индуцирует реакции у связанных с ним лиц, что, в свою очередь, воздействует на идентифицированный случай.
- Активное взаимодействие. Некоторые генетические диспозиции могут мотивировать носителя гена к созданию определенных окружающих условий.
В основе определенного фенотипа могут лежать разные генетические механизмы. Так, клинические проявления, связываемые с трисомией по 21-й хромосоме (синдрома Дауна), могут обнаруживаться и при выраженной эмбриопатии.
Модели передачи генетически сложных расстройств и признаков
При моногенных заболеваниях один ген является причиной возникновения заболевания. Этот ген передается по правилам Менделя (доминантно или рецессивно). Психические расстройства даже при семейном накоплении не наследуются по закону Менделя. Образец нерегулярного накопления наследственной отя-гощенности в семье может быть обусловлен взаимодействием нескольких генов (полигенная передача).
При полигенной передаче на выраженность фенотипа могут влиять генетические варианты в различных локусах; эти модулирующие риск гены воздействуют кумулятивно (усиливая влияние друг друга). При этой модели один ген не является для признака ни достаточным, ни необходимым, не является он и причинным, скорее он влияет на вероятность проявления признака. При участии факторов среды говорят о мультифакториальной передаче. Важно учитывать, какая составляющая часть вариантности обусловлена генетически, а какая — семьей и окружением; какие специфические гены и какие специфические факторы семейного окружения участвуют и как они взаимодействуют.
Половые и индивидуальные различия
Половые различия проявляются у лиц мужского и женского пола в разном физическом развитии, росте, созревании, развитии способностей (речь, язык, восприятие пространства). Кроме того, половые особенности сказываются и на большинстве болезненных расстройств у детей: гиперкинетическом синдроме, аутизме, агрессивном и асоциальном поведении и т. д.
До периода полового созревания большинство психических отклонений встречается у мальчиков. Гиперкинетический синдром у мальчиков встречается в 9 раз чаще, чем у девочек. Аутизм у мальчиков отмечается примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. Обсессивный синдром, так же как и синдром Жиля де ля Туретта, наблюдается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
Для объяснения этих различий привлекается несколько известных фактов: различия в созревании полушарий мозга у мальчиков и девочек; разница в социализации мальчиков и девочек; временные различия общего процесса созревания между мальчиками и девочками.
Психологические факторы: влияние социализации
Социальные влияния учитываются как возможные элементы нарушения процесса развития; под этим подразумевается, что источниками изменений являются влияния, оказываемые другими лицами или учреждениями (детсадом, школой, интернатом) и представляющие собой частное множество внешних влияний, в число которых входят также материальные факторы влияния (стесненные жилищные условия). Социальные факторы действуют наряду с другими. При пограничной патологии социальные факторы могут играть главную роль. Нарушение развития может привести к уязвимости ребенка или подростка, что в совокупности с факторами перегрузки может вызвать нервно-психическое расстройство. Возможен также и такой ход развития, при котором расстройства прогрессируют постепенно.
Социальные влияния как элементы нервно-психического расстройства обусловлены ходом и задачами развития. Социальные условия возникновения расстройств, психоаналитический подход и теории привязанности рассматривают в перспективе развития индивида. Начало психических расстройств связано, как правило, с трудностями адаптации: может возникнуть необходимость в новой адаптации или наступить дезадаптация. При недостаточных внутренних и внешних ресурсах для психологической защиты (совладания) неполное совладание может привести к возникновению длительных расстройств. Развитие понимается как процесс, продолжающийся всю жизнь, как последовательность более или менее неотложных задач реадаптации или задач развития, требующих больших или меньших усилий. Задачи развития — это требования, с которыми организм или личность индивида должны справиться на каком-то определенном отрезке жизни. Они могут быть обусловлены биологически, социально, культурно или же связаны с потребностями самого индивида.
Биологически обусловленные задачи развития понимаются как возникающие в ходе развития состояния неравновесия, которые требуют какого-то нового структурирования и вызваны биологическим созреванием — например, в пубертатном возрасте.
Социальные или культурные задачи развития — это требования, которые в определенный период жизни выдвигаются ребенку при воспитании чистоплотности, или требования, связанные с поступлением в школу.
Задачи развития личности представляют собой те цели, которые сам человек ставит перед собой в определенный отрезок жизни.
Критические жизненные события, изменяя жизнь человека, требуют продолжительной новой социальной адаптации, благодаря чему задействуются значительные психические ресурсы индивида. Задачи развития и критические жизненные события могут быть нормативными и ненормативными. Критерий разграничения — возможность или невозможность какого-либо социального и/или биологического возрастного нормирования соответствующих задач. Невыполнение нормативных задач развития вызывает социальный протест. Так, например, чрезмерные требования к ребенку приводят к характерологическим реакциям. Многие, в том числе и культурно обусловленные, задачи воспринимаются человеком и как личностные задачи, но их невыполнение вызывает снижение самооценки.
Другие психосоциальные факторы риска (например, неудовлетворительные учебные успехи) могут приводить к длительному психическому неравновесию и подверженности психическим нарушениям. При недостаточной психологической защите (совладании) можно ожидать непосредственного ущерба для развития ребенка или повышения его уязвимости. В сочетании с новыми требованиями этот фактор сразу или значительно позже может привести к расстройствам психики.
Большую часть своей жизни дети проводят в семье, а она в свою очередь, будучи малой группой, тоже подвержена процессу изменений, который можно описать как последовательность задач семейного развития. Таким образом, нервнопсихическое здоровье зависит от удачного выполнения задач семейного развития, которое, как правило, происходит скачками.
Формирование психики ребенка понимается как смена более простых структур организации более сложными. Эта сложность структур проявляется в действующих правилах поведения, которые определяют совместную жизнь маленького коллектива. Поводом для нового приспособления правил к новым отношениям являются стойкие изменения, которые можно предвидеть, потому что они связаны с организацией жизни в семье. Рождение первенца, поступление ребенка в школу, вступление в пубертатный возраст ребенка, отделение сына или дочери от родителей — вот часть достойных внимания событий, требующих частичной реорганизации семейных отношений. От преодоления переходных периодов зависит дальнейшее процветание семьи. Немецкий психиатр Шнивинд (1995) полагает, что наиболее важная задача индивидуального развития — автономность, а главная задача семейного развития — единение. Одно должно дополнять другое. Неадекватное решение индивидуальных и/или семейных задач развития может привести к конфликтам (например, развод), которые закладывают основу для психических расстройств.
Последствия непреодоленных инстинктов (психоаналитическая модель)
Для объяснения возникновения неврозов используется психоаналитическая структурная модель психики («Эго», «Я» и «Сверх-Я»). Эго является источником психической энергии (либидо и агрессия). Отсутствие борьбы (в 6-месячном возрасте) между «Я» и «Эго», т. е. баланс между ними, приводит к переживанию удовольствия, являющемуся реальностью. «Я» — источник защитных механизмов. Сформировавшееся «Сверх-Я» (в 5 лет) содержит моральные нормы и наказывает чувством вины за чрезмерные проявления «Эго».
В соответствии с разными стадиями развития может возникнуть разная психопатология — фиксации, регрессии, асинхронии, ретардации, преждевременного развития.
Нарушенное эмоциональное развитие, предпочтительно связанное с будущими психическими расстройствами
Некоторые гипотезы объясняют возникновение пограничных расстройств эмоциональными трудностями в раннем развитии «Я» (до 3 лет) и симбиотическими расстройствами (нарушением тесной связи между ребенком и матерью).
Так, например, причину неврозов находят в неразрешенном эдиповом конфликте (между ребенком и родителем того же пола). Таким образом, неврозы понимаются как типичная психологическая защита (регрессия или фиксация) в определенной психосексуальной фазе развития.
Детское «Я» является процессом структурирования из инстинктов, образов «Я», образов объектов и внешнего мира. Развитие «Я» — это нарастание способности к дифференцированию и интеграции. Первая фаза процесса развития «Я» — симбиоз (когда Я и объект едины), при этом константность объекта еще не сформирована. Процесс организации нацелен на высвобождение из симбиоза и индивидуацию; он протекает во взаимодействии с матерью. Все, что предлагается и упускается в этом взаимодействии, последовательно отражается в мышлении. Развитие этой репрезентации (представления в мышлении) определяет идентичность «Я», которая более отчетливо проявляется на третьем году жизни. Улыбка, страх перед чужими и семантическая коммуникация — показатели уровней психической организации (Spitz R., 1965).
При психических расстройствах в процессе высвобождения и индивидуации не достигается константности объектов, следовательно, надо полагать, что корни расстройства в самой ранней фазе развития.
Факторы формирования привязанности
Привязанность младенца к матери — это центральный конструкт, который представляет собой поведенческую систему с собственной внутренней организацией и функцией (Bowlby J., 1969; Spitz R., 1965). Грудные дети ведут себя так, чтобы обеспечить близость матери (плач, улыбка ребенка стимулируют мать и ее заботу). Поведение привязанности отмечается до конца третьего года жизни. Например, протест на отсутствие матери продолжается до тех пор, пока не сформируется перманентность объекта, которая позволяет внутренне представить себе отсутствующий объект привязанности. Главный протективный фактор в отношении страхов — формирующееся ожидание того, что в опасных ситуациях объект привязанности будет всегда рядом. Приобретя этот фундамент безопасности, ребенок осмеливается в присутствии матери исследовать окружающий мир. Наиболее важная фаза формирования привязанности — период от 6 мес. до пятого года жизни. Важная задача развития ребенка в этом возрасте — формирование привязанности и первое исследование окружающего мира. Постепенно поведение привязанности из управляемого инстинктивно становится все больше когнитивной моделью поведения. Отчетливо ослабляется это поведение с началом подросткового возраста. Типы привязанности предложены M. Ainsworth [et al.] (1978).
Гипотезы о факторах, тормозящих привязанность и приводящих к депривации. Депривация — отсутствие тепла, близости и непрерывных отношений с матерью (или другим лицом), т. е. нарушение гомеостаза. Реакции на расставание — протестное поведение, реакция горя. Активация и затем дезактивация, т. е. страх и депрессия. При отказе родителей в постоянном общении у детей в целях самозащиты развивается «минимизирующее поведение» — чувство гнева и страха, которые они открыто не проявляют. Занижение жизнеобеспечения ребенка и пренебрежение могут привести к задержке физического, эмоционального, социального и когнитивного развития, а также к нарушению поведения (Wolfe V., 1987).
Последствия качественно нарушенной интеракции (взаимодействия младенца с матерью) переживают дети, от которых родители отказались или обращаются амбивалентно (перемежая заботу с пренебрежением), а также дети, за здоровье которых родители, пребывая в тревоге, все время боятся. Сексуальное, физическое и психическое насилие над ребенком или жестокое обращение становится особенно грубой формой нарушенной интеракции. Последствия могут быть в форме задержки развития, нарушений поведения и эмоциональных реакций, депрессии, соматических расстройств, расстройств социального и сексуального поведения. Поведение ребенка становится неуверенно-избегающим, развивается неуверенная привязанность.
Последствия переживаний разлуки (прерывистости интеракции). Временные более или менее короткие, а также длительные расставания (развод, усыновление) приводят к затормаживанию формирования поведения привязанности, трудностям в учебе, нарушению поведения, страху пред школой, эмоциональным реакциям.
Расстройства как последствия истории научения: теоретические модели научения. Возникновению расстройств способствуют три типа трудностей в научении:
- дезадаптивное поведение как следствие процессов обусловливания (раннее, не соответствующее возрасту начало обучения);
- следствие максимального нарушения процессов обусловливания (нарушение ориентировки, большая сила раздражения);
- когнитивные факторы (трудная учебная программа), влияющие на формирование расстройств.
Фактор нарушенного развития
Данный фактор может привести к развитию других нарушений. Появлению нарушенного поведения и негативных переживаний не всегда, но часто предшествует нарушение развития в фазах, требующих особенных затрат на адаптацию. В зависимости от взаимодействия нескольких групп факторов нарушение развития может быть причиной развития персистирующих (упорно продолжающихся) расстройств. Различия в уязвимости — как врожденные, так и приобретенные в ходе научения (приобретения навыков) — делают разных людей в разной степени подверженными и восприимчивыми к патогенным влияниям. К этим различиям прибавляются еще и половые различия, влияющие на уязвимость и развитие отдельных расстройств. Другая патогенная группа факторов — это стрессовые негативные жизненные события и хронические негативные социальные влияния, которые воздействуют на развитие во всех вариациях — иногда в соответствии с культурными традициями, иногда выходя за рамки нормы.
Для развития расстройств и смягчения их выраженности имеют значение не только патогенные факторы — внутренние и внешние. При прогнозировании психических расстройств следует учитывать и протективные (защитные) факторы. Существуют внутренние и внешние по отношению к индивиду источники. Индивидуальные защитные признаки совладания со стрессом, интернальный локус контроля, всевозможные профессиональные и социальные способности и особенности социальной поддержки — все это, будучи протективными факторами, способно смягчить патогенные влияния. К таким протективным факторам относятся стабильные взаимоотношения в детстве и в зрелом возрасте, позитивное подкрепление адекватного поведения совладания или социальные модели, позволяющие отвечать на требования жизни адекватно реальности. Существенным протектив-ным фактором являются позитивные отношения с первично референтными (родителями, воспитателями) лицами. Сложное взаимодействие патогенных и про-тективных внутренних и внешних условий — вот от чего зависит главным образом относительная успешность адаптации в процессе развития, который продолжается всю жизнь как последовательность более или менее неотложных задач реадаптации или задач развития, требующих больших или меньших усилий. Некоторые модели — взаимодействие стрессоров и ресурсов. Жизнестойкость способна уменьшить воздействие патогенных условий. Знания о факторах риска ребенка, обусловленных социализацией (например, неправильным воспитанием), помогут выявить протективные условия и создать лучшие модели взаимодействия между ними и условиями риска.
Таким образом, учитывая сказанное, для диагностики нормального и отклоняющегося развития необходимо использовать классификационную схему, состоящую из нескольких осей. Она строится на основе изучения органических вредностей, психодинамических механизмов и всего того, что отражает взаимодействие между ними. При этом степень их участия может привести к различным результатам у разных индивидов. Латентные вредности могут проявиться на более поздних этапах развития, и только тогда могут вмешаться в действие других факторов.
Подводя итог, можно выделить наиболее важные этиологические факторы:
1. Различия в степени трудности темперамента (Chess S., Thomas A.), которые связываются со следующими параметрами темперамента:
- позитивным аффектом и доступностью;
- пугливостью или заторможенностью;
- негативным аффектом или раздражительностью.
2. Три основных подхода к патологическому поведению, основанных на принципах научения, опирающихся на анализ поведения, принципы классического обусловливания (способности усвоения желательного поведения), а также теорию социального научения (приобретения навыков общения) и социального познания (например, сознание собственного «Я»). Последние теории придают большое значение когнитивным процессам, сопутствующим проявленному поведению или предваряющим его. Социальное познание — представление детей о себе, окружающем социальном мире и своих отношениях с этим миром.
3. Эмоциональная привязанность между матерью и ребенком (Spitz R., Bowlby D.). Эмоциональная реактивность и регуляция являются важнейшими аспектами раннего и последующего развития, влияя на качество социальных интеракций детей и их отношения с социальной средой на протяжении всей жизни. Привязанность — процесс установления и поддержки эмоциональных связей с родителями или другими эмоционально значимыми лицами. Развивается внутренняя модель отношений — образ того, что ребенок ожидает от окружающих и как он к ним относится. Эволюционные подходы к патологическому поведению ребенка акцентируют внимание на развивающихся отношениях младенец — родитель, которые помогают младенцу управлять поведением и эмоциями, особенно в случае опасности или стресса.
4. Влияния со стороны семьи и социального окружения. Понимание социального и средового контекста зависит от учета проксимальных (близких) и дистантных (далеких) событий, а также событий, непосредственно влияющих на ребенка в конкретной ситуации и в конкретное время (экологическая модель У. Бронфен-бреннера, 1977). В центре внимания должны быть взаимоотношения детей со средой, в семье и среди сверстников, а не отдельный ребенок. Важны типы привязанностей и их связь с патологическими исходами (например, предательство родителя в связи с уходом его из дома). Ребенок и среда взаимозависимы. Разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например дом или школа, соответственно приводят к различным реакциям у ребенка. Этот подход рассматривает и ребенка, и среду как активных агентов адаптивного и неадаптивного поведения. Например, гиперактивный ребенок вызовет негативное к себе отношение воспитателей из-за своего непослушания, а вследствие этого различные наказания.
5. Смерть одного из родителей или развод приведет к непосредственным негативным переживаниям ребенка, а в дальнейшем его поведение или психическое развитие может оказаться искаженным (М. Rutter).
6. Органические факторы. У ребенка функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, и в этом проявляется его пластичность. Изменения эти происходят по мере того, как различные функции приспосабливаются к требованиям среды. Генетическое наследие влияет на поведение, эмоции и мышление, но чтобы это влияние проявилось, необходимы соответствующие внешние условия. Чтобы понять сущность нейробиологических влияний на патологическое поведение детей, необходимы знания о структурах мозга, об эндокринной системе и нейротрансмиттерах, которые выполняют свои функции в соответствии с четкой системой.
7. Важны также фактор пола — уязвимость, фенотипическое разнообразие, запаздывание развития у мальчиков (Hutt С.) и наследственные факторы — различное реагирование на стрессоры, различия в адаптации, оформлении жизненного опыта, восприятии среды, реакции других лиц на ребенка (Cantwell D. & Tarjan G.).
Основной принцип психопатологии развития гласит, что для адекватного понимания неадаптивного поведения необходимо рассматривать его по отношению к тому, что является нормой для ребенка соответствующего периода развития.
С точки зрения психопатологии развития предполагается изменение и реорганизация фундаментальных аспектов биологических и поведенческих систем. При этом в центре внимания находятся психологические процессы, объясняющие взаимное влияние этих систем.
С точки зрения организации развития адаптационные паттерны, присущие раннему возрасту, к которым относятся младенческий контакт глаз и произносимые ребенком звуки речи, со временем развиваются и трансформируются в высокоорганизованные функции, такие как владение речью и языком в целом. Развитие представляет собой активный динамический процесс, предполагающий постоянные изменения и трансформации. По мере того как биологически заложенные в ребенке способности все более полно проявляются на каждой новой стадии развития, они вступают во взаимодействие с факторами окружающей среды, тем самым направляя снова и снова процесс развития в иное русло.
Сенситивные периоды в процессе развития — это временные интервалы, на протяжении которых роль влияний внешней среды на развитие ребенка — как позитивных, так и негативных — существенно возрастает. В частности, младенцы крайне сенситивны (восприимчивы) к проявлениям эмоций со стороны близких и к физическому контакту с ними, что способствует развитию прочной привязанности к этим людям.
8. Множественная обусловленность патологического развития. Множество причин: характер, способности, домашняя и школьная среда, а также их постоянное взаимодействие могут привести к тем или иным нервно-психическим расстройствам.
Как уже было сказано Х. Ремшмидтом, психопатология развития — интегративная дисциплина. При этом индивида он рассматривает как активного участника собственного развития. Все факторы взаимодействуют в патогенезе заболеваний. Поэтому адекватным реальности является лишь динамический подход. Согласно ему эти факторы влияют на многочисленные динамические процессы и на меняющегося индивида, находящегося в социуме. При этом происходит активное взаимодействие с повреждающими факторами в соответствии с имеющимися особенностями ребенка. Включаются процессы собственной динамики и саморегуляции, являющиеся конституциональными компонентами развития и вносящими свой существенный вклад в проявление и нарастание психических расстройств. Последние — возникают в активном выборе воздействий, в характере взаимоотношений с другими людьми и в сфере поведения больного. Психические расстройства постоянно проявляются в особенностях развития личности, когда ее собственные мотивации приводят к самореализации индивида. При этом ни генетические факторы, ни условия среды не являются ведущими, происходит «перекрывание» этих влияний благодаря свободному решению личности.