Кома. Патогенез и классификация

Кома возникает вследствие разнообразных внешних воздействий, заболеваний нервной системы и внутренних органов, нарушений состава внутренней среды. Для невролога исключительно важно определить генез комы. Различают церебральные и внецеребральные комы (встречаются в 30 и 70 % случаев соответственно). Церебральная кома вызвана прямым непосредственным повреждением мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования, эпилептический статус). Внецеребральная кома развивается в результате вторичного диффузного поражения мозговых структур (воздействие метаболических, гипоксических, токсических, температурных, нутритивных факторов).

Классификации степеней комы, принятые в отечественной неврологии, во многом сходны.
Согласно динамическому подходу (разработан Н. К. Боголеповым) степени комы представляют собой стадии, сменяющие друг друга при углублении состояния. В основе стадийности лежит поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается «высвобождением» функций нижележащих структур.

Выделяют четыре степени комы.
Кома I степени (легкая): стойкое нарушение корковых функций. Уровень поражения – корково-подкорковый. Сохраняются функции лимбической системы, организующей сложные двигательные акты. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, автоматизированные жестикуляции, гиперкинезы, судорожные припадки. Возможно развитие мышечной гипертонии или, наоборот, гипотонии. Глубокие рефлексы могут как повышаться, так и снижаться. Поверхностные рефлексы (брюшные и подошвенные) угнетены. Характерно наличие стопных разгибательных патологических рефлексов и защитных рефлексов. Встречается вторичный стволовой синдром ирритативного характера (расходящийся страбизм, маятникообразные движения глазных яблок).

Кома II степени (выраженная): стойкое нарушение корковых функций, утрата функций узлов основания, растормаживание стволовых и спинномозговых центров. Уровень поражения – промежуточный мозг, средний мозг. Характеризуется повреждением ядер глазодвигательных нервов, заднего продольного пучка, надъядерных и пирамидных путей. Резко отклоняются от нормы вегетативные функции (гипертермия, нарушения дыхания). Характерно отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности корнеальных рефлексов. Угнетаются глубокие рефлексы, сохраняются патологические экстензорные стопные знаки.

Кома III степени (глубокая): стойкое нарушение функций коры, узлов основания мозга, ствола мозга. Уровень поражения – ножки мозга и мост. Характерны узкие зрачки с отсутствием реакции на свет, выпадение корнеальных рефлексов. Поражается система лицевого нерва (в частности, возникает гипотония круговых мышц глаз). Диффузно снижаются мышечный тонус в конечностях и глубокие рефлексы. Слабо выражены пирамидные и защитные рефлексы. Наблюдаются периодическое дыхание, падение артериального давления, грубые вегетативные нарушения.

Кома IV степени (запредельная, или терминальная): отсутствие признаков жизнедеятельности всех отделов нервной системы, включая спинной мозг. Отмечаются прекращение спонтанного дыхания, прогрессирующее падение артериального давления; двусторонний мидриаз, мышечная атония, арефлексия, отсутствие патологических и защитных рефлексов. Органы и системы функционируют благодаря искусственному дыханию и кровообращению. Данную степень комы можно выделить только в случае искусственной вентиляции легких.

Сходная классификация степеней коматозного состояния предложена Г. А. Акимовым (1978).
Кома I степени (декортикация, или подкорковая кома) заключается в нарушении корковых функций и растормаживании подкорковых ганглиев. Для нее характерны утрата сознания, отсутствие произвольных движений, сохранность автоматизированных движений и эмоциональных реакций на болевые и другие раздражители, сохранность функций ствола мозга.

Кома II степени (выраженная, переднестволовая, или «гиперэргическая») характерна нарушением функций коры и подкорковых узлов, которое проявляется глубокой утратой сознания, атонией мышц, отсутствием мимических движений. Сложные автоматизированные движения также отсутствуют. На болевые раздражения мимической и эмоциональной реакции нет. Функции ствола мозга не нарушены.

Кома III степени (глубокая, заднестволовая, или «вялая») имеет в своей основе нарушение функций коры, подкорковых узлов и функций ствола мозга. Для нее типичны: глубокая утрата сознания, атония мышц, пассивная поза. Зрачки широкие, не реагируют на свет, нередко наблюдается неправильное положение глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Глоточный и кашлевый рефлексы утрачены. Дыхание периодическое. Спинномозговые рефлексы сохранены.

Кома IV степени (терминальная, запредельная, или «вегетативная») выражается в утрате всех функций центральной нервной системы, включая спинномозговые. Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Жизнь поддерживается искусственной вентиляцией легких.

Классификация нарушений сознания , разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, основана на балльной оценке 14 наиболее информативных неврологических признаков (открывание глаз, выполнение инструкций, наличие или отсутствие двустороннего мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания, корнеальных рефлексов, реакции зрачков на свет, кашлевого рефлекса, симптома Мажанди, спонтанных движений, движений на боль, способности отвечать на вопросы, ориентированности). В рамках этой классификации выделяют семь градаций состояния сознания:
1. Ясное сознание.
2. Оглушение умеренное.
3. Оглушение глубокое.
4. Сопор.
5. Кома умеренная.
6. Кома глубокая.
7. Кома запредельная.

Источник: 
Одинак M.М., Нервные болезни
Темы: